熱敏灸治療新型冠狀病毒肺炎后肌少癥的療效觀察

周晶玲,劉飛,陳國超,黃小慧,張愛軍

（武漢市武昌醫院,武漢 430063）

肌少癥在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）后老年患者中并不少見,其表現為進行性的、廣泛性的骨骼肌質量和力量減少,肌肉功能下降[1]。如果不及時干預或處置不當,會導致患者日常生活能力下降,跌倒、骨折、臥床、感染甚至死亡等風險增加,給患者家庭帶來沉重的負擔[2]。目前針對肌少癥尚無特效藥物治療,營養指導和康復鍛煉是其常規干預手段[3]。但它們在COVID-19后老年患者中運用,尚存在諸多困難。例如患者大病初愈,胃腸功能和食欲不濟,影響其營養攝入;虛弱、疲倦,肌肉關節疼痛不利于康復鍛煉的實施。熱敏灸具有緩解疲勞和肌肉、關節疼痛,增進食欲,以及增強機體免疫機能等多種功效[4]。筆者在營養指導和康復鍛煉的基礎上采用熱敏灸治療 COVID-19后肌少癥,并與單獨營養指導和康復鍛煉相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

連續選取100例于2020年2月到2020年4月在武漢市武昌醫院全科醫學科住院病房和門診治療和隨診的COVID-19后肌少癥患者為研究對象。所有患者有因COVID-19住院的記錄,新型冠狀病毒核酸檢查至少有一次呈陽性,胸部CT有多發的磨玻璃樣改變。所有研究對象按照電腦隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組 50例。觀察組中男 28例,女 22例;平均年齡（68±8）歲;既往病史有高血壓病34例,2型糖尿病12例,缺血性心臟病14例,慢性阻塞性肺病8例。對照組中男29例,女21例;年齡（65±6）歲;既往病史有高血壓病36例,2型糖尿病13例,缺血性心臟病17例,慢性阻塞性肺病 7例。兩組患者的性別、年齡等比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

使用亞洲肌少癥診斷標準[5]對患者情況作出判斷。①肌肉質量減少,女性＜5.4 kg/m2,男性＜7.0 kg/m2;②握力減少,女性＜18 kg,男性＜2 kg;③步速減慢,6 m日常步速在0.8 m/s以下。同時滿足①與②③中的任意1項則診斷為肌少癥。

1.2.2 中醫診斷標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]中脾腎兩虛辨證標準擬定。主癥為氣短、乏力、神疲、脈細或弱;次癥為自汗、懶言、舌淡。具備主癥2項及次癥1項即可診斷。

1.3 納入標準

①基礎疾病已經控制者;②能配合醫護人員治療者;③愿意參加本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①存在重要臟器如心、肺、腦、肝、腎等功能不全者;②嚴重精神心理疾病或認知功能障礙者;③新近有感染、骨折、外傷者。

2 治療方法

2.1 對照組

予以常規營養指導,鼓勵患者多攝食營養,尤其是蛋白質、維生素D以及纖維素。推薦蛋白質的攝入量應維持在1.0～1.5 g/（kg·bw）/d。膳食不足者,建議補充蛋白粉,尤其是乳清蛋白。維生素D除了攝食和額外補充,建議增加戶外活動,后者有助于提高其血清維生素D水平。指派專門的康復師,在其指導下行抗阻訓練,訓練內容依據患者的年齡、身體狀況決定,如屈腕舉啞鈴、直腿抬高訓練、阻尼式手搖車和踩車訓練,阻力大小也因人而異,遵循“循序漸進”的原則,每次20 min,每日1～2次。抗組訓練全程有工作人員陪同,以便對患者的身體狀況進行動態評估。重度肌少癥患者可選用被動運動的方式進行康復。及時診治抑郁癥、腎功能衰竭、糖尿病、視力及聽力障礙等與肌少癥相關的疾病。全面掌握患者的用藥信息,盡量避免不合理用藥對患者肌少癥的影響。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上聯合應用的熱敏艾灸治療。熱敏化穴位探查,選取舒適體位,充分暴露施灸部位（腹部及小腿部）,腹部探查氣海、天樞、關元附近的穴位,小腿部主要探查足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、太溪附近的穴位,尋找痛敏點,找到痛敏點后,以此為主要穴位,進行懸灸,同時詢問患者的感覺,當患者感受到透熱、擴熱、非熱等特殊感覺該穴即為熱敏化的腧穴[7]。常見的熱敏化腧穴為中脘、神闕、關元、合谷、外關、足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交。對已探出的熱敏化腧穴依次進行回旋灸、雀啄灸、循經往返灸、溫和灸四步艾灸治療。熱敏灸時間因人而異,應根據個體予以飽和的施灸量。每日1次,每次30～60 min。

兩組均治療12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 肌肉質量、肌肉力量、肌肉功能和平衡功能

①肌肉質量測定,應用韓國 Inbody720人體成分分析儀,以直接節段多頻率生物電阻抗法測定四肢骨骼含量（ASM）,根據身高計算相對四肢骨骼肌質量指數（RASMI）,公式為RASMI＝ASM（kg）/身高2（m2）。②肌肉力量,應用握力器測定上肢肌力,測量時受試者兩腳自然分開成直立姿勢,兩臂自然下垂,用優勢手持握力計用力達到最大值,記下數值,放松身體后,測量第 2次,2次取最大值。③肌肉功能,采用日常步速評估法,采用 6 min行走測試（6MWT）,并根據時間計算每秒步速。④平衡功能,用Berg平衡量表（BBS）評分[8]進行評價,它分為0～20、21～40和41～56 3組,分別代表坐輪椅、輔助步行和獨立行走3種活動狀態下的平衡能力,分數越高,表示平衡能力越好,如果總分低于40分,預示有跌倒的危險性。

3.1.2 免疫功能指標

患者干預前后分別抽取外周靜脈血,分離血清送檢免疫功能指標。①體液免疫指標,用免疫比濁法測定免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG,試劑盒購自羅氏診斷產品有限公司。②細胞免疫指標,使用 BECKMAN FC500流式細胞儀及配套試劑檢測 T淋巴細胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+,計算CD4+/CD8+比值。

3.2 療效標準

痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失。

顯效:臨床癥狀、體征明顯改善。

有效:臨床癥狀、體征均有好轉。

無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重。

總有效率＝[（痊愈＋顯效＋有效）例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS21.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用 t檢驗;計數資料以百分率表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 92.0%,高于對照組的 66.0%,差異具有統計學意義（P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

3.4.2 兩組干預前后肌肉質量、力量、功能和平衡功能比較

干預前兩組患者RASMI、握力、6 m行走步速、BBS評分,差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后兩組患者RASMI、握力、6 m行走步速、BBS評分均較干預前提高,觀察組優于對照組,差異有統計學意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組干預前后肌肉質量、力量、功能和平衡功能比較 （±s）

表2 兩組干預前后肌肉質量、力量、功能和平衡功能比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.01;與對照組比較2）P＜0.01

組別 例數 時間 RASMI（kg/m2） 握力（kg） 6 m行走步速（m/s） BBS評分（分）觀察組 50 干預前 5.74±1.15 21.47±4.28 0.71±0.07 36.45±2.12干預后 8.29±1.481）2） 27.52±5.141）2） 1.09±0.121）2） 47.23±2.781）2）對照組 50 干預前 5.76±1.20 21.69±4.47 0.74±0.08 37.12±2.14干預后 7.12±1.431） 24.50±5.011） 0.87±0.101） 41.42±2.26

3.4.3 兩組干預前后免疫功能指標比較

干預后觀察組 IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于干預前及對照組,差異有統計學意義（P＜0.01）。對照組干預前后上述免疫功能指標無明顯變化,差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組干預前后免疫功能指標比較

4 討論

肌少癥（Sarcopenia）或稱骨骼肌減少癥、肌肉減少癥,主要表現為肌肉的質量減少,力量和功能降低并與增齡有關[9]。2010年,歐洲老年肌少癥工作組于2010年將它定義為廣泛性、進行性的骨骼肌質量減少和力量下降,及由此造成機體功能和生活質量下降甚至死亡的綜合征[10]。后來,國際肌少癥工作組和亞洲肌少癥工作組相繼采用此定義。肌少癥的分類,按照其病因可分為原發性、活動相關性、營養相關性、疾病相關性肌少癥。其中疾病相關性肌少癥與器官功能衰竭、炎癥性疾病、腫瘤以及內分泌代謝疾病有關[11]。

中醫學認為肌少癥屬于“虛勞”“痿證”范疇,證屬脾腎兩虛,其病因可歸納為先天不足,或脾腎虧虛,或后天脾胃失養。步入老年,機體逐漸衰弱,五臟虧虛,而以脾腎虛損為先。腎為人體先天之本,藏精,主骨;脾為后人體后天之本,主運化,主肌肉。二者相互滋養,腎虛則精血不足,脾虛則氣血生化乏源,脾腎兩虛則氣血不足,臟腑、肌肉、骨骼無以充養,故肌肉萎縮,倦怠乏力,肢體痿弱不用[12]。

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）是一種新型的呼吸道傳染病。自爆發及流行以來,老年患者居多。病毒感染引起的發熱,食欲減低,低氧血癥,以及長時間的臥床,缺乏運動,不僅不利于疾病的恢復,還會造成身體虛弱、肌無力、肌少癥的發生[13]。尤其是一些重癥患者,常常會用到糖皮質激素。后者作用的主要靶組織之一是骨骼肌,它可以影響和抑制葡萄糖在骨骼肌中的吸收、利用和糖原生成,并可促使肌糖原分解[14]。長期應用糖皮質激素會加速肌無力、肌肉萎縮的進程[15]。

COVID-19后肌少癥屬疾病相關肌肉衰減綜合征的一種。按照該病的治療原則,在患者原發疾病COVID-19得到控制后,應該從營養干預、康復鍛煉、藥物治療、共病及不合理用藥的管理入手[16]。營養不良既是肌少癥的病因,又是其病理生理結果。在平衡膳食的基礎上,補充充足熱量和蛋白質,尤其是優質蛋白,可以改善患者虛弱、無力等癥狀,促進肌肉蛋白的合成[17]。康復鍛煉包括運動療法和物理治療[18]。抗阻訓練和有氧運動是最早被證實能延緩老齡化帶來的骨骼肌質量、力量和功能的下降。尤其是抗阻訓練,其治療繼發性肌少癥臨床證據充分[19]。對缺乏運動場所或受身體條件所限不能進行鍛煉者,可以選擇水療、全身振動、功能性電刺激等物理治療,或采取被動鍛煉[20]。藥物治療肌少癥集中在肌蛋白合成激素的補充與蛋白質代謝的平衡調節,現有藥物治療療效并不理想[21]。研究表明抑郁、心力衰竭、腎功能衰竭、糖尿病、視力及聽力問題都與肌少癥相關[22]。及時了解患者病史以及用藥情況,減少不合理用藥,可能對肌少癥患者有益。

本文的對照組運用上述綜合手段,經過12周的干預后,其RASMI、握力、6 m行走步速、Berg平衡量表評分均較干預前提高,從側面證實了常規干預方法的有效性。但是,上述干預方法在具體實施過程中會遇到困難。首先患者大病初愈,食欲減退,胃腸功能紊亂,影響各種營養素的攝入,其次患者長期臥床、缺乏運動導致的肌肉和關節疼痛、僵硬影響其抗阻訓練的實施。

熱敏灸全稱為腧穴熱敏化艾灸,該方法熱敏穴位是按常規疾病循經探查確定可能出現的易熱敏化穴位進行初步定位,然后再通過點燃艾條產生的艾熱懸灸熱敏態穴位進行準確定位,從而激發擴熱、透熱、傳熱等熱敏灸感[23]。熱敏灸療法是通過艾灸燃燒釋放的熱量加速局部血液循環,減輕局部細胞水腫,改善局部細胞的血供,使代謝紊亂的病態細胞功能恢復正常,激發內源性調節反饋機制,維持機體內神經、內分泌和免疫平衡,熱量可以緩解局部肌肉痙攣,減少對于神經末梢的機械性刺激,提高痛閾,起到治療作用[24]。研究表明,胃腸功能紊亂的患者可出現明顯的熱敏化腧穴,根據個體施以飽和的灸量,可起到整體與局部兼治的療效。

本文的觀察組患者聯合使用熱敏灸治療,可以進一步提高中醫證候臨床療效（92.0% vs 66.0%）,患者氣短、乏力、神疲、自汗、懶言、舌淡等一經改善,勢必會提高其營養和運動干預的依從性和效率。因此,經過12周的干預和隨訪,觀察組患者RASMI、握力、6 m行走步速、BBS評分較之干預前和同期對照組均明顯提高。初步顯示了中西結合在COVID-19后肌少癥治療中的作用。本文還觀察到聯合熱敏灸治療可以提高患者的體液和細胞免疫功能,而對照組在干預前后免疫功能指標則變化不明顯。免疫功能的提升對于減少再感染,加快體能的恢復,避免反復臥床和住院,進而更持久、有效防止肌少癥都是有利的。本研究不足之處在于樣本量和干預隨訪時間均有限,每個干預對象的處理尚不能保證同質化。期待在今后的研究中加以改進!