未足月胎膜早破的母嬰不良妊娠結局狀況及影響因素分析

王妍，宋怡，王靜，王立媛,郝素芳

(1.本溪市中心醫院產科，遼寧 本溪 117000； 2.石家莊市婦幼保健院生殖醫學科，石家莊 050000)

未足月胎膜早破(preterm prelabor rupture of membranes，PPROM)是產科常見疾病，發病原因較復雜，多認為與感染、宮腔壓力異常、機械性刺激等因素有關，各因素共同作用導致PPROM發生[1]。PPROM發生后，封閉羊膜囊產生缺口，導致羊水流出，繼而使子宮壁對胎兒的緩沖能力降低，引發臍帶受壓，造成胎兒宮內缺氧甚至窒息、死亡，威脅母嬰安全[2]。因此，臨床需重視PPROM的早期預防和臨床管理。抑制宮縮、促進胎兒肺部成熟等是PPROM治療的主要原則和手段，可有效延長孕周，促進胎兒各器官發育，改善新生兒結局[3]。明確PPROM母嬰不良妊娠結局發生狀況及相關影響因素，對臨床針對性干預計劃的擬定與具體實施具有重要指導意義。王永芹等[4]研究指出，胎位異常、生殖道感染等可能是導致PPROM產婦不良新生兒結局的相關因素。但該研究僅針對PPROM產婦新生兒結局進行研究，高危因素與PPROM產婦不良妊娠結局的相關性尚未明確，且更多的影響因素尚待進一步探索。本研究旨分析PPROM的母嬰不良妊娠結局狀況及影響因素，以期為PPROM患者母嬰不良妊娠結局早期風險評估與干預提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年5月至2020年4月本溪市中心醫院產科收治的261例PPROM患者的臨床資料，年齡22～35歲，平均(28.5±2.3)歲；入院時體重53～72 kg，平均(62.42±3.77) kg；入院時孕周34～36周，平均(35.41±0.21)周；產次1～4次，平均(2.3±1.1)次。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[5]中胎膜早破的診斷標準；②孕周<37周；③陰道內有羊水流出(pH測試提示流出液呈堿性，且顯微鏡下見流出液內存在羊齒狀結晶)；④病例資料、實驗室檢查資料完整。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器疾病者；②產前檢查提示胎兒染色體病變風險高；③凝血功能障礙者；④合并感染性疾病者；⑤人工授精妊娠者。

1.3方法

1.3.1母嬰不良妊娠結局 記錄所有PPROM患者分娩結局，早產(于妊娠28～37周分娩)、新生兒窒息(Apgar評分[6]<7分)、新生兒肺炎(X線檢查見雙肺紋理增粗或存在片狀陰影，或雙肺可見斑片狀高密度陰影)、新生兒感染[血常規檢查提示白細胞計數>25×109/L或白細胞計數<0.5×109/L；中性粒細胞>(0.1～0.7)×109/L]、產后出血(陰道分娩后24 h出血量≥500 mL，剖宮產后24 h出血量≥1 000 mL)、產褥感染(伴持續發熱、腹部壓痛等表現，宮腔分泌物經病原體檢查檢出淋球菌或厭氧菌)、新生兒呼吸窘迫綜合征(新生兒出生6～12 h內出現呼吸困難癥狀，部分可遲至出生后24～48 h，且癥狀逐漸加重，伴呻吟；經X線檢查可見兩側肺野透亮度減低，肺內可見細小顆粒與網狀陰影)等母嬰不良事件發生狀況。若母親與新生兒同時發生不良妊娠結局則記為1例。

1.3.2基線資料調查 采用本溪市中心醫院自制基線資料調查表，根據病例資料記錄患者一般情況，包括年齡、體重、孕周、孕次、妊娠期高血壓[符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[7]中妊娠期高血壓診斷標準，檢查示舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收縮壓≥140 mmHg]、妊娠期糖尿病[符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[8]中妊娠期糖尿病診斷標準，口服葡萄糖耐量試驗示空腹血糖≥5.1 mmol/L]、宮頸機能不全(陰道超聲檢查示宮頸管長度<2.5 cm，或宮頸內口擴張度>1.5 cm)、胎兒窘迫(連續監測胎心20～40 min，若胎動時心率無明顯加速表現，且基線變異率<3次/min，提示胎兒窘迫)、陰道炎(伴白帶異常、性交痛等表現，陰道分泌物檢查檢出白色念珠菌、霉菌、毛滴蟲等)、瘢痕子宮(既往剖宮產手術史或肌壁間肌瘤剝除術史)、既往流產史(患者主訴存在藥物或人工流產史)、殘余羊水指數(以臍水平線及腹白線為界將子宮直角劃分為四個象限，B超測量各象限最大羊水池的垂直徑線，四者之和即為羊水指數)、實驗室指標[C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，于分娩前采集患者靜脈血5 mL，以4 000 r/min離心半徑10 cm離心10 min，采用免疫擴散法測定血清CRP水平(正常值≤10 mg/L)]。

2 結 果

2.1PPROM患者母嬰不良妊娠結局狀況 261例PPROM患者中，103例發生母嬰不良妊娠結局，發生率為39.46%，其中早產29例，新生兒感染21例，產后出血18例，新生兒肺炎10例，新生兒窒息9例、產褥感染9例、新生兒呼吸窘迫綜合征7例。

2.2PPROM患者母嬰不良妊娠結局的單因素分析 兩組年齡、體重、孕周、孕次及妊娠期高血壓、宮頸機能不全、瘢痕子宮比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；母嬰不良妊娠結局組妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、陰道炎、既往流產史、CRP>10 mg/L比例高于無母嬰不良妊娠結局組，殘余羊水指數低于無母嬰不良妊娠結局組(P<0.01)。見表1。

表1 PPROM患者母嬰不良妊娠結局的單因素分析結果

2.3PPROM患者母嬰不良妊娠結局的多因素分析 將單因素分析差異有統計學意義的妊娠期糖尿病(有=1，無=0)、胎兒窘迫(有=1，無=0)、陰道炎(有=1，無=0)、既往流產史(有=1，無=0)、殘余羊水指數(連續變量)、CRP(>10 mg/L=1，≤10 mg/L=0)作為自變量，將PPROM患者母嬰不良妊娠結局發生情況作為因變量(發生=1，未發生=0)建立多因素Logistic回歸模型，結果顯示，妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、陰道炎、既往流產史、CRP>10 mg/L高表達是PPROM母嬰不良妊娠結局的影響因素(OR>1，P<0.01)；高殘余羊水指數可能是PPROM母嬰不良妊娠結局的保護因素(OR<1，P<0.01)。見表2。

表2 PPROM母嬰不良妊娠結局影響因素多因素分析結果

3 討 論

PPROM是妊娠期常見疾病之一，越接近足月妊娠，PPROM的發生率越高，其中僅7.7%～9.7%的羊膜破口可自然愈合[9]。劉曉莉[10]研究發現，足月胎膜早破患者母嬰結局優于PPROM，且母嬰不良妊娠結局主要以產后出血、早產等為主。本研究中，261例PPROM母嬰不良妊娠結局的發生率為39.46%，且母嬰不良妊娠結局主要以早產、新生兒感染為主，與上述研究結果接近，提示PPROM患者發生母嬰不良妊娠結局的風險較高，臨床應高度重視。為改善PPROM患者母嬰結局，臨床需積極探討可能的影響因素，以指導早期干預。

影響PPROM患者母嬰不良妊娠結局的因素較多，本研究結果顯示，妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、陰道炎、既往流產史、CRP>10 mg/L均是PPROM患者母嬰不良妊娠結局的影響因素，高殘余羊水指數可能是PPROM母嬰不良妊娠結局的保護因素。妊娠期女性機體處于特殊生理時期，孕激素、雌激素分泌量增高，容易引發胰島素抵抗，繼而造成血糖水平升高，發生妊娠期糖尿病[11]。有研究顯示，妊娠期糖尿病對妊娠結局存在不良影響，易引發胎膜早破[12]。胰島素作為母體、胎兒必要的生長激素，其分泌量增高會造成胎兒過度增長，繼而影響圍生兒與產婦結局[13]。因此，對于合并妊娠期糖尿病的PPROM患者，需予以合理降糖藥物治療，并指導患者控制飲食、適當運動等，以改善血糖情況，預防不良母嬰結局發生。

胎兒窘迫屬于妊娠期常見并發癥，可導致胎兒腦缺血、缺氧，影響大腦發育，嚴重時可能遺留神經系統并發癥[14]。有研究顯示，胎兒窘迫時間越長，對新生兒大腦發育影響越嚴重，且胎兒窘迫導致胎心減慢，嚴重時造成胎兒死亡[15]。對于PPROM伴胎兒窘迫患者，臨床需及時評估胎兒發育情況，早期行剖宮產手術，以保障母嬰安全。

生殖道感染是導致PPROM的主要原因之一，當PPROM發生后，陰道內菌群上行造成宮腔(羊膜、胎盤等)感染，繼而可能引發新生兒感染；同時，分娩后產婦機體抵抗力降低，病原菌大量繁殖，增加產褥感染發生風險[16-17]。姜海利[18]研究顯示，予胎膜早破合并生殖道感染患者合理抗感染治療，可促進胎兒肺部發育，改善母嬰結局。因此，對于合并陰道炎PPROM患者，應積極予抗感染治療，以降低感染風險，預防母嬰不良妊娠結局發生。

既往有藥物流產或人工流產史的PPROM患者的子宮可能已經存在損傷，此類患者分娩后子宮內環境較差，產后出血發生風險較高[19-20]。因此，對于既往有流產史的PPROM患者，應采用早期縮宮素、產后按摩子宮等措施促進產后子宮收縮，以預防產后出血，降低產后出血風險。

羊水是保護胎兒生長發育的重要屏障，不僅參與機體代謝、胎兒生長過程，還可減輕妊娠期假性宮縮對胎兒造成的損傷，能夠為胎兒生長發育提供穩定的內環境[21-22]。羊水指數是反映宮腔內羊水量的重要指標，低殘余羊水指數提示宮腔羊水量偏少，表明可能存在胎兒窘迫，分娩后有發生新生兒窒息的風險[23]。羊水量充足時，羊水中脂質、蛋白質代謝產物等構成堿性羊水環境，可抑制宮腔內細菌繁殖，降低宮腔感染風險，繼而預防新生兒感染[24]。因此，對于低殘余羊水指數PPROM患者，應密切觀察胎兒窘迫發生情況，同時預防性抗感染治療，以避免宮腔感染和分娩后新生兒窒息的發生。

CRP屬于一種急性蛋白，可反映個體的細菌、病毒感染情況，當CRP高表達時，提示個體存在細菌或病毒感染，提示繼發新生兒感染、分娩后產褥感染的風險較高[25-26]。因此，針對CRP高表達PPROM患者，臨床需盡早給予合理抗感染治療，并定期監測CRP水平，明確患者可能存在的感染風險，結合檢測結果選擇最佳治療方案。

綜上所述，PPROM患者母嬰不良妊娠結局風險較高，可能與妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、陰道炎、既往流產史、低殘余羊水指數、CRP>10 mg/L等因素有關，臨床應重視具有上述母嬰不良妊娠結局風險因素PPROM患者的早期合理干預，指導早期干預方案擬定，降低母嬰不良妊娠結局發生率。但本研究存在樣本量較小、納入影響因素有限等不足，研究結論仍需前瞻性、大樣本量研究的進一步驗證。