針刺聯(lián)合神經肌肉電刺激治療腦干損傷吞咽障礙的療效觀察

郭合伏,陳麗,李社軍,周曉慧,常建軍

（中原油田濮東醫(yī)院,濮陽 457000）

近年來隨著腦血管疾病發(fā)病率升高,腦干損傷的發(fā)生率呈現升高趨勢,而腦干損傷后極易出現吞咽障礙,會影響到患者進食與營養(yǎng)吸收,甚至造成誤吸導致肺炎發(fā)生,嚴重威脅著患者的生命安全,增加了患者病死率和治療費用,因此一直是臨床研究的熱點[1]。目前臨床治療腦干損傷后導致的吞咽障礙方法較多,但是常規(guī)的治療方法包括冷刺激、電刺激等,主要是通過增強吞咽前感覺沖動傳入,來降低患者的口咽運動啟動閾值,縮短了口咽反應延遲的時間,有助于患者吞咽反射的建立,但是效果欠佳。目前,中醫(yī)療法是臨床上重要的補充替代療法。中醫(yī)學認為吞咽障礙是由于風火痰造成人體功能異常,陰陽失衡,筋脈失養(yǎng),痰蒙清竅導致[2]。本研究分析了針刺聯(lián)合神經肌肉電刺激及冷刺激治療腦干損傷吞咽障礙治療效果,并將研究結果做如下報告。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究收集中原油田濮東醫(yī)院在2018年1月至2020年3月接受治療的腦干損傷吞咽障礙患者74例作為研究對象,按照就診先后順序采用查隨機數字表法隨機分為對照組和試驗組,每組37例。對照組中男22例,女15例;年齡25～75歲,平均（61±9）歲;其中繼發(fā)于腦卒中 36例,腦干腦炎 1例。試驗組中男 20例,女17例;年齡23～75歲,平均（61±10）歲;其中繼發(fā)于腦卒中35例,腦干腦炎2例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

①通過CT或MRI確診;②年齡23～75歲;③意識清醒,可配合檢查者;④簡易智力測試量表（AMT）評分大于7分。

1.3 排除標準

①合并嚴重心、腎等臟器功能障礙者;②生命體征續(xù)治療1個月。不穩(wěn)定者;③合并蛛網膜下腔出血、靜脈竇血栓形成、癲癇發(fā)作或既往有頭頸部結構性病變者;④其他原因導致的吞咽障礙者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

采取針對病因、營養(yǎng)神經、改善腦部微循環(huán)、營養(yǎng)支持等常規(guī)藥物治療。兩組患者均開展常規(guī)康復訓練,包括攝食訓練,指導患者呼吸、屏氣、咳嗽練習,確保環(huán)境安靜,讓患者直立坐位,指導患者進行攝食訓練,注意調整患者進食量和速度,確保攝食、咀嚼、吞咽動作連貫;采用棉棒沾水刺激舌根和咽喉壁,讓患者進行咀嚼和空吞咽動作;發(fā)音練習則按照簡單發(fā)音、輪流發(fā)音通過張口、閉口動作刺激口唇局部肌肉及聲帶的運動;開展口腔操練習,利用反復閉唇、噘嘴、鼓腮、漱口、舔唇、開閉頜關節(jié)、吹氣的流程訓練吞咽肌群力量,避免誤吸發(fā)生。

2.2 對照組

在基礎治療的基礎上聯(lián)合冷刺激、神經肌肉電刺激治療。采用吞咽食物體位調整、聲門上吞咽、口輪匝肌訓練、咽喉運動訓練、空吞咽訓練等方法開展練習。冷刺激指將無菌棉簽蘸生理鹽水放于冰箱冰凍,用冰凍鹽水棉簽分別涂擦咽后壁、硬腭、舌下、兩側腮部等部位,共5輪,每日1次,10 d為1個療程。采用Vital Stim點刺激儀開展神經肌肉電刺激治療,強度25 mA,波寬700 ms,按照患者吞咽障礙情況和類型調整電流強度與電極位置,每次刺激1 h,每日1次,連續(xù)治療1個月。

2.3 試驗組

在對照組治療基礎上聯(lián)合針刺治療。取風池、翳風、廉泉、金津、玉液、風府、足三里,風池、足三里直刺1～2寸,金津、玉液點刺出血,余穴平刺0.5～0.8寸;金津、玉液不留針,余穴留針30 min。每日1次,連

3 治療效果

3.1 觀察指標

洼田飲水試驗,患者喝水30 mL,其中5 s飲用完未出現嗆咳為1級;5 s飲用完有嗆咳或者5 s內2次飲用完無嗆咳為2級;1次性飲用完需要5 s以上且有嗆咳評定為3級;2次及以上飲用完超過5 s伴有嗆咳為4級;飲用過程屢次出現嗆咳且咽下困難為5級。吞咽 3 mL水時上食管括約肌（upper esophageal sphincter,UES）壓力參數（UES殘余壓和UES松弛持續(xù)時間）和咽部收縮參數（咽部收縮峰值、咽部收縮速率、咽部收縮持續(xù)時間）。視頻透視吞咽檢查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）評分,包括口腔期、咽期和誤咽,總分越高,表示吞咽功能越好。

3.2 療效標準

痊愈:患者無吞咽障礙,可自主吞咽,洼田飲水評定達到1級。

顯效:患者吞咽障礙明顯減輕,自主吞咽明顯增強,洼田飲水評定達到2級。

有效:患者吞咽障礙較治療前減輕,自主吞咽功能較治療前增加,洼田飲水評定由4、5級達到3級。

無效:患者無改善,洼田飲水評定無變化。

總有效率＝痊愈率＋顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件包對數據進行統(tǒng)計處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后吞咽3 mL水時UES壓力參數和咽部收縮參數比較

兩組治療前吞咽3 mL水時UES壓力參數和咽部收縮參數比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組治療后吞咽3mL水時UES殘余壓、咽部收縮速率、咽部收縮持續(xù)時間均較治療前升高（P＜0.05）,咽部收縮峰值較治療前降低（P＜0.05）,但UES松弛持續(xù)時間與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組吞咽3 mL水時UES殘余壓、UES松弛持續(xù)時間、咽部收縮持續(xù)時間較治療前升高（P＜0.05）,咽部收縮峰值、咽部收縮速率時間較治療前下降（P＜0.05）。試驗組治療后吞咽3 mL水時UES殘余壓高于且咽部收縮持續(xù)時間長于對照組（P＜0.05）,咽部收縮峰值、咽部收縮速率低于對照組（P＜0.05）,UES松弛持續(xù)時間與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后吞咽3 mL水時UES壓力參數和咽部收縮參數比較 （±s）

表1 兩組治療前后吞咽3 mL水時UES壓力參數和咽部收縮參數比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 UES殘余壓（mmHg） UES松弛持續(xù)時間（ms） 咽部收縮峰值（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 37 16.33±9.87 19.87±10.481） 389.54±105.74 431.98±111.54 65.24±25.11 57.12±20.881）試驗組 37 16.42±10.01 24.66±11.261） 394.25±110.58 456.22±114.421） 66.42±25.06 47.10±19.821）t - 0.039 1.894 0.187 0.923 0.202 2.117 P - 0.485 0.031 0.426 0.180 0.420 0.019組別 例數 咽部收縮速率（mmHg/s） 咽部收縮持續(xù)時間（ms）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 37 582.15±273.84 645.42±246.651） 432.52±172.64 485.79±178.661）試驗組 37 588.10±267.95 328.66±220.521） 428.95±177.84 559.32±186.841）t - 0.094 5.824 0.088 1.730 P - 0.463 0.000 0.465 0.044

3.4.2 兩組治療前后VFSS評分比較

兩組治療前 VFSS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后VFSS評分總分及口腔期、咽期、誤咽分值均高于治療前（P＜0.05）;試驗組治療后VFSS評分總分及口腔期、咽期、誤咽分值高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后VFSS評分比較 （±s,分）

表2 兩組治療前后VFSS評分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

口腔期分值 咽期分值 誤咽分值 總分組別 例數治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 37 1.42±0.51 2.18±0.581） 1.25±0.51 1.56±0.611） 2.50±0.94 3.29±0.891） 5.05±1.42 7.02±1.251）試驗組 37 1.40±0.55 2.49±0.621） 1.30±0.48 1.92±0.651） 2.48±0.99 3.66±0.921） 4.98±1.54 8.03±1.191）t - 0.162 2.221 0.434 2.457 0.089 1.758 0.203 3.560 P - 0.436 0.015 0.333 0.008 0.465 0.041 0.420 0.000

3.4.3 兩組臨床療效比較

試驗組與對照組的總有效率分別為94.6%、78.4%,試驗組總有效率高于對照組（χ2＝4.163,P＝0.041＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例（%）]

4 討論

腦干損傷是臨床各種神經系統(tǒng)疾病造成的腦部損傷,也是臨床極為常見的神經系統(tǒng)疾病,有報道指出感染、血液供應異常以及繼發(fā)性病理改變均會導致腦干損傷,最為常見的是流行性腦脊髓膜炎,嚴重地影響了患者生活質量和身心健康[3]。研究發(fā)現腦干損傷后極易出現吞咽障礙,吞咽過程是人體將食物通過口腔、咽喉、食管朝向胃輸送的過程,因此需要上述器官密切協(xié)調,屬于復雜的生理性反射,也是口咽部肌群收縮、食管括約肌松弛和食管肌節(jié)律性蠕動形成的有序動作,一旦其中任意環(huán)節(jié)出現問題就會導致吞咽障礙發(fā)生[4-5]。生理學研究證實吞咽過程具有三方面神經調控,一是顱神經,主要是感覺傳入纖維通過多種神經進行傳入,二是腦干吞咽中樞,一般是孤束核與其周圍的網狀結構和位于腹側的疑核與周圍網狀結構組成,可以支配同側吞咽肌群,抑制對側運動神經元,傳入神經將信息傳輸至孤束核,再到疑核直接控制吞咽運動神經元按照順序活動[6];三是皮質吞咽中樞及皮質下投射纖維,屬于廣泛神經網絡,最終下發(fā)指令通過下行纖維至延髓吞咽中樞,因此可以看出腦干損傷后會導致吞咽神經反射的環(huán)節(jié)受到影響[7]。吞咽障礙發(fā)生后會造成患者無法進食或僅可以進食少量流質食物,因此會導致機體營養(yǎng)不良,而且腦干病變范圍廣泛,患者全身性運動與感覺癥狀嚴重,因此臨床癥狀較重,患者預后較差[8]。傳統(tǒng)的治療方案中開展針對病因的積極治療同時需要配合康復訓練,但是常規(guī)的措施由于訓練方法簡單而且訓練過程由于患者吞咽無力可能出現食物進入氣道表現出嗆咳的不適,不利于康復訓練開展[9]。

本研究采用神經肌肉電刺激聯(lián)合針灸治療的綜合康復方法,前者屬于物理刺激,一方面電刺激可以利用吞咽期不同電極防止刺激口舌咽喉部位肌肉,讓肌肉的收縮正常化,強化了肌肉之間協(xié)調性,改善患者吞咽功能[10];另一方面研究發(fā)現電刺激能夠恢復退化突觸功能,利用低頻脈沖電流作用在運動神經軸突,造成軸突壁的去極化形成動作電位傳遞到軸突末梢造成肌肉收縮[11]。中醫(yī)學認為本病屬于“喉痹”范疇,主要是中風發(fā)生后人體本身肝腎虧虛,氣血不足,外邪閉阻在經絡腦竅造成,人體的口舌、咽喉氣機失常并失于濡養(yǎng)[12]。針灸是中醫(yī)學中重要的外治方法,廉泉可以疏通局部經絡,調節(jié)人體五臟六腑氣血,是任脈、陰維脈之交會,同多條經絡相交會;風池則可以清利頭目,熄風通絡,屬于足少陽膽經和陽維脈的交會穴;翳風是手足少陽經之交會穴,具有通關利竅作用[13];金津與玉液屬于經外奇穴,在舌系帶兩旁靜脈之上,針刺對舌及咽喉功能具有治療效果;風府是督脈與陽維脈之會,督脈對于人體經絡具有統(tǒng)領作用,上貫于腦,腦為髓海,因此針刺具有醒腦開竅作用;足三里屬于強壯穴,可以調節(jié)人體脾胃功能,固本補虛作用[14-15]。現代醫(yī)學證實針刺一方面能夠抑制人體興奮性氨基酸釋放,避免了體內鈣離子超載,調節(jié)了神經肽釋放,通過增加血流量并建立側支循環(huán)改善患者局部缺氧狀態(tài),促進了運動神經元恢復,改善了患者舌部肌肉的功能,促進了吞咽肌群協(xié)調運動;另一方面針刺能夠針對舌體的神經末梢增強中樞神經興奮性,促進了人體吞咽反射弧的重建,恢復患者大腦皮質對皮質腦干束調節(jié)與運動神經元穿出功能,改善了患者吞咽功能[16-18]。通過物理治療聯(lián)合針灸治療可以發(fā)揮兩種療法互補性,既能夠縮短患者治療療程,同時還可以采取康復醫(yī)學訓練減少誤吸導致肺炎發(fā)生,增強了患者中樞神經通路恢復。

本研究顯示,試驗組治療后VFSS評分總分及口腔期、咽期、誤咽分值高于對照組,說明采用針刺聯(lián)合神經肌肉電刺激及冷刺激治療腦干損傷吞咽障礙能夠改善患者吞咽活動靈敏性。試驗組治療后吞咽3 mL水時UE殘余壓高于且咽部收縮持續(xù)時間長于對照組,咽部收縮峰值、咽部收縮速率低于對照組,UES松弛持續(xù)時間與對照組組間比較,差異無統(tǒng)計學意義,說明采用兩種治療方案治療腦干損傷吞咽障礙在改善患者咽喉部壓力方面效果相當。試驗組總有效率為 94.6%顯著高于對照組的78.4%,說明采用針刺聯(lián)合神經肌肉電刺激及冷刺激治療腦干損傷吞咽障礙可以提升臨床療效。

綜上所述,針刺聯(lián)合神經肌肉電刺激及冷刺激治療腦干損傷吞咽障礙可改善吞咽功能,降低咽部收縮速率,增加咽部收縮持續(xù)時間。