近代“考醫”觀念探析*

王 容 張 玲

“考醫”，顧名思義，為“考試”醫生之意。但近代的“考試”，其內涵更為豐富。根據民國時期盧毓駿[1]所著《現行專門職業及技術人員考試制度述要》可知，斯時之 “考試”，最多可包括“檢定”“試驗”與“檢覆”三種。細言之，“檢定”是對富有經驗與技能而學歷不足法定資格者的一種考試，考試及格后方得“試驗”之資格；“試驗”即考試，時人常將二者混用，試驗及格即考試及格；“檢覆”指呈繳相關證明文件(如畢業文憑等)，經審定合格后發給相關證照，檢覆合格，有時也被稱之為考試合格。因此，“考醫”一詞可容納兩種含義：一是指對行醫人員進行相關醫學知識和技能的考試或考核；一是指對業醫人員畢業文憑或行醫年限等的相關審查或審核。故 “考醫”，有時專指其中一種情況，有時又兼而有之。同時，由于“考醫”之目的，旨在確定社會上的行醫人員是否具有執業資格(合格方許行醫，不合格者將被取締或勒令改業 )，因此，近人若言及“中國無考醫之制”時，“考醫之制”有時亦指醫師資格認證制度。所以“考醫”之意，在近代，殊難一概而論。為便于論述，茲對本文所用之“考醫”，作一界定：若是指近代以前之“考醫”，基本上是指對醫官或官立醫學機構生徒的考核與考試；若是近代之“考醫”，則泛指醫師資格認證，即近代政府機構或社會組織為確定從醫人員是否具有執業資格而進行的相關考核或考試、資格審查以及資格認定。

目前，學界對于近代的“考醫”制度及實踐，已有論及，但對于近代“考醫”觀念，尚未見系統之梳理及論述。本文擬將近代“考醫”觀念置于西學東漸的歷史背景之下，在梳理出為何“考醫”以及如何“考醫”的基礎上，再從古今比較及內外雙重視角的角度，進一步探究近代“考醫”觀念的時代性和獨特性，以期彰顯近代“考醫”觀念之價值和意義。

1 為何“考醫”與如何“考醫”

近代以來，“考醫”之論，可謂積流播而成風氣，其史料俯拾皆是。近代“考醫”觀念的盛行是對自古以來民間自由行醫的不認可和否定。緣何自由行醫一變而為許可行醫？換言之，近人為何要“考醫”？這與當時的醫界亂象息息相關。概括說來，時人口中的醫界亂象主要體現在以下幾個方面。

第一，流品蕪雜、名目繁多。在中醫界，“中醫品類之雜，為世界所僅有”[2]，有世醫、時醫、儒醫、道醫、僧醫、神巫醫、江湖醫、土醫、祝由、走方等各種稱謂。在西醫界，“揭櫫而稱西醫者，其流品之濫，較之中醫，有過之無不及。醫院之苦力，軍隊之看護，藥房之伙庸，目未嘗窺西醫之載籍，耳未嘗聆教師之講義，渾渾噩噩，一物不知而亦儼然以西醫自居”。簡言之，醫生這一職業，“販夫牧豎皆得充其數”；斯時的醫界，非驢非馬之醫生，濫廁其間[3]。

第二，從醫成為斂財之道。“無知的村嫗，寺院的僧道，皆可以籍治病以謀利。”[4]“冒稱西醫，只圖私利者亦屬不少。”[5]“少數狡黠西醫，以斂錢為目的，或經函授，或名醫校，爛賣文憑，擅售學位”，炮制出不少有“文憑”的歪假“西醫”，以此騙取病家信任。此種現象，不僅醫界痛陳其弊，一些地方政府也毫不留情地大加撻伐[6]。

第三，行醫人員之來源、“成醫”途徑極為堪憂。時人認為，醫道精深，非才智過人且假以時日者不能窺其門徑，但當前之醫界，“讀書不成，學賈不就，去而為醫者有之；從師數月，抄方一束，去而懸壺者亦有之。讀譯籍三五種，購西藥十余味，自號為新醫者有之；為細崽二三年，識藥名數十種，自命為西醫者，亦有之”[7]。以至于浙江等地方官廳也公開承認，“市上行醫者，非失業之藥伙，即讀書不就之下士”[8]542。

第四，醫學教育尚在起步，濫竽充數者多。民國初年，在廣東衛生司看來，即便是“醫學繁盛，為各省之冠”的廣東，不及格之醫學堂亦稱最多[5]。而這類醫學堂“畢業生”之醫學水平顯然不容樂觀。縱使得西洋風氣之先的上海，其衛生局也認為，“西醫雖眾，然曾受正式教育及訓練者為數頗鮮”[6]。當時醫生的醫術可想而知。

第五，庸醫橫行，殺人無形。醫學精深，若一知半解懸壺，不免有毫厘千里之謬。同時，任何人均可自由行醫以及速成的“成醫”方式，也極大地增加了產生庸醫甚至劣醫的概率。不少醫生“不通經絡，以人試病，以病試藥”[9]，以至于有人慨嘆“民之死于兵，與民之死于藥，均死也，而死于兵者十中一二，死于藥者十中之八九”[8]541，且“刀之殺人有形，是觀庸醫殺人，無跡可尋”，“即殺千百人而人亦不知也”[7]。于民于國，危害甚巨。

第六，浮夸、吹噓的醫生廣告充斥社會，尤以報紙為甚。“醫士之廣告，何科無良醫，何醫非國手，扁鵲華佗，莫與爭衡。”“遍地皆良醫、名醫、時醫，竟欲覓一庸醫而不能得。”[10]

此種醫界亂象，時人認為，追本溯源，在于國家無“考醫”之制，因此解決醫界亂象的唯一辦法就是由國家出面整肅：“國家對于醫士之資格，不能有所寬縱，必也嚴重取締，詳加審查。”“其開業，必由一定之規則，加以試驗，給以證書。”[11]實際上就是要求終結自由行醫的傳統。這就涉及到一個根本問題：哪些“流品”該取締？如何取締？大致說來，當時醫界基本上均認可：其一，對于祝由類神巫醫、走方類江湖醫等“流品”之“醫”，以及醫院之苦力，軍隊之看護，藥房之伙庸等冒充“西醫”者，直接取締，實行永禁[2]。其二，取締庸醫。西京醫師公會曾言：“醫師登記，為取締不合格的庸醫之唯一辦法。”[12]民國時期十分活躍的醫學史專家陳邦賢[13]亦認為，取締庸醫是施行積極醫學改革的必要準備。其三，正規醫學堂畢業者，可免試取得醫生資格證書。而非醫學堂畢業者，原則上應參加政府組織的醫生資格考驗，合格方可行醫。用時人的話說：“無論其學為中為西，除在醫學堂畢業，經已得有證券者，概須考驗”。[14]

但當時醫界對于哪些“流品”應取締，以及如何取締，意見頗為紛雜，有認為無論“學校出身或民間研究，俱一體受醫術開業試驗”[15]，持此看法者，中西醫均有。有認為中醫不懂解剖、生理，充斥著陰陽五行思想的中醫理論不符合科學原理，應限制并逐步消滅中醫,故中醫甄別，不妨從寬，這在西醫界較為普遍。有認為，過渡時期，無論中西醫，第一次甄別之際，“除過于背謬”者，其余不妨從寬[2]。同時，有西醫還認為，“開業試驗”為過渡時期權衡之策，“等國內外醫校畢業生足夠社會所用，截止開業試驗，以后之醫生，全為醫學校畢業者”[16]。急進的西醫甚至認為，“凡非醫校畢業者，或以舊醫藥為營業者，均皆取締，一律勒令改業”[17]。

概言之，當時醫界雖然對哪些流品之醫應被取締，以及如何取締有分歧，但基本上都希望政府出面建立醫師資格認證制度，同時，對于醫學校出身者，均認為可憑畢業證免試獲得醫生資格。

2 古今視域下的近代“考醫”觀念

晚清以來，時人對考醫原因的論述，并非全為當時人之“創見”，如醫道博大精深，非淺識者所能為；醫術關乎人命，一知半解或稍有不慎便致壽夭；大量智識平平甚至無聊之人進入醫生隊伍；醫生多速成；庸醫橫行；醫生有分類、有名目等看法，也散見于北宋名醫許叔微、北宋太醫趙從古、明代名醫徐春甫、明末清初著名醫家俞昌、雍正朝官員戚麟祥、清代名醫徐大椿、葉天士、王三尊等的著述或奏折中[18-25]，從這個角度來說，近人的這些論說是陳詞。但西學東漸之下，時人的言說已與傳統迥異。

首先，晚清以來，時人開始對自由行醫不認同，并大力呼吁政府建立醫師資格認證制度，這是傳統罕有的現象。有學者認為，中國有“考醫”的內在理路，其證據是明末清初黃宗羲、雍正朝官員戚麟祥以及清中期名醫徐大椿都提出過考驗民間諸醫的建議[26]，但細讀其原文，則會發現黃、戚二人所指對象非民間諸醫，而是在官方創辦的學校學醫者或是生員而學醫者。徐大椿的言論，嚴格意義上講，是個案和孤證。中國雖有“考醫”的傳統，但考官不考民，對民間懸壺諸醫而言，無需參加考試或接受甄別就可自由開業，故自由行醫多被視作理所當然。但這樣的情況在晚清以來出現重大轉向，社會各界尤其是醫界屢屢要求政府出面“考醫”，“考醫”的背后實際上是對自由行醫的否定。

其次，近代以前之人雖抨擊當時醫界各種亂象，但并未提出要廢除傳統醫學。但一些尊西趨新的激進派西醫在“科學主義”大旗之下質疑和否定《內經》《素問》等傳統醫學經典乃至中醫理論體系，并欲學習日本逐步廢止中醫(代表性事件為1929年衛生部第一屆中央衛生委員會會議提出的廢止中醫案)，這亦是近代以來的一個重要變化。

再次，流品蕪雜成為原罪，一些“流品”之醫被剔除出傳統醫學隊伍。近代以前的人對于醫界的各類“流品”，并不甚注意，多認為醫家有優劣、粗精之別，良醫少而庸醫多，即便是提出要考驗民間醫生的清代名醫徐大椿，其考驗原因，也是鑒于醫生醫術之參差不齊及庸醫較多，而絕非是流品蕪雜或名目繁多。同時，傳統社會對祝由類神巫醫、走方類江湖醫，也未全面否定：祝由科在隋唐為官方醫學的“七科”之一，元代為“十一科”之一，明代為“十三科”之一，在清代，祝由科雖未被列入官方醫學，但在民間乃至官紳階層仍較有市場；而走方醫亦曾受正統醫學名家之推崇，比如清代名醫趙學敏就將名震一時的走方醫宗柏云的行醫方術編撰成書，是為著名的《串雅全書》。再者，從傳統醫學的形成而論，巫術、方士、道教、佛教對中國傳統醫學的滲入及貢獻是非常大的。從這一點上說，中國傳統醫學注定會出現流品蕪雜的現象。但在言必稱“各文明國”“各先進國”以及反對迷信、崇尚科學的歷史語境之下，近人開始將“流品蕪雜”視作醫界的一大罪惡，對祝由類神巫醫、走方類江湖醫傾向于全面否定，希望政府禁止或取締。而中央和地方之醫政主管部門也以禁令的形式，明確禁止神巫醫及各類江湖醫；福建以及汪偽政權還在各自頒布的法規中，對“中醫”重新“定義”，明確將神巫醫及各類江湖醫剔除出中醫隊伍。近人的這一做法或觀念，可以說影響至今，多被后人視作理所應當，卻忽視了其傳統“本相”及其轉變之因。

3 內外雙重視角下的近代“考醫”觀念

近人常言，“我國古時對于醫師開業，絕無法律約束”[4]，“中國向無考醫之例”[27]，其語氣十分肯定。但事實上，根據學者梁峻的研究，中國較早的考醫記載，可追溯到《周禮》。隋唐以來，尤其是宋元時期，針對醫官或官立醫學機構學習的生徒的考試制度，就已較為完備。歷代醫學考試制度雖屢有損益，然考醫之制一直延續至清代[28]。甚至連張獻忠政權的太醫院，也有嚴考諸醫的事跡。但引人深思的是，近人在論及中國近代考醫時，多忽略以上傳統，反而強調日本或西方各國“考醫成法”。例如，1879年《申報》登載日本國內考醫消息，繼而言及歐洲考醫制度，轉而反思中國無考醫之制，以致醫界流品太雜，庸醫誤人。此后，“考試醫生之法泰西諸國皆行之”類言論在《申報》上屢見不鮮[29]。1892年，鄭觀應在廣州撰寫《盛世危言》，內有專卷詳述西方各國之考醫，認為泰西各國之考醫，“其難其貴如中國之科第”，反問“中國之醫能如是乎？中國之官吏能如是之認真考驗乎？”[30]20世紀初，醫界出版的較有影響力的期刊如《紹興醫藥學報》《中西醫學報》《醫學公報》《醫學世界》等也刊登了不少關于甄別醫生的議論或消息，這其中，就有不少以考醫為東西各國“成例”來論證中國宜考醫的文章。進入民國以后，類似言論亦十分普遍，“變通仿外國醫律”類呼聲在民國醫界雜志及報刊上更是比比皆是，足見東西諸國“考醫成法”對中國“考醫”觀念之影響。

不止于此，近人的“考醫”觀念還與來華外籍醫生的言論日漸趨同。茲舉一例予以說明。1921年，湖南湘雅醫學大學校校長、美國著名醫學博士胡美觀察到：“中國之醫生，流品猶極羼雜，政府不加以嚴重取締，異已！街頭巷口，一幾一椅，瓶盒數事，即可為醫，非驢非馬之僧道，且以符水治人。予嘗于長沙市中，見一衣衫襤褸之漢，穢氣蒸蒸，置人欲噦，坐墻陰下，置狗豚齒牙數枚，牙鉗數把，杯盤刀針稱是，上以白布標曰中西外科，予就而窮詰之，始吐實，謂初為某醫院工役，經年乃取其習見器具數件而遁，輾轉流落，幸恃此謀生云云。”[31]這與晚清民國時人的言論幾乎如出一轍。顯然，美國醫學博士觀察到的中國醫界現象以及對此的評價不大可能是受中國人的影響，此亦可見西方對當時中國“考醫”觀念的巨大影響。

值得注意的是，這種認識趨同又與另一個較為有意思的現象緊密相連：隨著中西文化交流的進一步深化，時人的價值觀已然發生變化：在他們的言論中，西方及日本從“蠻夷之邦”“夷狄之國”“化外之地”，變成了“泰西各國”“東西各國”“海外列國”，再變成“先進國”“文明國”。這是從鄙視到平視，再到仰視的一個過程，是歷經幾十年所產生的質的變化。這種崇洋西化傾向，連時人亦感受深刻。1919年有人言：“年前閱讀《神州醫藥報》，有云目下新聞報界，所用病癥名目，諸多新異，難以普及。如曰某處發現百斯篤，而不曰鼠疫。某處發現虎列拉，而不曰霍亂。某要人患肺炎，而不曰咳嗽。某要人患腦出血，而不曰中風等。一若吾中國絕無醫學，一若吾中國雖有醫學，而絕無病名，一若吾中國雖有醫學病名，而不足握管提筆也。余以為語雖出自中醫，然其所言亦不謂無理。”[32]如此，或許也可部分解釋為何時人對甄別醫生之必要性鮮少從古代傳統找依據，而是動輒言泰西各國或先進國、文明國有考醫成例。同時，西學對近代中國之巨大影響亦由此可見一斑。

不過，傳統的影響仍在。以近代的中醫師考試為例，其受傳統的影響首先體現在考試分科上。1915年，江西中醫考試分中醫內科、外科(癰瘍科)、痘科、小兒科、針科、喉科、眼科進行考試。1928年，北平中醫考試亦分科試之，包括內難、傷寒、溫病、疫癥(瘧痧附)、女科、外科、兒科、眼科、喉科、傷科、本草、古方概要等十二科。1946年，全國第一屆中醫師考試，選試科目也分為內科、外科、婦科、幼科、針灸科、傷科。這種分科，雖有受西醫影響的成分，但因襲或脫胎于傳統醫學分科的痕跡十分明顯。

其次，就考試內容而言，近代中醫考試內容多本于傳統。例如，清末端方在南京嚴考諸醫，其考試內容出自《內經》《難經》《本經》《金匱》《玉函經》《脈經》。1914年，北平中醫考試范圍則為《難經》和溫病。1927年，廣州市衛生局中醫考試內容也有溫病。1948年，全國中醫師考試則要求考生概論傷寒與溫病之區別。而近代以前，依據學者王振國的研究，唐代官方醫學以《本草》《脈經》《素問》《傷寒論》及諸雜經方義為考試內容；宋代則從《難經》《素問》《巢氏》《圣惠方》《神農本草》中出題；元明時期，考試題目出自《素問》《難經》《神農本草經》《脈訣》等經典醫書；康熙雍正年間，對民間選拔出來的醫生，則以《類經注釋》《本草綱目》《傷寒》為必考內容[33]。又據張鴻聲[34]家藏《清太醫院墨課卷稿》，1870年～1893年太醫院的考試內容則涉及《內經》《傷寒論》《金匱要略》《類經注釋》以及溫病、脈訣、內科、婦科、兒科、外科、眼科、口齒科等內容。不難看出，近代中醫考試內容，也多源自傳統。

再次，就考試題型而論，近代與傳統時代雖然大有區別，但亦有不少相同或相通之處：例如，1932年廣州市衛生局的中醫考試，題型分為“論文”和“筆答試題”兩類，這與清代太醫院每份試卷有正、副兩題，正題多為論述題，副題為判斷題，也頗多相似之處。1946年全國中醫師考試試題，必試科目有診斷學、方劑學、藥物學，其分科雖受西醫影響，但事實上也是新瓶裝舊酒，宋代考試中的“脈義”就屬于診斷學范疇，而“論方”則歸于方劑學，“本草”則近乎藥物學。同時，不論中央和地方，其考試中類似于現代的案例分析題，實際上也與元代的題型“治法”、宋代的題型“假令”十分類似。

以上三個方面，無不說明中醫資格考試受傳統影響之深。同時，這種影響亦為時人所察覺。試以看似最為“現代化”的全國性中醫考試為例，1946年全國第一屆中醫考試后不久，就有主張中醫科學化的中醫人士在雜志刊文，其云：“得閱考試試題之后，首先感覺者為試題之性質，重于‘則古’……此次中醫考試，囿之于舊章，導之于舊學。”[35]結合上下文意可知，作者本意原是不滿于當時考試，認為有中醫發展動向風向標意義的中醫考試，應導向中醫科學化，而不是開倒車般“則古”。從今人的角度，這似乎亦能說明當時中醫科學化雖高唱入云霄，但傳統的牽制和影響，仍似一只看不見的手，能對中醫界人士以及中醫考試施加影響。

4 余論

由上，近代“考醫”觀念的意義亦因之而凸顯。這主要表現在以下兩方面。

其一，近代考醫觀念可管窺當時的社會心態及“時尚”：妄自菲薄，輕視傳統乃至否定甚而要求拔除傳統，尊西趨新，崇洋西化。這種心態或“時尚”在醫界尤為明顯，其顯著表現為：明明有傳統考醫制度可資利用，但時人對“考醫”之必要性卻鮮少從古代找依據，反而常言東西各國有考醫成例，以此論證考醫之合理性。滾滾西潮對中醫的影響巨大而深遠：政府或西醫界均欲效法日本，廢止中醫；且中醫師資格又有標準于西醫的傾向。同時，西醫病名亦盛行于中醫界，并有替代傳統中醫病名之勢；中醫科學化或西醫化，一度形成思潮；中醫教育亦深受西醫影響。另外，政府在相關醫政機構的設置、對待中醫的政策、醫生管理法規以及醫生資格甄別諸方面，亦遠效歐美、近法日本，近乎完全照搬照抄，全盤西化。

其二，對近代中國社會及文化之變遷而言，西方沖擊-回應與中國中心觀是內外兩種不同的解釋模型。近代考醫觀念的變遷恰可以一個具體的事例來審思這兩種模型。受西學影響，近人對醫界的看法，大多因襲于外人，有些觀念已大異于傳統乃至顛覆了傳統；但傳統亦非能隨意厭棄：即便在尊新趨西以及強調科學的歷史語境下，大多數時人對中國傳統考醫制度漠視或有意視而不見，但傳統仍似一只看不見的手，以另外的形式頑強存在。這既顯示出西學對時人的影響，亦可見傳統之力量，故不可全以沖擊-反應模式解釋之，也不能從中國中心觀的角度過分強調傳統的能量，或執著于發掘“傳統內在脈絡”，而忽略以其他方式存在的“傳統”。在此基礎上，值得思考的是，近人對傳統的輕視乃至否定，對東西各國的盲目崇拜和照搬照抄，在當時不少人看來或許是理所當然，但以今日之眼光視之，或許值得商榷和省思。畢竟任何外來制度，不能概法外人，而須與國情相適；同時，無論是中國的今天抑或明天，均無法忽視傳統的力量以及傳統與近代的接榫問題。