放血療法治療急性痛風性關節炎療效觀察及對炎癥相關因子的影響

徐丹,魯耘曌,董巡

（1.遼寧中醫藥大學附屬醫院,沈陽 110032;2.沈陽市第七人民醫院,沈陽 110000）

急性痛風性關節炎是一種臨床常見的代謝性疾病,好發于40～50歲中年男性,以關節紅、腫、熱、痛、活動障礙為主要臨床表現[1]。急性痛風性關節炎的發病機制在于嘌呤最終代謝產物尿酸排泄或生成異常,尿酸鹽大量沉積于關節囊腔、滑膜囊、軟骨、骨質等組織中從而引起關節炎性反應,以高尿酸血癥為其病理基礎,以單鈉尿酸鹽沉積為其病理特征[2]。秋水仙堿以及非甾體類抗炎藥物是目前臨床治療急性痛風性關節炎的常用藥物,對于改善急性痛風性關節炎患者的疼痛癥狀效果較為顯著,但往往帶來胃腸道反應與肝腎功能損害,且停藥后易復發,遠期療效有限[3]。放血療法作為近年治療急性痛風性關節炎常用的中醫特色療法,因操作簡便、安全有效逐漸被臨床所重視,不僅可以改善急性痛風性關節炎癥狀,還能降低炎性因子表達抑制炎癥反應,對機體循環代謝具有良好的推動作用[4]。本研究則從血清炎癥因子致病機制著手,觀察三棱針放血聯合西藥急性痛風性關節炎瘀熱阻滯證臨床療效以及對血清炎癥因子的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年5月于遼寧中醫藥大學附屬醫院風濕科收治的106例急性痛風性關節炎瘀熱阻滯證患者作為研究對象。采用隨機數字表法將其隨機分為對照組和治療組,每組 53例。對照組中男45例,女8例;年齡38～60歲,平均年齡（46±5）歲;痛風病程 2～9年,平均（5.46±1.38）年;急性期發作病程6 h至3 d,平均（2.04±0.35） d。治療組中男43例,女 10例;年齡 42～57歲,平均年齡（46±6）歲;痛風病程 1～8年,平均（5.37±1.42）年;急性期發作病程8 h至3 d,平均（2.07±0.41） d。兩組患者的性別、年齡、病程比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準依據《2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟痛風分類標準》[5]進行制定。中醫診斷標準依據《中醫病證診斷療效標準》[6]中痛風之瘀熱阻滯證進行制定,即關節紅腫刺痛,局部腫脹變形,屈伸不利,肌膚色紫暗,按之稍硬,病灶周圍或有塊瘰硬結,肌膚干燥,皮色暗黧。舌質紫暗或有瘀斑,苔薄黃,脈細澀或沉弦。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準;②年齡 18～65歲,性別不限;③本次發作病程時間≤3 d;④參與研究前2個月內未接受激素與非甾體類抗炎藥物治療;⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①繼發性痛風或關節重度畸形、僵硬者;②合并嚴重心、肝、腎、造血系統、惡性腫瘤、免疫功能嚴重缺陷等原發疾病或精神類疾病患者;③合并系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、類風濕關節炎等關節病變者;④妊娠及哺乳期患者;⑤易暈針者或有出血傾向患者;⑥過敏體質或依從性較差者。

2 治療方法

治療期間囑患者臥床休息、低嘌呤飲食與每日飲水量達2000 mL以上。

2.1 對照組

予秋水仙堿片口服治療（廣東彼迪藥業有限公司,國藥準字H20113208,0.5 mg/片）,急性發作時每小時服用0.5 mg直至關節癥狀緩解;癥狀緩解后常規口服,每次0.5 mg,每日3次。

2.2 治療組

在對照組基礎上予三棱針放血治療,根據全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《針灸學》[7]進行定位選穴,選取阿是穴、血海（雙）。患者屈膝坐位,充分暴露穴位,針刺前揉推針刺部位使局部保持充血狀態,采用 75%乙醇棉球對針刺部位進行常規消毒后施針者一手固定點刺穴位,另一手持三棱針暴露針尖3～5 mm,快速刺入,迅速出針,擠壓針孔周圍使出血量控制在 5～10滴之內,隔日 1次。因放血療法為創傷性治療,操作前需與患者充分溝通以消除緊張情緒。

兩組患者均持續治療14 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候積分

參照國家中醫藥管理局頒布《中醫病證診斷療效標準》[6]制定。根據中醫癥狀分級量化標準記錄兩組患者治療前后的中醫證候積分,包括關節紅腫刺痛、關節腫脹變形、關節屈伸不利、肌膚紫暗、病灶周圍塊瘰硬結、肌膚干燥、皮色暗黧,根據癥狀輕重按無、輕、中、重分別計0分、1分、2分、3分,舌脈根據有無計0分、1分。

3.1.2 關節疼痛評分與關節腫脹評分

采用視覺模擬評分法于治療前后記錄兩組患者的關節疼痛評分[8],0分表示無疼痛,10分表示最劇烈疼痛,分數越高則代表疼痛程度越高;于治療前后記錄兩組患者關節腫脹評分[9],根據癥狀輕重以關節腫脹無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分。

3.1.3 實驗室化驗指標

囑患者空腹并于晨起抽取靜脈血,分別于治療前后采用全自動血沉分析儀對兩組患者的紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）進行檢測,采用全自動生化分析儀對兩組患者的血尿酸（uric acid,UA）、C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）進行檢測。

3.1.4 血清炎癥因子

分別于治療前后采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）對兩組患者的血清腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor,TNF）-α、白細胞介素（interleukin,IL）-1β、環氧化酶（cyclooxygenase,COX）-2水平進行檢測。人TNF-α、IL-1β、COX-2 ELISA試劑盒購置于武漢菲恩生物科技有限公司（貨號EH0302,EH0185,EH1014）,操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

3.2 療效標準

顯效:臨床癥狀基本消失,關節功能基本恢復正常,主要實驗室化驗指標基本正常。

有效:臨床癥狀及關節功能有所緩解,主要實驗室化驗指標有所改善。

無效:臨床癥狀、關節功能與主要實驗室化驗指標無明顯改善甚至加重。

總有效率＝[（顯效例數＋有效例數）/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率或構成比表示,組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率（94.3%）明顯高于對照組（77.4%）,兩組總有效率比較差異具有統計學意義（χ2＝6.290,P＝0.012＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

3.4.2 兩組治療前后中醫證候積分比較

治療后,兩組中醫證候積分較治療前顯著降低（P＜0.05）,且治療組優于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較 （±s,分）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 t P治療組 53 16.54±3.27 8.51±1.491） 16.268 0.000對照組 53 17.03±2.95 11.67±2.081） 10.811 0.000 t - 0.810 8.991 - -P - 0.420 0.000 - -

3.4.3 兩組治療前后關節疼痛評分與關節腫脹評分比較

治療后,兩組關節疼痛評分與關節腫脹評分較治療前顯著降低（P＜0.05）,且治療組優于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后關節疼痛評分與關節腫脹評分比較 （±s,分）

表3 兩組治療前后關節疼痛評分與關節腫脹評分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 關節疼痛評分 關節腫脹評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 53 6.15±1.07 1.38±0.421） 2.15±0.66 0.97±0.341）對照組 53 6.23±1.04 1.97±0.581） 2.17±0.63 1.59±0.481）t - 0.385 5.998 0.160 7.673 P - 0.701 0.000 0.873 0.000

3.4.4 兩組治療前后實驗室化驗指標比較

治療后,兩組UA、CRP、ESR水平均較治療前顯著降低（P＜0.05）,治療組優于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后實驗室化驗指標比較 （±s）

表4 兩組治療前后實驗室化驗指標比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 UA（μmol/L） CRP（mg/L） ESR（mm/h）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 53 485.16±23.70 348.59±16.211） 36.49±5.82 5.71±0.641） 44.87±12.53 15.64±2.091）對照組 53 490.73±22.81 406.75±18.391） 37.16±5.04 12.85±1.931） 45.09±11.38 23.66±7.461）t - 1.233 17.272 0.634 25.564 0.095 7.536 P - 0.220 0.000 0.527 0.000 0.924 0.000

3.4.5 兩組治療前后血清炎癥因子比較

治療后,兩組血清TNF-α、IL-1β、COX-2水平均較治療前顯著降低（P＜0.05）,且治療組優于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子比較 （±s）

表5 兩組治療前后血清炎癥因子比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 TNF-α（pg/mL） IL-1β（pg/mL） COX-2（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 53 415.46±73.09 128.66±39.871） 121.36±11.74 28.58±4.091） 16.84±0.57 9.15±0.421）對照組 53 420.18±69.57 243.85±43.011） 123.09±10.65 44.74±6.811） 17.02±0.48 12.33±0.361）t - 0.341 14.299 0.795 14.810 1.759 41.851 P - 0.734 0.000 0.428 0.000 0.081 0.000

4 討論

急性痛風性關節炎屬于中醫學“痹證”“歷節”等范疇,多因素體稟賦不足、起居失常、飲食不節而誘發,基本病機在于嗜食膏粱厚味、過度飲酒或臟腑功能虧虛可損傷脾胃之氣,致使脾失健運、升清降濁無權,濕濁、瘀熱互結,痹阻筋脈、滯留關節而發病[10]。此外,急性痛風性關節炎臨證過程中顯示瘀血貫穿始終[11],可見治痹必治血瘀,瘀去血和,則關節通利,故而《靈樞·本臟》:“血和則經脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關節清利矣。”刺血療法是中醫經絡氣血理論的重要部分,為治療機體瘀熱病證最為快捷有效之法,具有散瘀瀉熱、活血通脈、散邪消腫止痛之功效[12],急性痛風性關節炎瘀熱阻滯證患者局部出現疼痛腫脹或氣血瘀積日久化熱,故而出現紅、腫、熱、痛等表現,針刺放血不僅可以疏通瘀滯氣血以協調虛實,還可以排出部分致痛物質改善局部微循環從而發揮消炎止痛作用[13-14],正如《靈樞·九針十二原》:“欲以微針,通其經脈,調其血氣。”運用刺血療法治療急性痛風性關節炎以操作簡便、安全有效、獲效頗豐的特點被廣泛應用于臨床[15-17]。本研究選用三棱針對急性痛風性關節炎瘀熱阻滯證患者阿是穴、血海穴進行點刺放血[18],“阿是”首見于《千金要方》,為疾病發生時氣血聚集機體局部、阻滯最盛之處[19],血海為足太陰脾經之腧穴,為脾運化氣血聚集之處,因此三棱針點刺放血治療此二穴可快速達到去陳生新、逐瘀通絡的功效,從而緩解急性痛風性關節炎的疼痛癥狀。本研究結果顯示,三棱針放血聯合西藥與單純西藥治療對急性痛風性關節炎瘀熱阻滯證患者的中醫證候積分、關節疼痛評分與關節腫脹評分較治療前顯著降低;且三棱針放血聯合西藥對急性痛風性關節炎瘀熱阻滯證患者中醫證候積分、關節疼痛評分與關節腫脹評分的作用顯著優于單純西藥治療,說明三棱針放血聯合西藥可有效改善臨床癥狀與關節功能。三棱針放血聯合西藥與單純西藥治療對急性痛風性關節炎瘀熱阻滯證患者的UA、CRP、ESR水平較治療前顯著降低;且三棱針放血聯合西藥對急性痛風性關節炎瘀熱阻滯證患者UA、CRP、ESR水平的作用顯著優于單純西藥治療,說明三棱針放血聯合西藥可有降低機體UA、CRP、ESR表達水平,整體療效確切。

急性痛風性關節炎作為臨床常見的代謝性疾病,具有起病急驟、疼痛劇烈、反復發作的特征,且近年來其發病率逐年升高,已嚴重影響患者身心健康[20-21]。現代醫學認為尿酸鹽結晶是引起急性痛風性關節炎的主要因素之一,血中尿酸過飽和后可析出尿酸鹽晶體并在關節腔、軟組織中沉積,進而誘導巨噬細胞的吞噬作用,造成細胞溶酶體等細胞器破壞,釋放出激酶、水解酶、趨化因子等多種炎性介質和炎癥因子[22-23]。炎癥因子是炎癥反應免疫應答的重要調節因子,在炎癥反應中發揮重要作用。研究發現,急性痛風性關節炎患者體內炎癥因子表達異常[24]。因此推測炎癥因子可能與急性痛風性關節炎的發生發展密切相關。TNF-α、IL-1β、COX-2等炎癥因子在急性痛風性關節炎病情進程中發揮重要作用。TNF-α作為介導炎癥反應的核心物質及前炎癥網鏈中的一級細胞因子,可通過參與IL-1活化、增強IL-6介導的炎癥反應、激活NF-κB炎癥信號通路等眾多環節誘發或加重急性痛風性關節炎的病理過程[25],且其水平變化可隨尿酸鹽結晶的刺激而增加以反映關節炎癥反應的輕重[26]。IL-1β是IL-1的常見亞型,主要由單核/巨噬細胞產生,可誘導血管內皮細胞表達黏附分子、活化巨噬細胞,是參與急性痛風性關節炎的重要炎癥因子之一,隨著尿酸鹽結晶刺激導致其大量釋放,進而在關節腔局部募集大量的中性粒細胞,從而在局部關節產生嚴重的炎癥反應[27-28]。COX-2又稱前列腺素內氧化酶還原酶,能夠有效調節血小板聚集,促進前列腺素合成進而加重機體炎癥反應水平及紅腫熱痛癥狀,在急性痛風性關節炎的發病和發展中發揮重要作用[29-31]。本研究結果顯示,三棱針放血聯合西藥與單純西藥治療對急性痛風性關節炎瘀熱阻滯證患者的血清TNF-α、IL-1β、COX-2水平較治療前顯著降低;且三棱針放血聯合西藥對急性痛風性關節炎瘀熱阻滯證患者血清TNF-α、IL-1β、COX-2水平的作用顯著優于單純西藥治療,說明三棱針放血聯合西藥治療急性痛風性關節炎瘀熱阻滯證患者可有效下調血清炎癥因子水平,抑制炎癥反應,控制病情進展。

綜上所述,放血療法聯合西藥治療急性痛風性關節炎瘀熱阻滯證患者可有效改善臨床癥狀與關節功能,降低機體UA、CRP、ESR表達水平,下調血清炎癥因子水平,抑制炎癥反應,控制病情進展,整體療效確切。