敘事醫學臨床想象力及其培養*

鄒明明 劉利丹

現代醫學的快速發展為疾病診斷和治療提供了更為高效、精準的途徑的同時，引發的倫理和社會問題也日益凸顯，技術至上主義的弊端引起廣泛關注，醫學回歸人文的呼聲越來越高，敘事醫學順勢而為，成為醫學回歸臨床的重要工具。

1 敘事醫學概念與現狀

20世紀80年代，文學開始進入醫學教育。2001年 麗塔·卡倫[1]提出了“敘事醫學”概念，將其定義為具備敘事能力以及擁有對醫生、患者、同事和公眾高度復雜敘事情境理解力的醫學實踐活動。敘事能力是吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力，這種能力有助于醫生在醫療實踐中提高對患者的共情能力、職業精神、可信賴程度和對自己的反思。國外的敘事醫學發展較快。在美國，2009年調查的125所醫學院校中，有59所將某種形式的敘事醫學作為必修課。哥倫比亞大學2000年率先啟動“敘事醫學”研究項目，2009年開始招收敘事醫學方向的碩士；南加州大學醫學院與人類學家合作，開辟了敘事與疾?。褐委煹奈幕嬔芯款I域。2006年，李明[2]在《書屋》雜志發表的“醫學墓地上的敘事之花”在國內最早提出“敘事醫學”這一名詞。2011年，楊曉霖[3]在《西北醫學教育》發表的《美國敘事醫學課程對我國醫學人精神回歸的啟示》中首次介紹了美國敘事醫學教育體系，同年發表在《醫學與哲學》的文章《醫學和醫學教育的敘事革命:后現代“生命文化”視角”》提出了將“敘事”融入“醫學教育”的理念[4]。雖然經過十多年的發展，在我國呈現出跨越式發展之勢，但在我國總體醫學人文教育課時有限的情況下，除了南方醫科大學等高校和醫生培訓基地在規培生和低年級學院制醫學生中開展敘事醫學學分課程教育，總體來看，將敘事醫學作為一門課程單獨開設的醫學院校少之又少。

2 臨床想象力

麗塔·卡倫[5]在《敘事醫學：尊重疾病的故事》中描述了參加“文學與臨床想象力”學習班的經歷，認為臨床想象力是幫助醫生發現真相的工具，可以用想象力猜測和理解患者的行為，能夠獲得意義深遠的回報，可見，文學和想象力是敘事醫學萌芽的土壤。

想象力不是一個新的課題，在認知科學、心理學、哲學、倫理學領域都有關注，在思維訓練中，培養和激發想象力也是一個重要的課題[6]。而英國著名的哲學家瓦諾克在《想象力》(Imagination)這本書中所言，想象力是最具變革和啟示作用的能力，它具有能夠讓我們與素不相識的人產生共鳴的力量，它能夠將感官的數據和智慧的思維橋接起來[7]。

按照麗塔·卡倫的理論，我們可以將臨床想象力界定為在對患者自述、查體、診斷等已知情況的基礎上，在頭腦中構建出疾病誘因、背景和患者及家屬面臨的痛苦和困境的過程能力。具體可以劃分為幾個層面：一是，能依據現實或文本中的醫學情境，將自身置身其中，實現醫學情境中的他者與自我融合；二是，在融合的醫學情境中，結合自己的專業素養從利益相關者的角度做出道德抉擇；三是，在此過程中對可能產生的結果做出預判，同時形成自我反思。臨床想象力可以讓“我”走入“他”的境遇，成為事件的當事人之一。敘事醫學的工具無論是精細閱讀，還是撰寫平行病歷，如果缺乏臨床想象力，讀的、寫的都只能是“他人的故事”，而不是達成反思之后的“自己的故事”，很難達到共情的目的。

《境遇倫理學》的作者弗萊徹[8]認為，在道德決斷時，有三種可供選擇的方法，即律法主義、反律法主義和境遇方法，而且認為“境遇決定實情”，行為之善與惡、正當與不正當，不在于行動本身，而在于行為的境遇?！扒骞匐y斷家務事”就很能說明不在具體的境遇之下，站在境遇之外是很難做出道德判斷的。醫療規范的執行、臨床決策的制定、具體的醫療實踐都與臨床具體境遇密切相關。杜治政教授[9]認為，病人真實世界不僅包括病人的疾病世界，還有病人的生活世界、情感世界。生物醫學技術的發展使醫生們往往將疾病視為單一的生物學現象，而疏于關注病人的生活世界和內心情感。臨床想象力使醫生洞察患者疾病和行為的原因和意愿，站在患者的角度判斷診治行為的直接影響和潛在影響，進而優化醫療決策。直接目的是了解和構建出病人的真實世界，包括病人的疾病真實世界、生活真實世界和情感真實世界，作為醫務工作者在未來面臨真實、艱難的倫理抉擇時提前開辟一條突破途徑。做出符合病人真實世界的臨床判斷，不僅有助于臨床決策，是醫學人文與臨床實踐的完美融合。

3 醫學生敘事醫學臨床想象力

3.1 醫學生敘事醫學臨床想象力的培養實踐探索

醫學生學習期間主要的熱情集中在臨床專業知識和先進科技診療技術，而疏于對患者疾病敘述的聆聽和對疾痛感受的關注。低年級醫學生缺乏臨床體驗，無法進行真正意義平行病歷寫作訓練。筆者在低年級醫學生的醫患溝通學與臨床決策學課程中選取網絡上的真實案例[10]。

案例：患者，80多歲，有30年的哮喘史，10年前病情惡化為慢性肺源性心臟病，并患有糖尿病，因病情加重入院。住院第三天，患者突發呼吸衰竭，昏迷，被送入ICU病房搶救。使用多功能呼吸機，留置輸液管、導尿管、鼻飼管、血濾管，好轉后普通病房。但患者對兒子明確表示拒絕再次進入ICU病房，未獲應允。一周后，患者病情再次惡化，痰栓堵塞氣道，支氣管痙攣引發哮喘，再次被送進ICU，經數日搶救蘇醒后，患者再次表示堅決不接受這樣的搶救，兒子含淚答應。一個月后，患者第三次被緊急送到ICU，血氧飽和度降至40%以下，伴隨著嚴重心力衰竭、呼吸衰竭，家屬放棄實施其他搶救措施，患者病逝。

授課者要求學生根據病例患者查體、診斷等情況，發揮想象力，對不知道的事情用虛構填充，對患者病因、患病背景以及患者及家屬面臨的痛苦和困境進行描述，嘗試敘事寫作。通過兩年教學實踐，共收集83份敘事寫作，對寫作結果進行歸納、分類、分析，認為通過想象力和文學敘事能有助于對患者的病情發生、發展進行闡述并為之感動，認知生命、疾苦、死亡的意義，能讓自己在醫療實踐中記住“人”的屬性。

3.1.1 形成臨床體驗，彌補理論學習的抽象

醫學生在課堂上系統學習臨床理論知識，但缺少臨床體驗。通過臨床想象力訓練，培養學生對患者及其家屬大量的、沒有秩序的語言描述，以及肢體動作中捕捉有價值的信息，用想象力填充未知的事實，全方面考慮患者的病情和臨床診治過程，與所學醫學理論知識印證，有助于形成貼近實際的臨床體驗。

學生的想象中，能夠全面考慮患者的癥狀“不?？人浴薄靶貝灐薄按簧蠚狻薄耙归g端坐呼吸”“粉紅色泡沫樣痰”、理化和輔助檢查指標“血氧飽和度下降”“影像學顯示右心肥大”、心理情況“不想給子女帶來負擔”“都是老毛病了，不需要治療”“活著真是太累了”、經濟情況“高昂的費用讓這個普通的家庭撐不下去了”、家屬支持情況“子女沒有時間照顧老人”“老人在孫子的陪伴下……脫離了生命危險”“家屬有了放棄治療的打算”、生活質量“那些不知道做什么的管子讓我很不舒服”，從而做出更全面的和人性化的決策“采用支氣管舒張藥，糖皮質激素，祛痰，吸氧等”“輸液，導尿，鼻飼，血濾等搶救措施”“做些輔助治療，以緩解老人的痛苦”“提高患者的生活質量，而不是延長他的痛苦”。

3.1.2 增進情感聯結，促進職業身份認同

充分運用臨床想象力的敘事有助于學生形成對患者、疾病、自我的正確認知。醫學生在自己構建出的“未曾謀面”的醫療場景下，從“個體如何被他人感知”和“個體如何感知自己”兩方面，通過融合不同主體的視角差異，形成作為醫生“被需要”和作為患者“需要”的情感體驗，對自我意識形成潛移默化影響，不自覺地重塑自身對醫生的職業認同。

醫學生的敘事描述中，有從醫生視角構建醫患關系，如“當時老人情況并不好，我們趕緊開始診斷”“迅速查看老人的瞳孔，安排搶救”“一如既往地詢問病史……”“他進門診室的時候臉色蒼白……后來檢查發現……”“他慢慢踱到我桌子對面坐下，我問了幾句，他擺擺手……”；也有從患者視角構建醫患關系，如“初見大夫，簡單地詢問了病史，便讓我去做檢查……”“大夫耐心地告訴我得了慢性肺源性心臟病”。

3.1.3 激發移情同理感受，提高共情能力

共情是醫生進入患者主體經驗的工具，是建立良好醫患關系的重要基礎。Warnock[7]認為想象力具有能夠讓我們與素不相識的人產生共鳴的力量。在醫患的相互交往中，醫生需要理解患者所遭受的疾病痛苦、心理狀態、情感訴求乃至于他的生活境遇；患者也要理解醫生對其病情的解釋、判斷，理解醫生所表述的醫學專業術語，二者在交流過程中逐步達到共情與反思[11]。學生通過想象嘗試分別進入醫生、患者的故事世界，體會醫生、患者的情感，從不同角度激發移情同理感受，提升其共情能力。

學生想象中的醫生感受到患者“生命的脆弱與不堪，病痛的折磨與絕望”；醫生對危重患者搶救的決心“搶救每一個患者，是我們的信仰與責任所在”“我們會盡最大努力救您的！堅持?。　?、生命無法挽回的無奈“心好累！”“心里真不是滋味！”“我一時語塞，不知如何回答”、反思“這種搶救只增加患者痛苦，增加醫療費用，消耗醫療資源，然對于患者來說，只增加/延長患者幾天的生命，有何意義？”“現在她昏迷不醒，或許就感覺不到痛苦，也不再為生命流逝而恐懼了”。想象自己作為“患者”的感受“我這么難受，就只有女兒陪著我，真想早點看到我兒子……我突然呼吸困難又加重了，完全喘不上氣……意識模糊了”“自己會連累子女工作、生活，讓周圍的看護厭煩……”，甚至從患者家屬角度提升共情能力“女兒一直非常非常自責，持續哭泣”“老伴一籌莫展，拿不出后續治療的費用”“老人的兒子在ICU外面的走廊上走來走去，滿臉擔憂”“她最后選擇了放棄，她也不愿老伴繼續受折磨了”。

3.2 醫學生敘事醫學臨床想象力的培養途徑

臨床想象力是一種方法，而非理論體系，在敘事醫學尚未廣泛開展的現狀下，加強培養醫學生臨床想象力有十分重要的意義，且通過本文筆者的實踐探索也證實對醫學生敘事醫學臨床想象力的培養是切實可行的。第一，醫學院?？山Y合自身實際，將臨床想象力培養融入醫學人文教育，納入教育計劃，加強醫學類作品與文學作品閱讀、影視戲劇欣賞等基礎性人文課程融合，合理調整醫學專業課程和人文課程比例，充實醫學類文學作品供給和可及性，在閱讀、觀看和欣賞醫學文學、影視、戲劇中直觀激發醫學生臨床想象力。第二，有針對性培養醫學生敘事寫作能力。不僅在醫患溝通學、臨床決策學課程，還可以嘗試在醫學人文課程中設置敘事寫作環節；倡導學生對社會熱點醫學現象和問題進行總結、反思和評述，培養學生想象和敘事能力。第三，引導醫學生發揮想象力的創作。支持校園內部的社團組織，如書畫協會、文學戲劇社、音樂俱樂部等開展醫學作品創作和表演，鼓勵醫學生運用微博、抖音等新媒體、自媒體手段進行醫學視頻等制作和評比，激發醫學生自覺、自主運用和培養臨床想象力的熱情和主動性。

3.3 醫學生臨床想象力培養中需要注意的問題

3.3.1 實證與想象力之間張力的把握

想象力對于臨床境遇的建構具有拓展意義，疾病與疾苦、疼痛與痛苦、肉體死亡與身心靈的死亡之間的鴻溝可以通過臨床想象力來填平，但麗塔·卡倫在敘事醫學中推崇的是人類學方法，即立足臨床現場的田野調查，對于醫學生而言，傳統醫學教育教導醫生立足于醫學原理(病理生理學，病理解剖學)去破譯患者的疾病想象。臨床想象力的價值就在于架起了學校教育與臨床實踐之間的橋梁，二者不是對立，而是相互補充，關鍵在把握好實證與想象力之間的張力，不可偏倚。

3.3.2 臨床想象力的持久性在臨床實踐中的檢驗

當然臨床想象力畢竟不是真實的臨床境遇，缺失臨床實踐和系統培訓，醫學生描述多數局限于原始的、自發的感受和樸素的道德情感層面的同情，書寫中缺乏對具體臨床診治決策的制定和深層的人文精神和道德倫理剖析，而且這種想象構建出的情感到底能持續多久、對學生能產生多大影響還需要進一步觀察。

4 結語

在社會經濟、醫學技術高速發展和高等醫學改革的背景下，如何分析本校學生的需求，合理規劃課程安排，師資準備，合理投入課程的硬軟件資源以及客觀測量敘事醫學的學習成果還面臨諸多難題[12]。因此，我們需要結合現實社會找到有利于敘事醫學教育的出路，來解決現代醫學遭遇的種種困惑和難題。臨床想象力培養是敘事醫學教育的重要影響因素和手段方法，采用文學賞析、情景對話，實踐教學等方式，在醫患溝通學和臨床決策學等課程中融入入臨床想象力的訓練，提倡學生閱讀醫學文學，欣賞醫學影視作品，鼓勵學生發揮臨床想象力，用一般敘事的語言來書寫平行病歷，清晰地審視自己在臨床實踐中的心路歷程，可以提高學生的臨床工作能力，是高等醫學院校開展敘事醫學教育，加強醫學生人文素質培養的重要補充。