深化醫療糾紛多元化解決機制研究*——以山西省為例

田 豐

醫療條件關乎人民群眾對健康的基本需求，健康是促進人的全面發展的必然要求。隨著患者權利意識的覺醒，圍繞生命健康產生的醫療糾紛案件頻發，該類糾紛具有專業度高、對抗性強、易激化升級等特點。目前，醫療糾紛化解主要通過人民調解、司法、信訪等途徑，司法和人民調解是重要解決方式，其中人民調解是我國現階段處理醫療糾紛的高效途徑，發揮著主渠道作用。建立健全有機銜接、協調聯動、高效便捷的多元化糾紛解決機制，是提升社會治理法治化水平的關鍵環節。本文通過對山西省多年來醫療糾紛化解情況的實踐考察，探尋醫療糾紛發生、變化及糾紛處理解決的趨勢和規律，以期為構建起以司法為指導、以人民調解為抓手的醫療糾紛多元化解決機制提供參考。

1 資料與方法

根據《醫療糾紛預防與處理條例》第二十二條有關醫療糾紛處理途徑的規定，本文選取法院訴訟、人民調解和行政調解三種方式處理的案件作為研究對象，分析山西省近十年以來醫療糾紛的發展變化規律、處理途徑、多元化糾紛解決機制建設等情況。

1.1 資料來源

根據醫療糾紛不同的處理途徑，資料收集采用了不同的方法。

法院訴訟的數據采集自2010年1月1日～2020年12月31日的最高人民法院官網和山西法院網的裁判文書網頁，涉及案由名稱為侵害患者知情同意權責任糾紛、醫療損害賠償糾紛、其他醫療損害責任糾紛，共獲取2 750條有效數據。

人民調解的數據采集自山西省醫療糾紛人民調解委員會(以下簡稱“山西省醫調委”)日常辦公臺賬及線上醫患和諧系統(harmonious system，HAS)平臺，時間跨度為2014年1月1日～2020年12月31日。

行政調解相關數據分別由山西省衛生健康委員會辦公室、山西省醫調委駐山西省衛生健康委員會工作站、山西省醫調委駐太原市衛生健康委員會工作站提供，時間跨度為2015年1月1日～2020年12月31日。

1.2 研究方法

法院訴訟數據的研究是基于中文分詞，選擇GATE和哈爾濱工業大學語言技術平臺(language technology platform，LTP)兩個文本開源項目作為主要工具。經過測試，兩種系統文本的準確率和召回率均在93%以上，符合使用要求。根據搜索結果直接下載的文件數量共有148 291條，經過篩選和清理，最終按數據分析目的分為4個數據庫，信息完整進入主樣本數據庫的文本數量僅剩2 750條。為充分利用數據，將篩掉的數據單獨成立數據庫做一般指向分析，獨立數據庫根據需要擴充進行二次篩選，包括判決數量(含調解方式結案)數據庫、判決結果數據庫、活動數據庫等。

人民調解和行政調解相關數據應用Excel匯總統計。

2 結果

2.1 糾紛處理途徑

2015年～2019年，山西省知名醫療機構處理醫療糾紛選擇人民調解的為737件，選擇法院訴訟的僅66件，兩者相差10倍以上，見表1。并且，課題組實地調研發現，醫療糾紛行政調解在山西省已整體性退出，全部轉交人民調解處理，見表2。

表1 2015年～2019年山西省知名醫療機構糾紛處理途徑 (單位：件)

表2 2019年～2020年山西省醫調委接受行政機關委托案件量

2.2 糾紛化解數量

2.2.1 訴訟解決數量

醫療糾紛訴訟案件的全國年平均值為11 388件，峰值為25 669件。2012年～2014年，年增長率分別為108%、300%、310%。2015年～2017年，增長速度放緩，分別為22%、75%、52%。2018年～2019年，增長速度相對下降，分別為9%和3%。在2020年則出現負增長，增長率為-28%。見表3。

與全國數據相較，山西省醫療糾紛訴訟案件數量整體較低，占全國數量的1%左右，最高未超過2%，年平均值為139件，峰值為294件。山西省醫療糾紛訴訟案件數量在2014年增長率為910%，此后每年增速整體均在下降。2015年～2018年增長率分別為67%、32%、16%、4%，同比全國增速下降10個百分點左右。在2019年出現負增長現象，增長率為-23%，但在2020年增長率猛烈上升為42%。見表3。

2.2.2 人民調解數量

2014年～2020年，山西省醫調委調解案件數量合計14 537件，年均案件約為2 077件，峰值為3 047件。山西省醫調委調解案件數量呈波動上升趨勢，年增長率最高為36%，最低約為-59%。2015年是數量低峰年，案件數量為1 237件。見表4。

表3 2010年～2020年全國和山西省醫療糾紛訴訟案件數量

表4 2014年～2020年山西省醫調委調解案件數量

2.3 糾紛分布趨勢

本組數據以訴訟案件為分析對象，該數據庫包括調解、人民法院認為不宜在互聯網公布的其他情形、文書內容空白等數據，法院判決書數量小于15件的不在表中顯示。在地域上，山西省的醫療糾紛集中于太原市杏花嶺區人民法院、太原市迎澤區人民法院、太原市小店區人民法院，以上三個區域是山西省優質醫療資源聚集區，其接診量遠超其他地區。除太原外其他基層人民法院受理案件數量呈現上升趨勢。見表5。

在醫院等級上，醫療糾紛主要發生在二級醫療機構中，三級醫療機構的糾紛數量呈逐漸下降趨勢，二級醫療機構的糾紛數量占比則持續上升。見表6。

表5 2010年～2019年山西省各級法院醫療糾紛判決書數量 (單位：件)

表6 2014年～2019年山西省各級醫療機構醫療糾紛占比

2.4 協同處理狀況

訴訟與人民調解(以下簡稱“訴調”)對接方面，目前建立訴調對接的法院有5家，分別是太原市迎澤區人民法院、太原市小店區人民法院、太原市晉源區人民法院、臨汾市堯都區人民法院、太原市杏花嶺區人民法院，見表7。

表7 醫療糾紛訴訟與人民調解對接情況 (單位：年)

行政調解與人民調解(以下簡稱“政調”)對接方面，經課題組實地走訪調研，近些年來山西省醫調委及其駐地市11個工作站受衛生行政機關委托處理了大量醫療糾紛案件。2019年～2020年，山西省醫調委接受省級和市級衛生行政機關委托處理的醫療糾紛年均案件數量為60件以上，見表2。

信訪與人民調解(以下簡稱“訪調”)對接方面，經課題組實地走訪調研，山西省醫調委配合本省信訪系統處理了大量疑難復雜信訪案件。山西省醫調委駐呂梁工作站、駐臨汾工作站已經成為當地預防和化解醫療糾紛信訪問題的專業性主體力量。

多元化糾紛解決聯動方面，2021年5月太原市衛生健康行業矛盾糾紛多元調處服務中心正式成立，由市衛生健康委員會、杏花嶺區人民法院、省醫調委組成，受市衛生健康委員會領導。依托“12320平臺”、市政府“12345熱線”開展聯合接訪、調解等服務。

3 討論

3.1 醫療糾紛長期處于高發態勢

十多年以來，全國醫療糾紛數量整體呈現明顯上升趨勢，平均每年上升率為22.9%，某些地區甚至高達40%，惡性殺醫事件也時有發生。國家衛健委的數據表明，近3年以來全國醫療糾紛案件年均15 000件左右，且伴隨有個別年度較大波動的特點[1]。以上現象，與山西省的調研情況相印證。同時，優質醫療資源集中區和縣域醫療集團是目前糾紛高發區域。需要引起注意的是，基層人民法院受理醫療糾紛案件數量呈現出上升趨勢，主要原因是縣鄉醫療機構一體化改革后，優質醫療資源下沉，但醫院管理跟不上，導致糾紛增多。

3.2 人民調解發揮了訴源防控的關口作用

習近平總書記指出“將非訴訟解決機制挺在前面”。多年來，山西省醫療糾紛的整體案件量已高達3萬件以上[2]，但與全國相較，訴訟案件數量則長期處于較低水平，約95%左右的醫療糾紛在醫調委得以化解，見表3和表4。人民調解切實起到了醫療糾紛訴源防控“第一道關口”的作用。醫療糾紛治理是基層社會治理的重要方面[3]，山西省醫調委發揮了人民調解前端預防、過程控制和末端柔性解決的重要功能，其值得推廣復制的主要經驗:一是派駐調解員進醫院，隨時隨地開展糾紛排查、調和、突發矛盾應對等投訴管理援助工作；二是創新《手術知情同意書》見證機制，調解員在見證前、見證中、病人術后和出院前，四次與醫患雙方見面溝通，隨時進行協調協商；三是通過設置醫療保險新險種，分擔風險；四是開展預防性教育培訓，將典型案例所蘊含的風險教訓貫穿到培訓中；五是表彰激勵防控先進單位，先后對20余家醫院頒發了“醫療糾紛防范先進單位”牌匾，并協調保險公司降低上述醫院投保費用[4]。

3.3 人民調解是醫療糾紛多元化解決機制的連接點

多元化醫療糾紛解決機制是指由訴訟和非訴訟共同構成的醫療糾紛解決整體系統[5]。醫療糾紛最適宜用柔性的調解方式解決，醫療糾紛人民調解已經成為醫療糾紛多元化解決機制的主渠道[6]?！吨泄仓醒腙P于全面推進依法治國若干重大問題的決定》指出：“完善調解、仲裁、行政裁決、行政復議、訴訟等有機銜接、相互協調的多元化糾紛解決機制?！蔽覈亩嘣m紛解決機制不是等量齊觀的并列式結構，而是層層遞進的金字塔型結構，人民調解居于金字塔的底部[7]。目前，以人民調解為重要連接點，醫療糾紛多元化糾紛解決機制的協同治理格局在山西已經顯現，訴調對接、訪調對接、政調對接及“三調聯動”工作均已現雛形。引導人民調解向醫療糾紛疏導端用力，完善以人民調解為基點的預防、控制和多元化糾紛解決機制建設，是堅持和發展新時代“楓橋經驗”，共建共治共享促進醫患和諧穩定的重要舉措。

構建多元化醫療糾紛解決機制，目前山西存在一些困難和問題。第一，尚處于初步階段。例如，訴調對接工作僅限于進行司法確認，人民調解并未深入地參與到訴前、訴中等糾紛解決全過程中。政調對接僅停留在口頭委派，尚未形成制度性銜接和安排，存在臨時性、隨機性的問題。呂梁市信訪局與當地醫調委是非正式的口頭對接，陽泉市信訪局僅是口頭告知信訪人去醫調委解決糾紛，未進行任何形式對接。

第二，對接數量停留在個位數。如訪調對接，省司法廳和省信訪局聯合成立了訪調對接工作領導組，2018年僅在臨汾市率先開展訪調對接試點工作，其他地市未進行。訴調對接方面，除省會太原外，僅有地級臨汾市堯都區人民法院，其他地市根本沒有開展。

第三，多元化的協同對接機制尚未建立。目前的試點對接都是“人民調解+X”式的單點對單點，多元主體之間尚未形成聯動協同的閉環糾紛解決機制。

第四，具體細化制度有待于進一步落實。以“三調聯動”為例，三家雖然成立了調處中心，但具體工作中仍然是各自走各自流程的“三張皮”。如何在日常化解糾紛過程中真正融為一體，實現檔案管理、填報表等工作有效銜接，在機制上和管理制度上還應進一步深入。

3.4 深化醫療糾紛多元化協同解決機制

建立和完善醫療糾紛多元化協同解決機制，其目的并非是創設更多的糾紛處理途徑，而是如何合理地整合現有的解決方式，建立起各種處理途徑之間順暢的銜接與協調的制度。

3.4.1 深化訴調對接機制

第一，建立訴前調解對接制度。將人民調解作為醫療糾紛案件進入訴訟的前置程序，對適宜通過人民調解方式化解的醫療糾紛案件，人民法院應當以書面或口頭方式向當事人闡明人民調解周期短、速度快、不收費的優勢和人民調解協議書的法律效力，引導當事人選擇人民調解化解糾紛。經當事人同意，由立案庭工作人員進行登記，并按照有關規定予以轉辦，在征得責任單位同意后，同時委托人民調解組織進行調解?；鶎尤嗣穹ㄔ阂獙ⅰ霸V調對接”委托單及調解申請書，經部門分管領導審簽后，連同相關材料一并轉送相關醫療糾紛人民調解組織。承接調解事項的人民調解組織對委托的訴前調解事項，經審查應及時立案并反饋委托法院和當事人。訴前調解結束后，醫調委應當及時將調處結果反饋給人民法院。

第二，建立疑難案件聯動化解制度。解決訴訟中的重大疑難醫療糾紛案件，應當邀請醫療糾紛人民調解組織參與，商討化解方案，協助開展調解，進行疏導勸導。

第三，建立醫療糾紛研判制度。人民法院應定期組織邀請醫療糾紛人民調解組織，醫學、法學、管理學和心理學專家分析研究典型案件，總結發現規律性問題，形成醫療糾紛案例指導報告。

3.4.2 完善多元化糾紛解決機制

第一，建立醫療糾紛化解聯席會議制度。由政法委出面組織司法部門、信訪部門、衛生行政部門、司法行政部門、法學專家、醫療糾紛人民調解組織建立多元化糾紛解決定期聯席會議制度。每一季度召開一次形勢分析會，對工作當中遇到的問題進行集中梳理、綜合研判，明確方向。

第二，建立委托調解制度[8]。對司法部門受理的案件，涉及衛生行政機關的民事賠償、補償以及行使法律、法規規定的自由裁量權的案件移交人民調解組織，通過政府購買服務方式委托其開展調解工作。人民法院對人民調解工作進行業務幫助和指導。

第三，建立學習培訓制度。由衛生行政部門牽頭，邀請司法、人民調解及法學等理論和實務專家不定期組織學習衛生健康行業涉及的法律法規，對發生的典型性案件進行歸納、總結、宣教，重難點問題進行調查研究，充分發揮好法治服務保障作用。

第四，建立信息互聯共享制度。積極探索利用信息化手段，實現多元化糾紛解決平臺的互聯互通，信息共享。形成線上線下相結合的模式，同時做好記錄、收集、立卷、保管、維護等工作。

第五，建立指導、報告制度。人民法院與醫調委建立優勢互補、業務指導的密切合作關系。醫調委每年向所在地衛生行政管理機關報告一次工作情況，向司法行政部門匯報一次工作開展情況，遇有重大問題或情況24小時內請示匯報。

第六，建立完善醫療糾紛預警對接制度。醫療機構、衛生健康行政部門、醫調委掌握了第一手信息，信訪部門要把醫調委作為醫療糾紛信訪問題源頭排查化解的重要成員，建立靈活高效的信息互通機制。要充分發揮醫療糾紛調解組織扎根基層、貼近群眾、熟悉醫患雙方情況的優勢，將醫療糾紛矛盾排查納入其工作范圍，及時發現問題苗頭，就地做好化解。做到醫療糾紛信訪問題預警在先、發現在早、化解在小，將問題解決在基層，人員吸附在當地，最大程度減少越級上訪、聚集上訪。同時，信訪部門應當會同或委托人民法院、醫療糾紛人民調解組織聯合醫學、法學、管理學和人民調解專家分析研究典型案件，總結發現規律性問題，形成醫療糾紛問題預測預防報告。

第七，建立重大社會影響案件協助化解制度。解決社會影響大、時間跨度長、參雜因素多、案件成因復雜的醫療糾紛信訪問題。由政法委牽頭邀請司法部門專家、醫療糾紛人民調解組織列席會議，商討解決方案，參與調解。

4 結語

醫療糾紛成因復雜，深化醫療糾紛多元化協同解決機制，建設全方位、多層次、廣覆蓋的共治格局，聯動解決形成合力，對于提升醫療質量安全，推動衛生健康領域治理的法治化、精細化、智能化水平，建設更高水平的平安醫院，具有重要價值[9]。