熱邪、溫邪考辨*

金芳芳，蔡永敏

1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；3.河南中醫藥大學張仲景傳承創新中心，河南 鄭州 450046

熱邪與溫邪均是自然界中的致病邪氣，全國科學技術名詞委員會審定公布的《中醫藥學名詞》中認為二者含義一致，將二者等同起來。如該書曰：“熱邪又稱溫邪。易導致陽熱性病證的邪氣的統稱，與火邪沒有本質區別，常火熱并稱［1］。”那么溫邪和熱邪二者是否完全相同呢？二者之間能夠完全替代嗎？筆者經過考證溫邪與熱邪的源流后認為，二者還是存在一定區別的，分析如下。

1 概念起源

《黃帝內經》時期，出現了溫邪、熱邪的概念，但是人們對溫邪的認識不夠成熟，溫邪發病被歸因于傷寒，而熱邪已經成為一種獨立的致病因素。

這一時期，雖無溫邪之名，但卻出現了溫邪的概念。如《素問·評熱病論》曰：“有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁急，不為汗衰，狂言不能食。”又如《素問·至真要大論》曰：“尺夫熱甚，脈躁急者，病溫也。”人們認識到溫邪的溫熱特性，侵襲人體后可表現為汗出、反復發熱、脈躁急、狂言等癥狀。又如《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必溫病。”提出了溫病伏邪病因學說。認為冬天傷于寒邪，如果不能及時表散，郁而化熱，可變為溫邪，發為溫病。這一時期，人們顯然沒有認識到溫邪致病的獨立性，而是認為溫邪發病乃是傷寒所致。

同一時期，出現了熱邪一詞，《黃帝內經》書中對熱邪的臨床表現及治法均做了相關描述，如《素問·至真要大論》曰：“諸脹腹大，皆屬于熱……諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱……諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱……諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”總結了熱邪的臨床表現。還有在《靈樞經》中專門單獨列出一章熱病，對熱病的臨床表現及治法做了詳細論述。這一時期人們對熱邪的認識要比溫邪相對成熟，熱邪已成為一種獨立的致病因素。

2 源流演變

2.1 隋唐以前人們對熱邪和溫邪的認識進一步加深，但是溫邪發病仍被歸因于廣義傷寒范疇，且辨證方法不夠完善。

如《難經·五十八難》曰：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同［2］。”人們認識到了溫病和傷寒、濕溫、熱病臨床表現不相同，但是仍把它歸于廣義傷寒范疇。又如漢代張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。”認識到了溫邪的發熱及傷津特性，表現為發熱、口渴等癥狀。但是，由于認識水平的限制，對溫病的辨證仍然采用六經辨證。又如隋代巢元方《諸病源候論》中有對溫病的描述：“此病皆因歲時不和，溫涼失節，人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人，故須預服藥及為法術以防之［3］。”人們逐漸認識到了溫邪致病的傳染性。

這一時期，隨著臨床實踐的發展，熱邪的特性更多地為人們所認識。如隋代巢元方《諸病源候論》云：“傷寒病血衄者，此由五臟熱結所為也。心主于血，肝藏于血。熱邪傷于心肝，故衄血也［3］。”認識到了熱邪易于耗血動血的特性。再如唐代楊上善《黃帝內經太素》云：“若熱邪不去，則以五病；筋熱緩施，一也；骨熱消細，二也；身肉爍，三也；爍，余藥反，淫邪在肉也，腘臑破裂，四也；毛焦而直，五也。熱邪如此，客于筋骨之間，遂至于死也［4］。”總結了熱邪致病的5種表現，多表現為肌肉消瘦、肢體松弛、毛發焦枯等熱性病理變化。

2.2 宋金元時期“溫邪”一詞首次出現，標志著溫邪已經成為一種獨立的致病因素。并且隨著對病邪認識的加深，溫邪與熱邪之間的差異逐漸顯現出來。

“溫邪”首見于宋代王袞《博濟方》，載：“夫椒性稟五行，情通六義。葉青應于甲乙，皮赤在于丙丁，花黃與戊己為容，膜白兆庚辛之色。子之呈質應乎坎方，熱不上蒸，暖及丹府，傍通血脈，中助真元。又能消酒食之毒，又能辟溫邪之氣。安和五臟，調暢三焦。陽草之中，功不可比［5］。”認為應用“椒”這種特殊的藥物，可以“辟溫邪之氣”，也就是說可以避免溫邪的相互傳染。標志著溫邪成為一種獨立的致病因素，形成于中醫理論體系中。而這一時期，“熱邪”的含義無明顯變化，繼續散見于各種中醫文獻中。如宋代趙佶《圣濟總錄》云：“食丹谷以全真氣，食豆以辟虛邪。雖有熱邪，不能為害［6］。”提出了食用豆類，可以避免熱邪侵襲。再如南宋楊士瀛《仁齋直指方論》云：“熱邪入里，則胃有燥糞，三焦伏熱，則津液中干，此大腸之挾熱然也［7］。”描述了熱邪傷津的特性。

2.3 明清時期此時，溫邪與熱邪這兩種致病因素明顯區別開來。因為溫邪致病的獨特性，著名溫病學家葉天士總結了溫病獨特的衛氣營血辨證方法，更加印證了溫邪與熱邪是兩種不同的致病因素。

明清時期，古代醫家逐漸意識到，瘟疫等溫邪具有強烈的傳染性、致死性，而熱邪侵襲人體后并不一定具備傳染性。如明代萬全《保命歌括》云：“有一歲之中，眾人病一般者，此天行時病也，名曰：瘟疫。疫氣之發，大則流行天下，次則一方，次則一鄉，次則偏著一家，皆相染易，無問大小，病狀相似［10］。”又如明代張介賓《類經》云：“病溫虛甚死。病溫邪有余，虛甚正不足，正不勝邪故死［11］。”認識到了溫邪侵襲人體，嚴重者可致人死亡。而熱邪侵襲人體不一定具備傳染性。如清代章楠《靈素節注類編》云：“熱邪內擾，神魂不安，狂言驚惕，脅痛，手足躁，不得臥，皆心肝經現證，以木火同氣也［12］。”可知熱邪內擾形式多樣，可表現為“神魂不安，狂言驚惕”等神志異常表現，不一定具備傳染性。

明清時期，古代醫家逐漸意識到，溫邪侵襲人體后熱化較為迅速，多表現為發熱癥狀，而熱邪致病并不一定表現為發熱。如清代葉天士《臨證指南醫案》云：“積勞傷陽，衛疏，溫邪上受，內入乎肺。肺主周身之氣，氣窒不化，外寒似戰栗，其溫邪內郁，必從熱化［13］。”又如清代柳寶詒《溫熱逢源》云：“惟溫邪既動，必有熱象外現；其甚者邪熱蒙陷，已有痙厥之象［14］。”又如清代唐笠山《吳醫匯講》云：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里；溫邪則化熱最速［15］。”熱邪致病形式多樣，比如熱邪上擾心神，可表現為“驚，惑，悲，笑，譫，妄”等神志異常，不一定表現為發熱。

2.4 民國時期人們對溫邪與熱邪的認識更加完善，醫家逐漸意識到，二者不僅相互區別，而且可以相互轉化。如王松如《溫病正宗》云：“溫為熱之漸，熱為溫之極［20］。”認為溫邪逐漸增加到一定程度可以轉化為熱邪，而熱邪為溫邪的終極。

3 現代含義及區別

溫邪與熱邪的含義更加明確地區分開來，各種著作對溫邪與熱邪的解釋，見表1。

表1 溫邪與熱邪的現代含義與區別

由表1可見，熱邪、溫邪二者含義并不完全相同，筆者認為，熱邪主要突出熱性、陽性的病理變化；而溫邪含義更廣泛一些，它可以包括熱邪性質的邪氣，也可以包括燥邪、暑邪、風邪、毒邪、濕邪等，它是多種致病因素的混合。

4 結語

綜上所述，從古今文獻記載來看，將溫邪與熱邪完全等同為一詞，似有不妥，二者區別如下：①二者含義不同。二者含義有交叉，但并非等同。熱邪主要突出熱性，陽性的病理變化。而溫邪是多種致病因素的混合。②二者程度不同。溫為熱之漸，熱為溫之極。③二者特性不同。溫邪除了具有熱邪的特性外，還包括一定的傳染性和發熱性。④二者治法不同。溫邪忌汗，而熱邪宜汗。⑤二者表現不同。溫邪侵襲人體后多見表證，而熱邪侵襲人體后臨床表現多樣，且并非一定要具備表證。