不同取穴三伏貼治療支氣管哮喘的療效觀察

葉家盛

（廣東省中山市中醫院,中山 528400）

三伏貼是中醫傳統灸法中非火熱灸的一種,適應證廣泛,對許多疾病均有較好療效,在我國各大小醫院均有開展此項目,包括西醫院。目前雖然該療法各醫院實施的時間一致,但具體實施藥物的組成、穴位的選擇卻各異,這導致了療效上的差異。目前常用三伏貼取穴方法主要有3種,固定取穴法、分伏取穴法及辨證取穴法。而支氣管哮喘為三伏貼最常見及療效較好的一個病種,因此本研究擬在三伏貼時采用不同取穴方法對治療支氣管哮喘進行療效評價,觀察不同取穴方法的優劣性,為進一步臨床應用提供依據,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在2019年三伏天開始前征集支氣管哮喘患者90例,按隨機數字表法將患者分為固定取穴組、分伏取穴組及辨證取穴組,每組30例。固定取穴組中男20例,女10例;年齡18～70歲,平均（43±6）歲;病程1～20年,平均（4.60±2.70）年。分伏取穴組中男21例,女9例;年齡 19～68歲,平均（46±10）歲;病程 2～20年,平均（4.20±1.92）年。辨證取穴組中男 19例,女 11例;年齡20～69歲,平均（45±9）歲;病程1～19年,平均（4.60±3.05）年。3組患者一般資料比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標準

中醫診斷標準參考《中醫內科學》[1]中哮病診斷標準及辨證分型。西醫診斷標準參照《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》[2]中的支氣管哮喘診斷標準。

1.3 納入標準

①符合支氣管哮喘的中西醫診斷標準;②年齡18～70歲,性別不限;③能配合治療、檢查;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①心源性哮喘或由于肺部腫瘤及其他非支氣管哮喘者;②對膏藥或貼布過敏者;③惡性腫瘤、孕婦、支氣管擴張大咯血者;④合并有嚴重的多器官損害疾病者;⑤不能緩解的嚴重哮喘持續狀態者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

參照《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》[2]中支氣管哮喘的階梯式治療方案,給予低劑量布地奈德吸入粉霧劑吸入（200～400 μg/d）聯合按需給予硫酸沙丁胺醇氣霧劑吸入。

2.2 固定取穴組

取大椎、天突、膻中、肺俞、心俞、脾俞、腎俞穴。取天灸方（藥物組成為麻黃、細辛、甘遂、延胡索、白芥子等按比例打粉混勻）,用姜汁調成膏狀,切成大小約1 cm×1 cm×1 cm的方塊狀,用貼敷膏布貼于相應穴位,貼敷時間約3～4 h。在2019年三伏天中的初伏、中伏、末伏各治療1次,共治療3次。貼敷治療期間忌食生冷、辛辣刺激食物;如患者貼敷后出現水皰,囑患者不要撓破,防止感染,水皰較大者可用注射器吸出,后用碘伏消毒,保持局部皮膚干燥。

2.3 分伏取穴組

初伏取定喘、肺俞、膏肓、天突;中伏取大椎、風門、膻中、脾俞、足三里、豐隆;末伏取大杼、肺俞、腎俞、志室。方法同固定取穴組。

2.4 辨證取穴組

主穴取大椎、定喘、天突、膻中、風門、肺俞。寒飲者加風門、太淵,痰熱者加曲池、豐隆,脾虛者加脾俞、足三里,腎虛者加腎俞、關元、志室,久病有瘀者加膈俞、血海,心氣虛者加心俞、氣海等。貼敷醫師均為副主任中醫師以上人員組成,方法同固定取穴組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3組患者均在治療前、治療后10 d予行肺功能測定（測定時間均為北京時間11:00）,觀察第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEVl% pred）、1秒率（FEV1/FVC）、呼氣峰流速（PEF）變化;并記錄統計治療前、治療后10 d及治療后半年哮喘控制測試（ACT）積分變化。

3.2 療效標準

參照 2016年版《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》[2]擬定療效標準。

完全控制:ACT評分為25分。

部分控制:ACT評分為20～24分。

未控制:ACT評分＜20分。

3.3 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,比較采用t檢驗和方差分析;計數資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組治療前后肺功能各相關指標比較

3組治療后FEVl% pred、FEV1/FVC、PEF均較治療前改善（P＜0.05）;且辨證取穴組治療后 FEVl% pred、FEV1/FVC、PEF優于分伏取穴組,分伏取穴組優于固定取穴組,差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 3組治療前后肺功能各相關指標比較 （±s）

表1 3組治療前后肺功能各相關指標比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與固定取穴組比較2）P＜0.05;與分伏取穴組比較3）P＜0.05

組別 例數 時間 FEVl% pred（%） FEV1/FVC（%） PEF（L/s）固定取穴組 30 治療前 55.20±3.03 55.40±3.50 4.20±0.92治療后 63.60±2.071） 64.70±4.221） 5.70±1.161）分伏取穴組 30 治療前 54.40±2.30 54.50±3.62 4.20±1.13治療后 71.00±1.581）2） 70.10±4.701）2） 6.70±1.061）2）辨證取穴組 30 治療前 54.60±2.41 55.50±3.24 4.00±1.15治療后 76.40±1.141）2）3） 75.20±4.941）2）3） 7.80±0.921）2）3）

3.4.2 3組治療前后ACT積分比較

3組治療后ACT積分較治療前改善（P＜0.05）;且辨證取穴組治療后及治療后半年ACT積分優于分伏取穴組,分伏取穴組優于固定取穴組,差異有統計學意義（P＜0.05）。3組治療后半年ACT積分與治療后比較未見進一步改善（P＞0.05）。詳見表2。

表2 3組治療前后ACT積分比較 （±s,分）

表2 3組治療前后ACT積分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與固定取穴組比較2）P＜0.05;與分伏取穴組比較3）P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 治療后半年固定取穴組 30 12.90±1.79 17.20±1.551） 16.80±2.17分伏取穴組 30 12.70±2.21 19.50±2.071）2） 18.90±1.642）辨證取穴組 30 12.20±2.20 21.70±1.251）2）3） 21.10±1.752）3）

3.4.3 3組臨床療效比較

辨證取穴組總有效率優于分伏取穴組,分伏取穴組優于固定取穴組,差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 3組臨床療效比較 （例）

4 討論

三伏貼是根據“冬病夏治”原理,在三伏天炎熱氣候,敷以辛溫走竄藥物,起到溫陽利氣、驅散寒邪、增強人體抗病能力的作用,從而預防和減少病癥在冬天發作[3-5]。此療法是以中醫學基礎理論為指導,經絡腧穴學說為核心,采用刺激性藥物（如白芥子、甘遂等）貼敷于穴位上,通過其對穴位及局部皮膚的刺激和吸收作用,能起到疏通經絡、調理氣血的作用,而達到治病及防病的目的[6]。有研究表明皮膚在應激刺激下,通過神經或體液等因素激活了中樞和局部下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸,而使皮膚和機體的內環境保持穩態[7]。因此藥物對皮膚所產生的刺激性影響是天灸療法作用途徑中的關鍵因素,通過對皮膚滲透性的增加,激活皮膚釋放免疫因子,協調了神經-內分泌-免疫系統的相互作用,從而使機體的免疫功能得到提高。同時在天灸療法中,穴位和藥物效應也發揮了很重要的作用,在穴位上施行藥物貼敷能夠激發穴位經絡之氣,從而溝通陰陽臟腑表里,并通過藥物歸經和藥理效應,調節機體功能,使人體內在平衡,而達到治病的目的[8]。

支氣管哮喘為反復發作的慢性疾病,無法根治,對許多患者來說是極大的痛苦,嚴重影響了患者的生活質量并加重了經濟負擔[9]。雖然目前西藥治療效果不錯,但是不能徹底預防發作并有一定的副作用。而天灸作為一種無痛、簡便、有效、經濟的治療方法,對支氣管哮喘治療及預防效果顯著,在此病治療上有優勢。但目前部分醫者可能因辨證取穴方法麻煩且對醫生中醫辨證水平要求較高,故傾向于使用固定取穴法或分伏取穴治療方法為主,而且在許多天灸治療研究報道中較少對不同穴位選擇進行臨床對比研究,故本研究擬在天灸穴位選取方案上進行臨床療效對比觀察,從而希望得出較優的臨床選穴方案,提高臨床療效。

在本研究中,考慮支氣管哮喘為肺部病變,故天灸取穴以調肺為主。而在天灸常用的3種不同取穴方法中,固定取穴與分伏取穴在取穴上均以調理肺脾腎三臟為主要目的,并以調理肺氣為主,區別在于固定取穴法共同調理三臟,而分伏取穴法則先調肺、再調肺脾、后調肺腎,循序漸進,標本兼治,更顯層次性;辨證取穴法相比前兩者,辨證施治,因人而異,更具有個體化對癥施治效果[10]。因此在本研究中固定取穴組中選取肺俞、脾俞、腎俞共同調理肺脾腎三臟,并加以大椎、天突、膻中等穴位以加強調理肺氣,并加心俞以益心而補肺氣。分伏取穴組在初伏中以調肺為主,故選取定喘、肺俞、天突、膏肓為主穴;中伏以調肺脾為主,故取穴大椎、風門、膻中以調肺,脾俞、足三里、豐隆以調脾;末伏以調肺腎為主,故選大杼、肺俞調肺,腎俞、志室調腎。辨證取穴組以調肺為主,故取大椎、定喘、天突、膻中、風門、肺俞等為主穴,再根據患者具體證型辨證加減。通過本研究結果顯示,3組患者治療后10 d行FEVl%pred、FEV1/FVC、PEF數值測定及ACT積分評定均較治療前有改善,3組治療后10 d總有效率對比均為辨證取穴組＞分伏取穴組＞固定取穴組。結果顯示3組治療方法對支氣管哮喘患者均有改善作用,但辨證取穴法療效最佳,分伏取穴法次之,固定取穴法較差,這提示因時施治（分伏取穴）及因人施治（辨證取穴）方法更能體現天灸的治療效果。但辨證取穴法對醫生辨證水平要求較高,治療改善率與醫生密切相關,而分伏取穴及固定取穴法操作更簡便快捷,容易被醫生接受,更適宜于臨床施行,但療效卻較辨證取穴差。因此建議在有較強中醫能力水平的醫院開展辨證取穴三伏貼治療方法,在西醫院及基層醫院可根據實際情況開展分伏取穴法及固定取穴法。另治療后半年3組ACT積分較治療后10 d均未見進一步改善,提示可能需要更長的天灸治療時間來鞏固及進一步提高療效。本研究受經費、時間等影響,未能行大樣本多中心分析,未能對不同穴位選擇的作用機制研究進行分析,且未能行更長時間的三伏貼治療研究,因此具有一定的局限性。未來多中心大樣本及作用機制的研究、長期療效的觀察等方面將是本研究繼續努力的方向,期望能為三伏貼治療穴位選擇上提供更科學化的指導方案。