醫療糾紛調解實踐與優化路徑*——以×市為例

李 俊 羊海燕 周洪波

醫療糾紛調解是公共法律服務體系的重要組成部分，是多元糾紛解決體系中不可或缺的環節。2019年7月10日，中共中央印發的《關于加快推進公共法律服務平臺建設的意見》對公共法律服務提出新要求：加強基層普法陣地、人民調解組織建設，健全服務網絡。可見，調解這種糾紛解決機制在公共法律服務中占據著重要地位，也是近幾年法律服務體系建設的重中之重[1]。

隨著地區經濟發展，醫療糾紛發生率逐漸呈高位運行態勢，亟需多元化解機制，而我國多數地區未建立起醫療糾紛調解機制，已經建立的也存在諸多缺陷[2]。本文立足對×市的調解實踐，針對醫療糾紛化解面臨的現實難題，提供優化路徑，破解醫療糾紛化解難題。

1 資料與方法

1.1 調查對象

調查對象包括四川省×市醫療糾紛人民調解委員會(以下簡稱“醫調委”)及下設區縣醫調委、調解委員會調解員以及醫療糾紛案件中的患方。

1.2 調查方法

研究采用了問卷調查、查閱資料、參與旁聽以及訪問等調查方式，調查手段多樣，調查方法設計合理，能充分反映事實。

1.3 調查內容

調查內容包括醫調委機構基本情況，調解員基本情況，調解程序、調解案件基本情況，患方滿意度，患方對糾紛關注情況以及患方對糾紛解決路徑選擇意愿等。

1.4 數據來源

通過收集醫調委資料獲得醫調委機構、人員、調解案件相關數據，參加調解旁聽、與調解員交流、對患者進行問卷調查獲得了調解員背景以及患者各類意愿的數據，調查內容詳盡，數據來源真實可靠，客觀、全面地反映了醫療糾紛調解情況，為探討四川省×市醫療糾紛調解的研究提供了良好的數據基礎。

2 四川省×市醫療糾紛調解的現狀

2.1 醫療糾紛調解機構的設置

以四川省×市為例，該市設醫調委，隸屬市司法局，下設8個區縣級醫調委，其中包括區級醫調委3個，以及縣級醫調委5個。主要負責受理轄區內醫療糾紛調解申請；組織、協調人民調解員進行醫療糾紛調解和指導全市醫療糾紛調解工作[3]。

2.2 人員設置與結構

全市醫調委共有專職、兼職調解員77人，其中專職調解員59人，兼職調解員18人；女性51人，男性26人；從年齡分布來看，45歲～59歲有47人，所占比例最大，為61.04%，其次是59歲以上的有9人，占比為11.69%，25歲～35歲、35歲～45歲的各有8人，占比為10.39%，25歲以下的有5人，占比為6.49%。從調解員學歷分析，專科學歷的有54人，本科學歷的有23人；從專業背景分析，10人具有醫學背景，7人具有法學背景。見表1。

表1 四川省×市調解員基本情況

2.3 醫療糾紛調解運行流程

經過近十年的發展，該市已經形成了相對規范、具體、具有可操作性的醫療糾紛調解體系[4]。

醫療糾紛發生之后，雙方可以向醫調委申請調解，一方也可直接申請，另一方同意后醫調委方可介入。雙方可以指定一名人民調解員為調解主持人，根據需要可以指定若干人民調解員參加調解，醫患雙方當事人對調解主持人提出回避要求的，醫調委應當予以調換；確定調解員后，召集醫患雙方當事人到專門設置的調解場所進行調解；此外，醫患雙方當事人均可以聘請律師參加調解。在查明事實、分清責任的基礎上，醫調委應當促使醫患雙方當事人互諒互讓，消除隔閡。

綜上所述，該市醫調委工作機制流程相對清晰，一定程度上體現了調解工作的可操作性。

2.4 調解案件情況

該市醫調委自成立以來共調解醫療糾紛459件，從醫調委介入率(指調解機構介入醫療糾紛的比例)來看，2015年為34.86%，2016年為54.47%，2017年為62.75%，2018年為87.15%，2019年為97.82%，到2020年介入率已經達到100.00%，呈逐年上升趨勢，但大多屬于主動介入，即調解機構主動尋找糾紛并介入；從調解案件的數量來看，2015年67件，2016年80件，2017年59件，2018年73件，2019年126件，2020年60件；在這些案件中，最終以患方簽署調解協議并接受協議內容視為調解成功。從患方滿意度來看，普遍在60%以上，而根據調研，患方不滿意主要集中在賠償金額、院方態度、責任劃分以及后續處理四個方面，比例分別達到89.76%、76.25%、79.96%、26.14%；從平均調解賠償金額來看，2015年為4.73萬元，2016年為7.62萬元，2017年為8.92萬元，2018年為16.82萬元，2019年為16.80萬元，2020年為11.83萬元。見表2。

2.5 患方對醫療糾紛的關注情況

根據表3可知，在459起醫療糾紛中，患方最關心的幾個問題分別是賠償金額、雙方承擔責任的比例、醫療糾紛事故的原因、醫療糾紛處理流程以及如何進行后續處理。具體來講，最關心賠償金額的有423例，占92.16%，關心醫療糾紛雙方承擔責任比例的有367例，占79.96%，關心事故原因的有311例,占67.76%，關心醫療糾紛處理流程的有213例，占46.41%，關心后續處理的有128例，占27.89%。由此可見，患方最關心的還是調解賠償金額，其他的如事故責任劃分、事故原因等反而不是其最關心的。

2.6 患方對醫療糾紛解決路徑的選擇意愿

在459起醫療糾紛調解中，有339例傾向于自行解決醫療糾紛，占比為73.86%；239例表示愿意選擇醫療糾紛調解解決，占比為52.07%；而113例愿意進行司法鑒定，占比為24.62%；有45例愿意選擇訴訟解決，占比為9.80%。見表4。

表2 調解案件基本情況

表3 患方對醫療糾紛關注情況

表4 患方醫療糾紛路徑選擇意愿

3 醫療糾紛調解的現實困境

3.1 缺乏宣傳，知曉程度較低

醫療糾紛調解缺乏宣傳，醫調委本身并無專門的宣傳部門，其行政部門只負責管理，并無宣傳職能，也無能力進行宣傳，醫調委在組織結構和職能設置上便不利于宣傳。

根據調研，醫調委介入醫療糾紛的比例自2015年來逐年增加，至2020年介入率以達到100.00%，做到了只要有醫療糾紛就有醫調委介入。但是從主動介入率來看，醫療糾紛調解工作大多是由醫調委主動進行，無論是患者還是醫院主動聯系醫調委的情況都是少數，主動介入率的長期高位運行也體現了宣傳工作的缺失以及缺乏公眾信任。

分析案件來源，醫調委案件都是醫院發生醫療糾紛引發的，醫院無法處理時才會聯系醫調委，或是患者走投無路時才會主動尋找救濟途徑從而聯系醫調委，醫院并無明顯宣傳標識，也無任何提示可以尋求醫調委幫助，醫院工作人員更不會主動向患者方說明，因此這給患者主動尋求醫調委幫助設置了一定障礙。

3.2 調解員年齡結構不合理，調解隊伍老齡化

從年齡分布來看，調解員主要年齡都在45歲以上，該年齡段的調解員占比為72.73%。從調解員的組成來看，專職調解員多數是即將退休的人員，兼職調解員也多數是退休返聘的人員。調解員年齡結構極不合理，年齡偏大的調解員精力和能力相對較弱，無法勝任繁瑣而專業性相對較高的調解工作。

3.3 調解員缺乏專業素養，無法提供專業指導

缺乏專業素養的調解員無法在調解工作中明辨是非，對于雙方訴求是否具有合理性也無法判斷[5]。專業背景上，該市醫調委有醫學背景的調解員有10人，有法學背景的調解員僅有7人，學歷方面70.13%的調解員只有專科學歷。可見，調解員知識背景和學歷背景都不足以支撐日常調解工作。調解工作對于調解員的專業背景和素養要求非常高，對于醫學知識要有所了解，對診療過程要熟悉，要大致知曉相關疾病的病理，醫生診療過程是否有過錯更需要格外關注；同時也應當具備一定的法學知識，例如，應當知曉患者方可以提出什么要求，患者方哪些要求是不合理的，在提出賠償時，應當明確告知患者方賠償由哪些部分組成，金額應當如何計算等，在調解階段應當告知患者可以做好哪些準備等。顯然，不具備醫學和法學背景的調解員是無法勝任調解工作的。

3.4 調解形式色彩濃重

從調研情況來看，醫調委調解工作形式色彩濃重，調解員工作流程基本為：到現場了解基本情況，聽取雙方意見以及患方的訴求，如果醫方有調解意愿，那么則促成患者方接受調解，然后雙方在醫調委的見證下簽訂調解協議；如果患方不接受調解，則繼續勸導患方，然后告知患方其他救濟途徑。調解工作多是形式性和程序性的，并沒有做到真正的“調”，即使有實質上的調解也是在協商賠償金額方面，對醫患雙方在賠償金額上的分歧進行調解，讓雙方做出讓步促成調解協議的達成。而實質意義上的調解，應當涉及到責任劃分、案件處理、后續處理等諸多方面，是醫患之間溝通的橋梁以及雙方對立情緒的“滅火器”，而非單純的醫患和解的見證者。

3.5 缺乏患方信任，中立性受到質疑

大多數患者對醫調委帶有偏見，認為醫調委是政府機構，而公立醫院也帶有政府背景，醫調委必然與公立醫院沆瀣一氣，普遍對醫調委的中立性和公平性持懷疑態度[6]。特別是當醫調委在調解中對患方進行勸導時，患方對醫調委的不信任感更甚，最終可能導致調解失敗。此外，調解員沒有告知義務，不會告知患方封存病歷和復印病歷等相關注意事項，當調解不成患方想要進行病歷封存和病歷復印等事項時則會認為調解員故意不告知，加劇對立情緒。

3.6 缺乏反饋評價機制

調解協議簽訂后醫療糾紛調解工作即終止，缺乏后續評價機制，僅僅對患方調解滿意度進行了簡單記錄，沒有電話回訪，也沒有事后評價，無法了解患方對調解工作的具體態度，對于調解員的工作態度、工作方法等細節更是無從知曉。無法對調解工作進行事后的評估，這對調解工作的改進、調解員的培養是不利的[7]。

4 醫療糾紛調解的優化路徑

4.1 加強宣傳，提高知曉程度

在機構設置方面，應增加專門的宣傳部門或專門的宣傳崗位以加強宣傳。積極配合法院、檢察院、司法局的普法工作，將普法工作與醫療糾紛調解宣傳相結合，在活動中積極宣傳醫療糾紛相關法律規范，同時宣傳醫療糾紛調解機制[8]。通過開設網站、微信公眾號等互聯網渠道進行醫療糾紛調解的宣傳和推廣，同時可以在評論區與公眾進行互動，回復公眾對調解工作的疑問，與公眾拉近距離，讓公眾了解、信任醫療糾紛調解工作。

4.2 改善調解人員年齡結構

在人員組成方面，目前醫調委組成人員中45歲以上的調解員占大多數，大部分調解員臨近退休，年齡較大，不適合參加容易產生沖突的調解工作，可以適當增加青年調解工作者的名額，吸收年輕人進入調解隊伍，逐步建立起以青年調解員為主體的調解員團隊。

4.3 增加有專業背景的調解員，加強調解員繼續教育

目前，該市醫調委組成人員中有醫學和法學背景的調解員只有17人，比例僅為22.08%，擁有本科學歷的僅有23人，比例僅為29.87%。整體來看，調解員專業素質相對較低，熟悉醫學知識和法學知識的調解員不多，能勝任醫療糾紛調解工作的調解員也不多。因此，可以增加有醫學背景和法學背景的調解員，加強調解隊伍的專業性。

此外，可以加強與地方法院、檢察院的合作，聘請退休法官和檢察官擔任兼職調解員，退休法官和檢察官擁有豐富的法律知識，也有長期從事調解工作的經驗，非常適合擔任調解員。同時，吸收退休醫務人員擔任調解員，醫務人員有醫學專業優勢，對于案件中醫院是否有過錯以及過錯程度等問題相對清楚，有利于開展調解工作。

同時，建立繼續教育機制和定期培訓機制，對缺乏醫學或法學背景的調解員進行繼續教育，增加其法律和醫學知識，使其更好地適應調解工作。定期對調解員進行培訓，可以聘請律師、法官及優秀調解員擔任講師，以增強調解員的工作能力。

4.4 確保調解的中立性

《醫療糾紛預防和處理條例》中規定了鑒定和咨詢專家回避制度[9]，同時，醫調委作為司法局下設機構也在一定程度上保證了其中立性，確保調解主體和程序的中立性，將成為我國醫療糾紛調解工作的發展目標與方向[10]。

中立性是患者信任的基礎，雖然大部分醫調委屬于司法行政系統，但仍有被行政級別較高的大醫院干預的可能，因此可以將醫調委獨立設為群眾性組織，借此擺脫司法行政或衛生行政干預，京津地區已有這樣的實踐，并且成果顯著[11]。此外，還可適當引入第三方保險機構參與調解，利用保險機構的獨立評估機制增加調解中立性[12]。

完善調解程序，從制度層面入手，全方位地體現機構中立性。建立調解員和咨詢專家池，每次進行調解時由醫患雙方從池中隨機挑選參與人員；實行調解員定期輪換，杜絕同一名調解員長期負責同一家醫療機構的調解工作，減少因調解員與醫療機構熟悉后刻意偏袒的情況；建立行業黑名單，一旦發現調解人員有不正當行為，立即拉入黑名單，并進行資格吊銷，情節嚴重的還應當承擔相應的法律責任[13]。借鑒發達國家經驗，采用“無因回避原則”，患方提出回避申請后，將回避舉證責任倒置給被申請回避人，倒逼調解參與人主動說明身份及自證中立性，保障調解中立性，贏得患方信任[14]。

醫療糾紛涉及患者隱私，調解一般不向社會公開，這在一定程度上限制了社會監督[15]。但仍然可以在患者同意的前提下通過互聯網向社會公開，甚至可以召開聽證[16]，用公開的方式接受社會監督，增加調解工作的公信力，保證調解中立[17]。

明確調解員告知義務，調解前和調解過程中都應當告知患方相關事項，特別是關于是否可以封存病歷，是否可以聘請律師參與調解、談判，是否可以進行病歷復印以及是否進行尸檢、鑒定等問題上，更要明確告知。在調解不成時，應當明確告知患方救濟途徑，并且指導患方進行初步工作，告知其申請鑒定、提起訴訟等。在告知時，應當進行書面告知，使患方明確知曉相關事項，這樣不僅能保護患方權益，還可以贏得患方信任。

4.5 加強調解實質化建設

加強調解實質化建設，改變調解只見證的情況，對于患方關心的糾紛發生原因、責任比例的劃分以及患方最關注的賠償金額等實質問題進行調解。對于糾紛原因，應當聽取患方及醫方的意見，對患方有疑問和不認可的部分，應當向醫方提出，而不能強硬地要求患方單方面接受醫方的意見。對于責任比例，也應當對患方進行解釋，參照類似案例給患方解釋劃分原因。對于賠償金額，更是要明確計算方法和計算標準，讓患方切實感受到調解工作的專業性以及調解工作不是在敷衍，而是在切實地維護患方的合法權益，真正從法治化、規范化和實質化的角度做到矛盾多元化解[18]。

4.6 建立評價反饋機制和事后總結機制

建立科學的評價機制，針對患方和醫方制定不同的評價反饋機制，不僅局限于對調解結果是否滿意這樣簡單的評價，而應當引入更多的評價標準，使評價更加科學，如調解是否遵守相應的程序，調解是否盡到了相應的告知義務等，用更多細節性的標準來評價調解員工作的完成度和滿意度[19]。

建立事后總結機制，在收集到醫患雙方的反饋意見后，應當進行自我總結，總結調解中出現的問題及其原因等，進而提出改進的方法，把總結寫入制度，將總結體系化、制度化，利用事后總結這一制度提升工作質量[20]。

5 結語

總體而言，我國醫療產業發展迅速，醫療糾紛數量呈井噴式發展，如何在保障醫療行業健康穩定發展的同時促進社會公平、維護患者權益，這是個值得研究的問題。醫療糾紛調解作為一個未全面實施的新制度，其發展對公共法律服務質量也有著至關重要的影響[21]，以一個地區作為研究對象足以管中窺豹。

醫療糾紛調解制度是公共法律服務的重要組成部分，如何完善它也成為了重要命題。本文立足醫療糾紛調解存在的調解員結構不合理、調解形式色彩濃重等問題，提出了加強宣傳、提高知曉程度、改善調解人員年齡結構以及加強調解實質化建設等解決措施，有助于改善醫療糾紛調解中存在的問題，并建立起一個更高效、接受度更高的公共法律服務體系[22]。