翳風穴水針治療亞急性分泌性中耳炎臨床研究

王媚,王慈,丁毅,王麗華,胡蓉,張珺珺,郭裕

（上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071）

分泌性中耳炎（otitis media with effusion,OME）是耳鼻喉科的常見疾病,臨床表現(xiàn)為中耳積液以及聽力下降,咽鼓管功能異常是主要發(fā)病機制[1]。根據(jù)病程可分為急性、亞急性和慢性分泌性中耳炎3種。慢性 OME是由急性 SOM未得到及時有效治療,或由急性OME反復發(fā)作、遷延、轉(zhuǎn)化而來。而亞急性分泌性中耳炎（subacute otitis media with effusion,SOME）則是介于急性和慢性OME之間的一種疾病狀態(tài),病程一般為起病后3周至3個月之間[2],在此期間如果能夠進行有效的治療,則有希望能阻止部分亞急性患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰颊?讓部分患者避免了鼓膜置管手術治療,進而避免了可能的置管相關并發(fā)癥的出現(xiàn),減輕患者的治療痛苦。SOME目前的西醫(yī)經(jīng)典治療方案包括鼻用激素、黏液促排劑、口服鼻炎藥物及鼓膜穿刺藥物注射[3]。其中鼓膜穿刺后鼓室激素注射是西醫(yī)臨床經(jīng)典治療方法[4],優(yōu)點是藥物注射到鼓室直接與中耳黏膜接觸,藥物吸收起效快;缺點是藥物在鼓室停留時間短,很快經(jīng)咽鼓管流出至鼻咽部。能否對鼓室注射的這一缺點進行改進,在當前治療方案的基礎上聯(lián)合方便可行的中醫(yī)治療方法進一步提高當前 SOME的臨床療效,從而阻止部分亞急性患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰颊呔统蔀楸狙芯康某踔浴１敬窝芯坑们罢靶詫φ赵O計的方案,在西醫(yī)治療 SOME經(jīng)典方案（鼻用激素＋黏液促排＋鼓室注射）的基礎之上進一步聯(lián)合翳風穴穴位注射（地塞米松注射液2.5 mg＋山莨菪堿5 mg＋2%鹽酸利多卡因注射液0.2 mL每周1次）治療,觀察這一中西醫(yī)結合治療方案對于SOME的臨床作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究為前瞻性對照研究,研究對象為2017年9月至2019年11月就診于上海市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科門診的分泌性中耳炎患者,經(jīng)篩選確診為SOME的患者68例,由一名非醫(yī)師人員采用隨機數(shù)字表法對入選患者進行隨機奇偶數(shù)分組,確定治療方案。奇偶數(shù)分別進入對照組和穴位組,每組 34例。對照組中男 14例,女20例;平均年齡（43±13）歲;平均病程（5.18±1.29）周。穴位組中男17例,女17例;平均年齡（41±11）歲;平均病程（5.41±1.52）周。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學學意義（P＜0.05）。

1.2 納入標準

①耳悶感及聽力下降;②鼓膜呈淡黃、橙紅或琥珀色;③聲導抗為“B”型鼓室圖;④病程3周至2個月;⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①其他原因?qū)е聜鲗远@疾病,如鼓膜穿孔、鼓室體瘤、聽骨鏈外傷或畸形、外淋巴漏、腦脊液耳漏、鼻咽癌、膽固醇肉芽腫等;②明顯鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔偏曲及變應性鼻炎患者;③高血壓、糖尿病、心臟病及青光眼患者。

2 治療方法

2.1 對照組

單純給予鼓室內(nèi)注射,鼓膜穿刺鼓室內(nèi)抽液,并注射地塞米松注射液5 mg,每周1次;口服黏液促排藥桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3 g,每日3次;鼻用類固醇激素噴鼻,每次1噴,每日1次,共治療6周。

2.2 穴位組

在對照組治療基礎上加用翳風穴穴位注射治療。常規(guī)消毒翳風穴及周圍皮膚,用2 mL一次性注射器抽取地塞米松注射液 0.5 mL/2.5 mg＋山莨菪堿0.5 mL/5 mg＋2%鹽酸利多卡因注射液0.2 mL/4 mg,排出管內(nèi)空氣,將針頭垂直進針,快速刺入翳風穴約0.5寸,緩慢提插至患者有酸脹感,抽吸針筒無回血,緩慢注射藥物。進針后不作大幅度提插捻轉(zhuǎn),避免損傷面神經(jīng)。每周1次,連用6次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 七項咽鼓管功能障礙癥狀評分量表（ETDQ-7）[5]

采用七項咽鼓管功能障礙癥狀評分量表來評估咽鼓管功能的主觀好轉(zhuǎn)程度,其觀察指標包括耳受壓感、耳痛、耳悶塞感或“水下感”、感冒后鼻竇炎時是否有耳部癥狀、耳爆裂聲、耳鳴、聽物朦朧感。每項指標分為沒有影響（1～2分）、中度影響（3～5分）以及嚴重影響（6～7分）。根據(jù)實際情況進行逐項打分,并累計總分。ETDQ-7評分降低百分比＝[（治療前ETDQ-7評分－治療后ETDQ-7評分）/治療前ETDQ-7評分]×100%。

3.1.2 聲導抗

檢測鼓室圖是否由B型轉(zhuǎn)變?yōu)锳型或C型。

3.1.3 部分患者中耳乳突CT

CT檢查鼓室、鼓竇及乳突氣房積液情況與聲阻抗3種鼓室圖的對應關系。

3.1.4 不良事件的發(fā)生情況

鼓室抽液及注射地塞米松后眩暈、鼓膜穿孔不愈合的發(fā)生情況。

3.2 療效標準

有效:治療后鼓室圖由B型圖轉(zhuǎn)為A型或者C型。

無效:治療后鼓室圖仍為B型。

3.3 統(tǒng)計學方法

GraphPad Prism 6統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)及作圖。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗,組間比較用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料比較采用Pearson卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 SOME患者的一般情況

68例患者中,自覺患耳聽力下降有62例;音叉試驗提示均為Rinne試驗陰性,而Weber試驗偏向患側;電測聽均提示所有患者存在氣骨導差,差值為 10～30 dB,均為單耳。68例患者均有患耳耳悶癥狀,均為單耳。伴隨不同程度耳部癥狀,包括耳受壓感、耳痛、感冒后鼻竇炎時是否有耳部癥狀、耳爆裂聲、耳鳴、聽聲朦朧感。

3.4.2 兩組治療前后ETDQ-7評分比較

為了避免主觀評分的差異對分析結果的影響,兩組3種不同的鼓室圖（B型、C型及A型）的ETDQ-7評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表 1。表明該評分表具有較高的臨床評估效價,產(chǎn)生主觀評分偏差的可能很小。

表1 兩組治療前后不同類型鼓室圖ETDQ-7評分比較 （±s,分）

表1 兩組治療前后不同類型鼓室圖ETDQ-7評分比較 （±s,分）

時間 鼓室圖類型 組別 例數(shù) ETDQ-7評分 t P治療前 B型 穴位組 34 25.94±0.29 0.28 0.78對照組 34 26.06±0.30 B型 穴位組 7 25.29±0.47 0.13 0.90治療后對照組 16 25.38±0.40 C型 穴位組 9 14.22±0.72 0.11 0.92對照組 6 14.33±0.61 A型 穴位組 18 8.83±0.35 0.33 0.74對照組 12 9.00±0.33

兩組治療前ETDQ-7評分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;兩組治療后 ETDQ-7評分均較治療前降低（P＜0.01）,且穴位組低于對照組（P＜0.01）。詳見圖1。表明兩組治療方法均可有效降低SOME患者的ETDQ-7評分。

圖1 兩組治療前后ETDQ-7評分比較

穴位組的 ETDQ-7評分降低百分比高于對照組（P＜0.05）,表明穴位組降低SOME患者ETDQ-7評分優(yōu)于對照組。詳見圖2。

圖2 兩組ETDQ-7評分減少百分比比較

3.4.3 兩組臨床療效比較

穴位組和對照組的聲導抗總有效率分別為 79.4%和 52.9%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.322,P＝0.021＜0.05）,表明穴位組的總有效率更高。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.4 聲導抗檢查結果的中耳CT驗證

聲阻抗檢查為B型的患者,中耳CT檢查提示鼓室、鼓竇及乳突氣房往往積液較明顯;聲導抗檢查提示為C型的患者,中耳CT檢查提示鼓室積液基本消失,鼓竇及乳突氣房可有少許積液;而聲導抗檢查結果轉(zhuǎn)為 A型的患者,中耳CT檢查提示鼓室、鼓竇積液基本消失,而乳突氣房可有少許積液。詳見圖3。

圖3 聲導抗檢查結果的中耳CT驗證

3.5 不良事件

鼓室抽液及注射地塞米松后少許眩暈,穴位組患者中有3例,對照組患者中有1例,均休息后緩解。兩組患者中未出現(xiàn)鼓室注射后鼓膜穿孔不愈合病例。兩組患者翳風穴注射后均未出現(xiàn)明顯不適反應;無其他不良事件。

4 討論

關于亞急性分泌性中耳炎治療的國內(nèi)外文獻報道目前不多,國外查閱到 1篇文獻報道將其治療方案等同于慢性OME[6]。國內(nèi)目前查閱到有2篇關于SOME的中醫(yī)相關臨床研究報道,耳后骨膜下注射地塞米松[1]治療以及通竅祛閉湯聯(lián)合耳后穴位注射甲潑尼龍琥珀酸鈉治療 SOME[7],前者為單純運用骨膜下注射治療SOME,未結合西醫(yī)治療方案;后者為在西醫(yī)治療方案基礎上聯(lián)合運用重要湯劑及顱息穴穴位注射治療 SOME,兩個研究報道均取得了較好的臨床治療效果。

分泌性中耳炎在中醫(yī)學中屬“耳閉”范疇。耳之為竅,貴在清空,內(nèi)無積水,外無滲液,容納清陽之氣,稱清空之竅。脾主健運,肺主通調(diào)水道,二者氣機協(xié)調(diào),保持耳竅清空,如若氣機失調(diào),則可招致水濕停留,積液中耳腔。十二經(jīng)脈中,以手少陽經(jīng)脈與耳部的關系最為密切。翳風穴位于頸部耳垂后方,乳突下端前方凹陷處,是手少陽三焦經(jīng)腧穴,手足少陽之交會穴。針刺此穴可以調(diào)整手、足少陽經(jīng)氣血,疏通經(jīng)絡,通過調(diào)節(jié)三焦的氣化作用可調(diào)整脾的健運和肺的通調(diào)水道作用,以確保耳竅的清空[8-9]。

穴位注射療法又稱“水針”療法,是將藥物注入特定穴位治療,從而將中醫(yī)針刺機械刺激腧穴的作用和西醫(yī)注射的藥物作用完美結合[10-11]。翳風穴與中耳腔鄰近,在此穴位注射藥物,既可通過針刺達到通絡行氣及開耳竅的作用,又可使注射藥物通過局部滲透到中耳黏膜周圍,緩慢釋放藥物,延長藥物作用時間,起到局部抗炎減輕中耳滲出的作用[7]。翳風穴穴位注射常見于面癱[12]、耳聾[13-14]、耳鳴[15-16]及眩暈[17-18]的治療。已有個別報道應用于急性分泌性中耳炎[9]及化膿性中耳炎[19],而尚未見運用于亞急性分泌性中耳炎的研究報道。本研究所采用的翳風穴穴位注射（地塞米松＋山莨菪堿＋利多卡因）為目前尚未見報道的治療SOME的中西醫(yī)結合治療方案。地塞米松是經(jīng)典的腎上腺糖皮質(zhì)激素,有抗炎、抗過敏、抗毒、抗風濕作用[20-21];山莨菪堿是拮抗 M膽堿受體的抗膽堿藥,對交感神經(jīng)節(jié)后纖維起到調(diào)節(jié)作用,減少黏膜腺體和杯狀細胞的分泌,而且還能擴張血管解除微血管痙攣,調(diào)整血管壁的通透性,減少水濕外滲[17,22-23]。利多卡因是臨床常用的局麻藥,在耳鼻喉科常用于耳鳴的治療[24-26]。

在本研究中采用了 ETDQ-7量化評分表[5,26-27]對兩組患者治療前后的咽鼓管阻塞好轉(zhuǎn)程度進行了評估。這是一種咽鼓管功能好轉(zhuǎn)程度比較特異性的評估方法,是由與咽鼓管功能障礙癥狀相關的 7個問題組成,根據(jù)癥狀的嚴重程度劃分為7個不同等級,分數(shù)越高,癥狀越重,“1分”代表幾乎沒有影響,“7分”代表嚴重影響。患者根據(jù)其自身主觀感覺逐項進行評分,并累計總分來評估癥狀嚴重程度,是一種新的更加具體與完善的咽鼓管功能評估方法。穴位組和對照組患者治療后的ETDQ-7評分均較治療前減輕。表明兩組治療方法均可不同程度降低SOME患者的ETDQ-7評分,對SOME均有不同程度的臨床治療作用。穴位組的ETDQ-7評分降低程度百分比高于對照組,表明穴位組聯(lián)合穴位注射的方案能在對照組單純鼓膜穿刺的基礎上進一步降低 SOME患者的 ETDQ-7評分,也就是進一步改善咽鼓管功能。穴位組的聲導抗總有效率為79.4%,高于對照組的 52.9%,表明穴位組的治療方案有更高的有效率。為了驗證聲導抗檢查結果對中耳積液程度評估的臨床精確性,筆者對部分患者進行了中耳 CT檢查驗證,筆者發(fā)現(xiàn)B型鼓室圖對應的中耳CT表現(xiàn)為鼓室鼓竇及乳突氣房大范圍的積液,C型鼓室圖對應的中耳CT表現(xiàn)為鼓室基本無積液,鼓竇及乳突氣房少許積液,而 A型鼓室圖所對應的中耳 CT表現(xiàn)為鼓室及鼓竇基本無積液,乳突氣房可有少量積液。

綜上所述,本研究首次在西醫(yī)經(jīng)典藥物治療及鼓室內(nèi)注射治療方案的基礎上對翳風穴進行穴位注射治療 SOME,對鼓膜穿刺鼓室藥物注射的臨床弊端（藥物在鼓室停留起效時間短）進行改進,通過水針將藥物直接注射到翳風穴進行治療,不僅起到了機械刺激翳風穴的物理作用,還將藥物注射到中耳腔的周圍組織中,通過藥物的緩慢釋放,明顯延長了對中耳腔黏膜的藥物作用時間。從主觀（ETDQ-7量化評分表）到客觀（聲導抗及 CT）的驗證結果保證了對兩種治療方案臨床療效進行比較的準確性。發(fā)現(xiàn)這一中西醫(yī)結合治療方案能進一步提高 SOME的臨床療效,從而讓部分 SOME患者避免了鼓膜置管手術治療,從而避免了一些置管相關并發(fā)癥的出現(xiàn),如鼓室內(nèi)感染形成化膿性中耳炎、鼓膜穿孔不愈合、鼓室內(nèi)肉芽生長等[28-29]。該治療方案無需特殊及昂貴的治療設備,便于臨床應用。