刺絡拔罐療法聯合四妙散治療急性痛風性關節炎的療效觀察

鄭卜通,張光彩,周曉暉,馮琦釩,陸志夫

（1.海南省中醫院,海口 570000;2.海口市中醫醫院,海口 570216）

痛風性關節炎是常見的炎癥性關節疾病,好發于第一跖趾關節,以關節疼痛、畸形、尿酸升高為主要表現,具有診斷容易但治療難度大的特點。本病病機復雜,目前認為血尿酸升高導致尿酸鹽晶體的沉積于關節和周圍組織為病理基礎,在此影響下可引起炎癥反應[1]。IL-17是機體內重要的炎性因子,痛風性關節炎患者其血清中數值顯著升高,受此影響又可加重氧化應激失衡、纖維化,減輕炎癥反應是臨床治療的關鍵[2]。秋水仙堿是本病的一線治療用藥,可有效減輕此類患者關節炎癥,促進臨床癥狀改善,但遠期效果有限,且長期應用不良反應大[3]。本病隸屬于中醫學“痹癥”等疾病范疇,患者多飲食不節、嗜食肥甘厚味,導致濕熱困阻關節,形成濕熱痹阻[4]。四妙散是治療濕熱型痹證的常用方,但單用時不能快速改善臨床癥狀,刺絡拔罐療法對于熱毒所致的疾病有較好療效。筆者在四妙散基礎上加強清熱解毒功效,并根據適當化瘀之品組成加味四妙散,聯合刺絡拔罐療法治療濕熱痹阻型急性痛風性關節炎,本研究將對其作用機制進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究納入的均為2017年11月至2020年4月因濕熱痹阻型急性痛風性關節炎于海南省中醫院就診的患者,共 96例,按照就診先后順序采用查隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組 48例。觀察組中男 29例,女19例;年齡（26～69）歲,平均（41±5）歲;體質量（48～93） kg,平均（69.35±5.27） kg;病程3 h至5 d,平均（1.97±0.36） d。對照組中男30例,女18例;年齡（28～70）歲,平均（42±6）歲;體質量（46～91） kg,平均（68.74±5.81） kg;病程5 h至6 d,平均（2.26±0.42）年。兩組性別、年齡、病程、體質量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經海南省中醫院醫學倫理會審核（編號20170902）。

1.2 診斷標準[5]

①患者既往痛風病史,表現為雙側關節非對稱性疼痛、紅腫、發熱;②高尿酸血癥;③關節畸形,膝關節MR提示痛風石形成。濕熱痹阻型[6]主要癥狀為關節紅腫,疼痛;次要癥狀為口干,便秘,舌紅苔黃膩,脈弦滑。

1.3 納入標準

①符合急性痛風性關節炎診斷標準,簽署知情同意者;②中醫證型為濕熱痹阻型者;③近期未接受其他臨床研究者;④初次治療者。

1.4 排除標準

①合并骨性關節炎、風濕性關節炎、骨結核、骨癌等關節疾病者;②受試藥物過敏者;③精神障礙不能溝通者;④凝血功能障礙者;⑤女性妊娠期不便納入者;⑥谷丙轉氨酶大于2倍正常上限者。

2 治療方法

2.1 對照組

單純采用西藥治療,秋水仙堿（廣東彼迪藥業,0.5 mg/片,國藥準字 H20113208,批號 20171006、20180604、20190205、20191208）,每次 1片,每日 2次。塞來昔布（輝瑞制藥,0.2 g/片,國藥準字J20120062,批號 20171006、20180602、20190307、20191108）,每次0.2 g,每日2次,治療過程中根據病情調整劑量。共治療2周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上聯合刺絡拔罐療法及加味四妙散口服。加味四妙散由蒼術10 g,黃柏10 g,薏苡仁20 g,川牛膝15 g,丹皮10 g,知母15 g,白芍15 g,伸筋草15 g,連翹15 g,川芎10 g,澤蘭10 g,生甘草5 g組成。發熱者加石膏30 g,關節腫脹明顯者加土茯苓15 g,便秘者加生大黃6 g。由中藥房統一提供,每日1劑,每劑藥按標準煎煮法取汁300 mL,上午、下午各150 mL。刺絡拔罐放血療法,選取發病關節阿是穴,充分暴露皮膚,對放血治療處皮膚行常規消毒,先用手輕揉拍打阿是穴處皮膚使其保持局部充血狀態,采用一次性三棱針[華佗牌大號,蘇食藥監械（準）字 2012第2270863號]對阿是穴處皮膚行透皮放血,刺入深度以刺破皮膚為宜,刺破后操作者常規佩戴無菌手套并行擠壓放血處理,對于膝關節等大關節處穿刺完畢后采用玻璃火罐行拔罐處理,留罐10 min后撤去玻璃罐,放血量以3～5 mL為宜,放血結束后再次常規消毒并用無菌紗布包扎,囑患者操作當天穿刺口避免接觸水,3 d治療1次。共治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）、白介素（interleukin,IL）-17、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）

抽取患者空腹靜脈血,采用 ELISA法測定,SOD、IL-17測定所需試劑盒由上海研卉生物公司提供,ESR測定所需試劑盒由上海邦奕生物公司提供。

3.1.2 關節液轉化生長因子（transforming growth factor,TGF）-β1、基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP）-3

測定所需試劑盒由芬蘭Oiron公司提供。

3.1.3 血清前列腺素E2（prostaglandin E2,PGE2）、尿酸（purine trione,UA）

測定所需試劑盒由南京建成公司提供。

3.1.4 中醫證候積分[6]

主要癥狀包括關節紅腫、疼痛,次要癥狀包括口干、便秘。關節疼痛,依據VAS評分[5]情況而定,0分為無痛,≤3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,≥7分為重度疼痛。關節紅腫,2分,腫脹不明顯,但可用手可觸及;4分,肉眼即可發現關節腫脹,但腫脹范圍局限;6分,關節嚴重腫脹,范圍超過關節邊緣。口干,1分,口干偶有發作;2分,口干持續存在,藥物干預后緩解;3分,口干持續存在,藥物干預不緩解。便秘,1分,偶有發作,1周便秘時間小于3天;2分,1周便秘時間3～5 d;3分,1周便秘時間＞5 d。

3.1.5 不良反應

比較兩組治療過程中并發癥情況,包括腹瀉、肝功能損傷、骨髓抑制、周圍神經病變、皮疹。

3.2 療效標準[6]

治愈:治療后關節無紅腫疼痛,白細胞、CRP等感染性指標恢復正常,中醫證候積分降幅95%以上。

顯效:治療后關節紅腫疼痛緩解,白細胞、CRP恢復正常,中醫證候積分降幅70%～94%。

有效:治療后關節紅腫疼痛較前緩解,白細胞、CRP降低,中醫證候積分降幅30%～69%。

無效:治療后癥狀體征、實驗室指標未改善。

3.3 統計學方法

數據分析均用SPSS21.0軟件完成。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后血清SOD、IL-17、ESR比較

兩組治療前血清SOD、IL-17、ESR比較,差異無統計學意義（P＞0.05）;與治療前比較,兩組治療后血清IL-17、ESR降低,SOD升高,差異有統計學意義（P＜0.05）;觀察組治療后血清IL-17、ESR低于對照組,SOD高于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后血清SOD、IL-17、ESR比較 （±s）

表1 兩組治療前后血清SOD、IL-17、ESR比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 SOD（μg/L） IL-17（μg/L） ESR（mm/h）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 19.27±3.62 28.36±4.871） 35.26±4.91 23.09±3.841） 47.06±6.29 32.16±5.031）觀察組 48 19.65±3.85 37.51±3.641） 35.81±4.67 16.82±2.761） 47.85±6.74 22.04±3.161）t - 0.492 11.385 0.638 8.061 0.528 13.153 P - 0.513 0.000 0.367 0.000 0.477 0.000

3.4.2 兩組治療前后關節液TGF-β1、MMP-3比較

由表 2可見,兩組治療前關節液 TGF-β1、MMP-3比較,差異無統計學意義（P＞0.05）;與治療前比較,兩組治療后關節液 TGF-β1、MMP-3降低,差異有統計學意義（P＜0.05）;觀察組治療后關節液 TGF-β1、MMP-3低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后關節液TGF-β1、MMP-3比較 （±s）

表2 兩組治療前后關節液TGF-β1、MMP-3比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 TGF-β1（μg/L） MMP-3（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 53.06±6.81 38.15±4.161） 160.15±29.81 118.15±21.761）觀察組 48 53.62±6.47 23.16±3.931） 162.43±30.47 83.28±9.171）t - 0.601 14.061 0.517 16.185 P - 0.406 0.000 0.488 0.000

3.4.3 兩組治療前后血清PGE2、UA水平比較

由表3可見,兩組治療前血清PGE2、UA水平比較,差異無統計學意義（P＞0.05）;與治療前比較,兩組治療后血清PGE2、UA水平均降低（P＜0.05）,觀察組血清PGE2、UA水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清PGE2、UA水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后血清PGE2、UA水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 PGE2（ng/mL） UA（Mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 372.41±49.62 263.52±44.811） 614.08±82.67 493.04±62.051）觀察組 48 374.61±50.37 167.65±36.621） 617.29±83.14 361.05±43.091）t - 0.557 17.061 0.463 14.281 P - 0.448 0.000 0.542 0.000

3.4.4 兩組治療前后中醫證候積分比較

由表4可見,兩組治療前中醫證候積分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）;與治療前比較,兩組治療后主要癥狀（關節紅腫,疼痛）、次要癥狀（口干,便秘）積分均降低（P＜0.05）,觀察組上述積分低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較 （±s,分）

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 主要癥狀 次要癥狀治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 10.05±1.45 4.63±0.821） 4.73±0.84 2.12±0.461）觀察組 48 10.43±1.81 1.51±0.291） 4.59±0.75 1.31±0.271）t - 0.619 13.284 0.528 10.162 P - 0.387 0.000 0.477 0.000

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5可見,觀察組總有效率為97.9%,對照組為79.2%,兩組比較差異有統計學意義（χ2＝8.317,P＝0.004＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較 [例（%）]

3.5 兩組不良反應發生率比較

由表 6可見,兩組不良反應均以腹瀉、肝功能損傷、骨髓抑制、周圍神經病變、皮疹為主,觀察組總發生率 12.5%,低于對照組的 31.3%,差異有統計學意義（P＜0.05）。

表6 兩組不良反應發生率比較 [例（%）]

4 討論

痛風性關節炎是常見的關節疾病,本病好發于男性,急性期可表現為發熱、關節紅腫,病程長者可引起關節畸形,影響患者身心健康[7]。本病病機復雜,目前認為高尿酸血癥引起尿酸沉積是發病的關鍵,而控制炎癥反應是臨床治療的重點。痛風性關節炎患者可長期存在無菌性炎癥反應,急性期可明顯加劇,引起組織水腫,但對于此類患者而言白細胞、CRP等感染性指標可能并不會明顯變化,目前多采用炎性因子水平以判斷炎癥反應程度[8-9]。

IL-17是由TH17細胞分泌的可溶性促炎性因子,可刺激IL-6大量分泌,引起聯級炎癥反應。IL-17可損傷血管內皮功能,抑制線粒體功能以降低機體抗氧化能力,并且可通過信號轉導以介導免疫損傷[10-11]。IL-17還參與中性粒細胞移動因子及部分趨化因子產生,誘導中性粒細胞聚集于關節,刺激PGE2等疼痛介質分泌,誘導痛覺過敏,引起疼痛感[12]。PGE2與疼痛的關系已得到證實,目前認為它可刺激外周感受器,使五羥色胺等其他致痛因子作用增強且持續時間延長,痛風性關節炎患者PGE2水平顯著升高[13]。SOD是機體內重要的抗氧化因子,國內較早時期已證實 SOD與人體衰老關系密切,目前認為 SOD水平降低時抗氧化能力降低,從而導致自由基大量堆積[14]。研究發現,氧化應激失衡與急性痛風性關節炎關系密切,自由基及炎性因子可攻擊線粒體,引起脂質過氧化,而此可調低SOD水平,從而形成惡性循環,因此對于此類患者而言調節氧化應激失衡具有重要意義[15]。本研究結果顯示,治療后觀察組血清SOD高于對照組,IL-17、ESR低于對照組。

痛風性關節炎患者隨著病情發展可引起纖維化,導致組織粘連,預防或減輕纖維化對于延緩病情發展有重要意義[16]。TGF-β1是由分化成熟的巨噬細胞分泌的多效性致纖維因子,多項研究表明其在痛風性關節炎發病中起著重要作用,TGF-β1可經 TGF-β 1Smad3/AP通路而參與纖維化進程[17]。研究表明,TGF-β1可調節 CTGF代謝,影響細胞外基質代謝,從而改變軟骨的物質成分,而此是軟骨重構的基礎[18]。TGF-β1還可加強炎癥反應,賴愛云等[19]發現痛風性關節炎患者外周血及滑膜液中TGF-β1呈高表達,隨著病情加重或并發癥增多,TGF-β1水平可逐漸升高。MMP-3是一種由結締組織細胞及巨噬細胞分泌的人體血清蛋白水解酶,生理情況下其數值低下,受到炎癥反應影響其表達活化,其數值增高可準確反映關節滑膜炎癥程度[20]。MMP-3還可加重纖維化,可降解Ⅲ型、Ⅶ型膠原,破壞基底膜完整性,從而損傷病變部位節軟骨[21]。王紅霞等[22]發現急性痛風性關節炎大鼠血清中MMP-3水平顯著升高,指出MMP-3參與大鼠軟骨炎癥損傷的形成。本研究結果顯示,治療后觀察組關節液中TGF-β1、MMP-3低于對照組。

本病隸屬于“痹證”范疇,中醫學認為患者多有暴飲暴食、長期酗酒、嗜食肥甘厚味等不良飲食生活習慣,導致濕熱內蘊。《萬病回春》:“一切痛風,肢節痛者,痛屬火,腫屬濕……”四妙散是由二妙散加牛膝、薏苡仁而來,是濕熱痹阻型關節疾病的中醫名方。但急性痛風性關節炎患者大多病程長,既往已反復發作,常可產生瘀血、痰濁等病理產物,此時治療雖仍應以清熱解毒、消癰止痛為主,但應考慮到患者體質變化特點。筆者在此基礎上進行調整組成加味四妙散,方中黃柏具有清熱解毒、燥濕通淋功效,善于治療下焦濕熱,為君藥;蒼術燥濕健脾,促進濕濁清除,濕邪去則熱邪無所依附;薏苡仁健脾滲濕、消癰;川牛膝活血化瘀、引藥下行;熱邪不去可耗傷陰液,導致血液黏稠,知母滋陰潤燥,丹皮則有涼血散瘀退熱功效;肝主筋脈,四肢功能正常有賴于肝功能協調,白芍柔肝止痛,肝血得養則肝氣疏泄得當,筋脈得以濡養,上述藥物合為臣藥;伸筋草祛風除濕、通絡消腫止痛;連翹疏散風熱,散結消腫,促進氣分熱邪從表而解;澤蘭解毒消腫;川芎具有行氣化瘀、祛風止痛功效,加強丹皮化瘀功效,且可避免全方過于寒涼而影響關節氣機運行,上述藥物合為佐藥;生甘草清熱解毒,調和諸藥,為使藥。放血治療通過刺絡放血可以使病灶局部氣血暢通,使關節處腫脹感快速緩解,對于膝關節等大關節還可采用拔罐放血,促進血液排出。

綜上,在西藥治療基礎上,刺絡拔罐療法聯合加味四妙散治療可降低中醫證候積分,提高臨床療效;降低不良反應總發生率,這可能與病情得到控制后秋水仙堿用量降低相關。在西藥治療基礎上,刺絡拔罐療法聯合加味四妙散有助于降低 IL-17,減輕炎癥反應,并可調節 SOD水平,提高抗氧化能力,促進關節軟骨修復;可降低 TGF-β1水平,發揮抗纖維化作用,預防椎間盤重構。