醫患會話中同話輪內自我修正策略的運用*

何 麗 張 麗

生老病死，是每個人必經的人生步驟，其中又以病為常態。但凡生病，患者及其家屬總少不了要與醫生打交道。但傷醫事件頻出，醫患關系緊張已經成為了我國一個重大的社會問題。據調查數據顯示，66%的醫生表示曾經經歷過醫患沖突，其中51%表現為言語沖突[1]。近些年來，我國的醫患關系愈發復雜，而良好的醫患溝通是改善醫患關系的關鍵[2]。

要想實現有效的溝通，醫患雙方在溝通的過程中就要適時使用一些言語策略。目前國內有關醫患會話的研究多集中在身份建構、權勢關系分布以及影響醫患會話特征的各種社會文化因素上，鮮有研究探討醫患互動過程中修正策略的運用，對醫患會話中修正現象的研究還不夠全面深入[3]。本文所聚焦的正是醫患會話中同話輪內修正策略的使用。且目前現有研究多以醫療影視劇、小說中的醫患對話作為研究對象，鮮有的以真實醫患對話為語料的研究也都是在三甲醫院進行的語料收集，缺乏對縣級醫院、鄉鎮醫院等醫患對話的研究。需要指出的是，雖然醫生少患者多是我國現存的普遍現象，但相比較而言，在一些小醫院里這類情形要好很多，所以難以證明此前通過分析三甲醫院中醫患會話所得出的結論可以適用于縣級醫院甚至是鄉鎮醫院、鄉村診所等。鑒于此，本文以縣級醫院中真實發生醫患互動過程中出現的修正現象作為研究對象，借助話語分析的實證研究方法，探討同話輪內修正策略的具體表現形式，為實現有效醫患溝通提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

基于實地走訪調研，對比數家縣級醫院、鄉鎮醫院及鄉村診所的整體問診情況并經綜合考量，本文最終選定湖北一家縣級醫院作為語料來源。本研究所使用的醫患會話語料均是在院方知情且同意的前提下收集的，并答應院方所有人名、地名等信息將會匿名處理，且所有語料只做研究使用，不會外傳。所有語料均來自筆者在湖北1所縣級醫院的實地考察及錄音，錄音場所包含四個科室：急診科、內科、皮膚科和婦產科，匿名實地錄音總時長約990分鐘，涉及7位醫生。

1.2 語料轉寫

語料收集結束之后項目組成員對有效錄音進行了轉寫，轉寫字數總計45 247字。考慮到相關信息涉及隱私，本研究對這些信息進行了匿名化處理。另由于語料收集是在當地醫院完成，該院醫生和患者大都源于同一城市，很多互動是由方言完成，所幸研究人員也是當地人，對方言極為熟悉，所以在轉寫過程中將方言轉寫為對應的普通話。

2 研究結果

會話修正是人際言語交往中的一個重要機制，是會話分析的一個重要研究領域，屬于描寫性研究[4-5]。修正這一術語最早由Schegloff等[6]提出，他認為話語修正主要包括三個部分：阻礙源、修正引導語以及修正語，將修正劃分為自我修正和他人修正兩大類型，并基于實證研究，對大量真實發生的醫患會話進行了詳細分析，發現自我修正的出現頻率也要高于他人修正。修正是會話序列結構中的一個重要組成部分，可以排除溝通障礙，維持會話得以繼續。修正策略的使用可以揭示交際過程中言談雙方如何處理在說話、聆聽以及理解時所遇到的問題[7]。

2.1 醫患雙方發起自我修正的頻率

經過對所收集的語料進行統計分析，發現醫生和患者發起的自我修正情況見表1，就總體來看，在收集到的170例修正現象中，其中醫生100例(58.8%)，患者70例(41.2%)，醫生在門診會話過程中發起的修正頻率要高于患者，這與馬文和高迎分析三甲醫院醫患門診會話所得出的結論有所不同[3]。

表1 醫患雙方發起自我修正的次數及頻率

2.2 醫患會話中同話輪內自我修正引導語的類型

根據修正引導語的形式差異，Schegloff將自我修正的引導語分為了詞匯修正和非詞匯修正。詞匯修正通常是指表示修正在啟動的話語，如no，sorry，how to say等；非詞匯修正則是指說話過程中的中斷或者短暫停歇，常伴有um，uh等表拖延的非詞匯字眼，通常而言，非詞匯修正更為普遍。他人修正往往會涉及多個話輪，這類情況下，修正引導語往往會表現為what，when等疑問詞，或者是使用疑問語氣重復對方所說話語，并加上自己對該話語的理解來詢問確定自己的理解是否正確[8]。本文旨在分析在漢語醫患會話過程中同話輪內自我修正引導語的形式。在收集到的170例修正現象中，非詞匯修正的出現頻率高達90%，與Schegloff[8]的結論一致，即非詞匯修正的出現頻率更高，非詞匯修正現象更為普遍。見表2。

表2 同話輪內自我修正引導語的類型及占比

2.2.1 詞匯修正

在所收集的語料中，詞匯修正的出現頻率并不高，且主要表現為以下三種形式。

(1)這個/那個：“這個/那個”是漢語醫患會話同話輪詞匯修正出現的頻率最高的引導語。當“這個/那個”出現時，表明說話人一時未想到合適的表達，言語尚在構思之中。

例1：

患者：這個中醫院。

醫生：嗯。哪兒不好啊？

患者：我開點藥，開點這個，那個，就是(藥名)這個。

例2：

醫生：你啊？你是吧？

患者：誒。

醫生：你的肝臟有問題，啊？你說你前一段時間還查了沒得問題。

患者：我只查，只查那個血。

醫生：只查血。

患者：查那個，這個，查手指頭。

在例1中，醫生詢問患者哪里不舒服，患者回答是想來找醫生開點藥。那么開什么藥呢？患者繼續說道“開點這個，那個，就是……”來表明自己想要的是哪種藥。但通過患者的話語可以看出，患者對該藥的藥名不太熟悉，所以一時之間也想不起來自己需要的是什么藥名。同樣的，例2中患者向醫生說明只查血，當醫生重復“只查血”時，患者進一步對要查哪里的血進行了明確。“這個，那個”表明患者正在努力構想自己接下來要說的話，在例1中，患者是為了來將前面所說到的“藥”具體化，在例2中，患者是為了明確查什么血。是以“這個，那個”在這里就成了修正引導語，表明修正現象出現了，也體現了患者在積極配合醫生，想要給醫生提供準確的信息。

(2)我看：“我看”是詞匯修正在漢語語境中的另一主要表現形式。

例3：

患者：總共兩百了啊？

醫生：嗯。

患者：呵呵，好，兩百那就開那個倍他洛克，你看開幾盒。

醫生：你是吃，我看啊，你是吃的是倍他洛克，還是什么？

患者：倍他洛克，就是那個。

在例3中，當患者要求醫生幫他開“倍他洛克”時，醫生回道“你是吃，我看啊，你是吃的是倍他洛克”，在這里醫生查看了患者就診卡里留存的患者的病歷信息，“我看啊”表示醫生正在為患者核對“倍他洛克”是否適用，隨即又向患者提出“你是吃的是倍他洛克，還是什么？”來和患者確認，是否要開“倍他洛克”一藥。通過自我修正，醫生進一步和患者核實情況，更精準地了解患者的所需所求，便于有效溝通。

(3)你知道吧：在漢語會話過程中，詞匯修正還有另一種表現形式就是“你知道吧”。有時說話人通過詢問“你知道吧”，并不是真的渴望聽話人能夠給予一個回復，而是通過詢問之后，進而來調整自己之前所說過的內容，對前面的內容進行更進一步的解釋，以便聽話人更好地理解。

例4：

家屬：反反復復的真是煩人。

醫生：我跟你說啊，小孩子皮膚它就不是說像大人皮膚那么健康，你知道吧？就是今天好了，明天又(復)發，這是很正常的。

家屬：她這好長時間會好呢？

醫生：她這個沒有時間性的，天氣涼快，可能就好一點，天氣熱了，有時候時不時的，有時候很長很長。

例5：

醫生：你這個骨頭比別處高一些。

患者：這個骨頭。

醫生：嗯？

家屬：她是平時姿勢，你摸摸她頸椎就那個，她頸椎就是歪的。她平時喜歡脖子歪著，你知道吧？她不自覺地往一邊歪。

醫生：那你要注意下。你解開我看一下。

患者：咋注意啊？

醫生：咋注意啊，你別歪脖子，你自己要注意。

例4的發生背景是一位小女孩的皮膚上出現了許多小紅點，又很癢，所以小女孩的奶奶帶著她來找醫生看病。這位奶奶和醫生抱怨說小女孩身上的病癥一直反復，來醫院多次但總不見好。醫生向她解釋道“小孩子皮膚它就不是說像大人皮膚那么健康”，隨后醫生又擔心患者家屬不能理解為什么說小孩子的皮膚不像大人的皮膚一樣健康，醫生便又加上了“你知道吧？”，并不待家屬回應，便繼續解釋道“就是今天好了，明天又(復)發，這是很正常的”，來表明小孩子的皮膚確實不如大人皮膚一樣，小孩子的病癥就是容易反復，同時也直接回答了家屬的抱怨“反反復復的真是煩人”。醫生通過用“你知道吧？”來引導修正現象的出現，以此進一步向患者及其家屬解釋清楚為什么會有之前的言論，來告知家屬孩子還小，皮膚本身較為敏感，皮膚狀況也不能和大人的相比，反反復復是正常現象，寬慰家屬不必太過憂心。例5也是同樣的情況，家屬在向醫生描述患者的病情時，說道“她平時喜歡脖子歪著”，為什么患者喜歡將脖子歪著？家屬又說道“你知道吧？她不自覺地往一邊歪”，來解釋患者并不是故意去歪著脖子，而是無意中一種不自覺地習慣。

2.2.2 非詞匯修正

夏日哈木礦區總共圈出銅鎳礦體20條[3]，其中HS26號異常區圈出8條銅鎳鈷礦體，含礦巖性主要為橄欖巖和輝石巖，其次為輝長巖，通過對8條礦體進行資源量估算，求得333+334鎳金屬量105.06萬噸，其中(333鎳金屬量84.62萬噸，334鎳金屬量20.44萬噸)，鎳平均品位為0.64%；8條礦體中伴生銅金屬量20.86萬噸，銅平均品位0.169%；伴生鈷金屬量4.22萬噸，鈷平均品位為0.026%。

對比詞匯修正、非詞匯修正的出現頻率就多得多了。Schegloff[8]總結在英語會話過程中，非詞匯修正主要是指說話過程中的中斷或者短暫停歇，常伴有um，uh等表拖延的非詞匯字眼。在本研究所取得的醫患會話語料中，非詞匯修正共有153例，也多表現為說話過程中的停頓或短暫間歇，往往伴隨著“嗯”等拖音類的非詞匯字眼，與Schegloff的結論一致，尚未發現其他表現形式。

3 討論

在實際醫患溝通的過程中，醫生通常享有更多的話語權，掌控著話題的發展方向。由于醫生看診時間極其有限，所以在短暫的時間內為了得到患者最有效的病情信息，醫生通常會采取打斷患者話語的方式，來實現對話語權的掌控。有些情況下，打斷可以提高醫生溝通的效率，但有些時候卻也會影響醫患間的溝通。

例6：

醫生：你說嘴上破了流血，出了稍微有點血是啥時候啊？

患者：前天晚上(拖音)前天晚上(話語打斷1)

醫生：前天晚上？

患者：誒。

醫生：就是前天晚上開始疼的時候你稍微出了點血。

醫生：昨天疼了的吧？

患者：昨天沒怎么疼。

在例6中，醫生首先對患者進行了提問，患者給出了回答，隨即便被醫生打斷。結合話輪6的內容，可以看出患者在話輪2中就想要對“前天晚上”這一模糊的答案予以修正，進行準確描述，但由于醫生的打斷，只能作罷，所以在話輪5醫生再次提起前天晚上的狀況時，患者再一次對當時的情況進行了詳細描述，話語打斷1就造成了患者不能向醫生傳達自己的癥狀，影響了溝通的效率。而話語打斷2則是在患者進行無效贅述時，醫生進行了適時打斷，保證了溝通的正常進行。當患者主動發起修正時，表示患者在積極配合醫生的問診，想要對此前的話語進行一番修正，或為了準確描述，或為了進行解釋等，進而更好地與醫生溝通。所以在患者發起修正時，醫生此時應該耐心聽患者的描述，而不是為了保證溝通效率出言打斷，相反此時采取打斷的策略，還會影響醫患溝通的效率。

在醫患交際中，信息不對稱、知識不對稱也是影響溝通的一大重要因素。醫生通常了解更多的醫學知識，有些對于醫生是常識，對于有些患者而言，卻是完全不了解的。

例7：

醫生：來，咋啦？

患者：看臉上這些包。

醫生：還是些痤瘡。

患者：痤瘡？

醫生：誒，就是痘痘，聽到沒有啊？

例8：

醫生：這還是個痤瘡聽到沒有啊，就是痘痘。這，這，包括這都是的。你有好長時間了啊？

家屬：有，估計有多長時間了是吧，額頭上。

患者：好像有幾年了。

例7和例8分別是他人發起的自我修正和自我發起的自我修正。在例6中，醫生可能處于習慣率先使用了“痤瘡”這一術語，接著患者表示了疑惑，顯然對“痤瘡”一詞不太了解，緊接著醫生用“痘痘”進行了解釋；例8醫生則直接對“痤瘡”一詞進行了修正。無論例7中的患者對“痤瘡”一詞是否有基本的了解，醫生用日常生活中的詞語解釋了醫學術語，避免了患者的發問，相較于例7，例8顯然是更有效的溝通方式。所以當涉及到醫學術語的表達時，醫生應適時采取修正策略，及時為患者答疑解惑，確保溝通得以有效進行。

總而言之，醫患溝通對維護和諧醫患關系至關重要，適時采取溝通策略有助于實現有效溝通。通過合理地運用修正策略，醫患雙方可以實現其不同的交際目的，保證溝通的有效進行，最終達到互相理解。