急性ST段抬高心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療術后康復治療現狀分析

馬晶茹，楊煜華，張國媛，邢爽

（沈陽醫學院 1.附屬第二醫院心血管內科，沈陽 110035；2.研究生院，沈陽 110034）

急性ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是急危重癥，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術的發展使其治療結局得到了極大改善。但PCI不能解決心血管疾病的所有問題，血運重建后運動耐量普遍下降40%［1-2］。為改善STEMI患者PCI術后的生活質量，降低死亡率和再入院率，運動康復應運而生。本研究擬探討我院STEMI患者PCI術后開始運動康復治療的合適時間及變化趨勢，完成綜合康復治療的影響因素及其對患者預后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選擇2017年1月至2019年12月在沈陽醫學院附屬第二醫院行PCI的STEMI患者。納入標準：經急診或門診入院，診斷為STEMI［3］并進行PCI的患者；術后生命體征平穩，自愿接受急性期聯合恢復期的綜合心臟康復干預；完成3個月隨訪。排除標準：未行冠狀動脈造影檢查及PCI治療者；未控制的高血壓，肥厚型梗阻性心肌病，主動脈夾層，下肢血管性疾病、下肢骨性疾患導致行動受限；心功能Ⅳ級不能運動及配合者。

1.2 方法

1.2.1 分組：3年間我院共收治STEMI患者623例，急診PCI 493例，擇期PCI 67例，補救PCI 7例，未行造影者46例，只造影未行PCI者10例。493例急診PCI中，有18例死亡，3例數據缺失，故本研究共納入472例急診行PCI的STEMI患者。將納入病例按照自愿并是否完成綜合康復治療分為康復組（104例）和非康復組（368例）。收集所有患者的資料（年齡、性別、體質量指數、吸煙史、文化程度）、既往病史、家族史、院前延誤時間（即發病至胸痛中心就診時間）、生化常規檢查結果、心臟彩超、門球（door to balloon，D to B）時間（即入醫院大門至導絲通過時間）、血管病變支數、術中術后并發癥、6 min步行距離、生命體征平穩開始綜合康復（即急性期和恢復期相結合的心臟康復）治療的時間等。

1.2.2 干預：（1）PCI術后常規給予基礎藥物治療，包括雙聯抗血小板藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、β受體阻滯劑、他汀類藥物等；生命體征平穩后予以綜合康復干預，運動療法參考《中國PCI術后患者運動康復專家共識》［4］制定。（2）開始運動康復之前需向患者詳細介紹運動康復的目的、方法；早期康復時，在每次運動的前、中、后給予患者詳細評估；準備心臟急救應急預案及設備、藥物等；醫務人員需定期接受心臟急救訓練及培訓。（3）所有患者開始運動康復前進行6 min 步行試驗。出院后康復組繼續按照《中國PCI術后患者運動康復專家共識》進入門診和二級醫院及居家康復3個月。3個月后再觀察2組患者6 min步行距離、心臟彩超、血漿N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）的變化及主要不良心臟事件。

1.3 統計學分析

采用 SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料用表示，計數資料用［n（%）］表示。計數資料采用χ2檢驗比較，計量資料偏態分布采用秩和檢驗比較。對STEMI患者PCI術后早期開始并完成綜合康復治療的獨立因素（包括各種混雜因素）進行多因素logistic回歸分析。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況及院內死亡率

康復組和非康復組年齡、男性比例、高脂血癥、早發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┘易迨?、吸煙、大學以上文化程度、體質量指數、D to B 時間、多支血管病變例數、PCI術中心律失常發生例數及Killip分級比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 2組一般情況比較 Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups

623例STEMI患者院內死亡率：2017年6.79%（11/162），2018年3.09%（8/259），2019年2.48%（5/202），合 計3.85%（24/623）。從2017年 至2019年，STEMI死亡率逐年降低，但差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

2.2 急診PCI患者院前延誤時間和D to B時間比較

2017年院前延誤時間和D to B時間分別為7.0 h、114.8 min，2018年為6.2 h、83.7 min，2019年為2.6 h、70.9 min，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

2.3 2組患者康復完成情況及康復前后比較

完成綜合康復治療的比例和PCI后病情適合至開始康復的平均時間2017年分別為17.1%（21/123）、12.14 d，2018年分別為18.4%（34/185）、10.56 d，2019年分別為29.9%（49/164）、8.45 d，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。通過3個月的綜合心臟康復干預，2組STEMI行PCI術后患者的左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）值和節段性室壁運動異常均有改善；康復組血漿NT-proBNP水平及6 min步行距離與非康復組比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 2組康復前后比較（）Tab.2 Comparison before and after rehabilitation between the two groups（）

表2 2組康復前后比較（）Tab.2 Comparison before and after rehabilitation between the two groups（）

1）P ＜ 0.05，compared with the same group during hospitalization；2）P ＜ 0.05，compared with non-rehabilitation group 3 months after hospital discharge.

2.4 完成綜合康復治療的獨立因素分析

通過單因素分析，篩選出有統計學差異（P＜ 0.05）的 11項變量，包括年齡、男性比例、高脂血癥、早發冠心病家族史、吸煙、大學以上文化程度、體質量指數、D to B時間、多支血管病變例數、PCI術中心律失常發生例數及Killip分級，納入logistic 回歸分析模型。再行logistic多因素分析，結果顯示，影響STEMI患者PCI術后早期開始并完成綜合康復治療的獨立因素有6個：年齡（OR=0.900，95%CI：0.858～0.944，P＜ 0.05）、男性比例（OR=0.287，95%CI：0.091～0.908，P＜ 0.05）、高脂血癥病史（OR=0.400，95%CI：0.194～0.823，P＜ 0.05）、大學以上文化程 度（OR=24.208，95%CI：10.525～55.677，P＜ 0.05）、D to B 時間（OR=0.987，95%CI：0.976～0.997，P＜ 0.05）、PCI術中心律失常（OR=5.505，95%CI：1.548～19.585，P＜ 0.05）。見表3 。

表3 多因素logistic分析結果Tab.3 Results of multivariate logistic analysis

3 討論

STEMI是最嚴重的心血管疾病之一，PCI技術改變了其治療總格局，據統計目前全國每年約75萬人接受支架治療［5］。本研究中，2018年和2019年我院接診的STEMI患者數、急診行PCI比例均較2017年顯著增加，院前延誤時間、D to B 時間也較2017年明顯改善，尤其2019年的D to B 時間平均為70.9 min，已接近國內外先進醫院水平。這與2018年我院建立國家級胸痛中心及院前急救和院內綠色通道的更加緊密結合有關，使STEMI的救治成功率進一步提高。但患者接受PCI后并非一勞永逸，更非徹底的臨床治愈，有不少患者出院后還存在心理、生活質量、社會適應能力等方面的問題［6］。美國NHLBI報道，即使PCI技術持續進步，術后1年心絞痛發生率仍高達20%［7］。薈萃分析顯示，院內治療實際上只是治療的一部分，PCI并不能解決STEMI患者的所有問題［8］，隨訪其死亡率亦未得到同樣的獲益。據統計，急性心肌梗死死亡率為30%，其中住院死亡率為10%［9］。本研究結果顯示，2017年至2019年STEMI患者院內死亡率從6.79%降至2.48%，雖有逐年降低趨勢，但總體差異無統計學意義，可能與心臟康復日益被認識、接受運動康復的患者在增加有關，但由于本研究樣本量和隨訪時間有限，未能得到死亡率降低的統計學差異。早期康復運動可改善急性心肌梗死支架植入術后管腔丟失，降低再狹窄及血管事件發生率，促進患者早期體力恢復［10-13］，提高生活質量。

隨著2016年《中國PCI術后患者運動康復專家共識》的發布，心臟康復的有效性已經被廣泛證實，運動康復需PCI術后患者終生關注。但即使在歐美發達國家，有心臟康復適應證的患者中進行心臟康復者也不足30%［14-15］，我國的這項工作目前還處于剛起步階段。本研究中，2019年完成院內開始的急性期和恢復期門診心臟康復干預比例（29.9%）較2018年、2017年明顯增高，差異有統計學意義。關于STEMI患者PCI術后何時開始心臟運動康復，1項有關運動訓練對心肌梗死后左心室重構影響的薈萃分析［16］顯示，運動訓練開始越早、時間越久，對心室重塑的意義越大。本研究結果顯示，STEMI患者PCI后8.45 d開始康復是安全有效的。logistic 多因素分析結果顯示，影響STEMI患者PCI術后早期開始并完成綜合康復治療的獨立因素包括年齡、男性、高脂血癥、大學以上文化程度、D to B時間、PCI術中心律失常。這可能是學歷高的年輕男性接受能力強，運動能力也強于其他人群，能很好地理解運動康復的重要意義和必要性。高脂血癥是誘發冠心病的主要危險因素［17-19］，LEE等［20］研究表明，單純飲食控制對高脂血癥的療效沒有運動加飲食控制理想，故STEMI患者PCI術后合并高脂血癥的人群易于接受運動療法。D to B時間越短，心肌梗死發生并發癥的概率越低，越有機會早期開始運動康復。PCI術中出現心律失常者能較早開始康復，這可能與這些心律失常多為再灌注心律失常，還存在功能可恢復的心肌有關［21］。本研究還發現，運動康復可明確改善患者的6 min步行距離和血漿NT-proBNP水平，改善心臟功能，增強體力，恢復自信，早日回歸社會生活。

綜上所述，以我院為代表的市級三級甲等醫院STEMI患者PCI術后運動康復工作還存在參與率低、脫落率高的狀況。心臟康復已成為彌合醫療服務價值鏈的必然途徑。