清代中國醫者渡日成因與影響考辨*

安藝舟

清代以來，日本漢方醫學發展與理論更新很大程度上依賴從中國進口醫書。但僅靠文本識讀易造成理解偏差，加之許多新引進藥材辨識困難，江戶幕府屢次委托前來貿易的清朝商人回國尋覓良醫、攜同赴日。中國醫師抵日后，突破因用藥理念及文化隔閡造成的合作障礙，帶動了日本漢方醫學整體水平提升。關于清代中醫學在日本的傳播和發展，史學界已有一定研究，關注點多集中在日本對中國醫療典籍的受容，或是介紹赴日醫師履歷，對于中國渡日醫者與日本醫師達成合作的過程以及示范性作用，目前仍成果較少。本文擬通過對中日兩國原始文獻的梳理和研究，分析這一時期兩國間醫者合作與醫療交流過程，研究其對于東亞醫學發展進步的意義。

1 醫療人員援助之于日本的迫切性

清代中日兩國始終未曾建立正式官方外交往來，民間交流僅限清朝商人單方面赴長崎貿易，日方除送還漂風遇難船外，“商人絕無至中國者”[1]。在從中國進口的各類物產中，日本“最急者無如藥”[2]，必須確保每年都能有外國商船攜藥材前來貿易，充足供應以滿足日常所需，“遇有兩三年無藥進口，就會產生巨大困擾”[3]。為此，幕府與一些中國商人建立合作，每年按時定量進口藥材。如臨時對某些特定藥材有需求，會專門委托其回國采買。然而早在明代，日本醫者便認識到“人參甘草，麝香龍惱(腦)之類，不產吾土”，即使熟讀醫書、掌握藥材，但“藥有陳新，方有古今，蜀唐二部本草，新藥舊藥，凡一千八十二種也。誰辨真偽哉”[4]345。缺乏實踐經驗指導與藥材庫更新，導致日本面臨藥材識別困難、藥方生搬硬套等諸多問題，如清代前期從中國進口三七，別名廣東人參，功效與人參類似，日本一直作為人參使用，直到咨詢寓居長崎、具有豐富醫藥經驗的中國儒士后，才知其真實藥名與藥性[5]500-501，遂不再進口。與此同時，商人從中國采買藥材時，從不同產地運輸至港口需大量時間，再經數月海運漂泊，氣候和環境變化都會影響藥性，有的甚至枯槁或損毀。如1726年，南京船主丁益謙和施翼亭奉幕府之托“帶肉桂烏藥山豆根等件苗樹前來”，因路途遙遠，“在半路上，盡皆枯槁”[5]500；同年受命“采辦二十八種上用藥草苗子”，亦因產地分散，“恐遲延歲月，一時不能采辦”，只得拖延次年[6]23。采買困難、途中損耗等問題頻出，使日本意識到僅依靠中藥進口，不確定性過高。尤其是中醫方劑中，一味藥材缺失就會造成方劑藥效變化，有的藥材更是需要二次加工，甚至“銖兩刀圭，炮煮炒煨，少失其候，則變微恙為沈綿”[4]345，用藥務必慎之又慎，最好的辦法是實現中藥材本土種植，用之不竭。然而，藥材移植后能否成活、藥性是否發生改變等問題，亦需進行新的試驗，靈活調整劑量配比。日本醫生雖然多熟習漢方，經驗積累與中國醫師仍有巨大差距，新藥材不斷引入也需要知識體系同步更新。因此，引進中國醫師來指導藥材進口、移植與辨別工作，對日本來說具有迫切性。

從日本需求來看，17世紀中期開始，日本連發數起波及全國的災荒與疾疫。其中影響范圍最大的兩次災情，一是1643年全國性疾疫，導致“民眾被饑渴所迫，死者滿天下，城市鄉間皆餓殍滿路”[7]；二是18世紀上半葉疾疫波及西海道各地，“豐前小倉領內男女死者七萬人，肥前佐賀領內男女死者十二萬人。筑前國內三十六萬七千八百余口中，男女疾餓死者九萬六千七百二十口”[8]，期間地方性小規模疾疫亦此起彼伏。剛完成統一的江戶幕府在整合與調控各地醫療資源方面經驗缺乏、效率低下，除撥款與施藥外，實無面面俱到能力，迫切需要良醫協助指導抗疫工作。就在幕府深陷被動之時，來自長崎的經驗為其提供了有力參考。

長崎是日本海禁期間與外界溝通的首要窗口，江戶時代頻繁遭遇災情。《長崎年表》收錄了1700年～1799年市內災情狀況，見于記載的大小火災83起，蔓延開來造成重大損失者34起，水災6起，地震4起，流行性疾病5起，其中規模最大的一場流行病發生在1714年春夏兩季，感染者多達2萬人[9]127。長崎是清朝砂糖、絲綢等物資進口的唯一渠道，也是日本水產品、端物出口的唯一通路，有“西海第一都”之稱[10]，幕府一直予以戰略性重視，但限于救助能力，政府賑災效果并不理想。而居住在長崎的清朝人與當地官府有合作基礎，早在1681年發生流行性疫病時，泉州商人興辦的福濟寺就廣泛施粥救濟災民，“從正月到六月，每日救助三千人之多”[9]81，至1709年唐人屋敷內暴發疫病，感染者眾多，長崎官方派來的醫生與唐寺中兼備中醫素養的僧侶互助合作抗疫[11]320-321，構建起牢固信任關系。在亟需提高賑濟效率之時，從中國引入醫療人才成為幕府的首選。

2 中國醫者渡日過程與合作困境

鑒于上述迫切要求，日本出臺了專門從中國引進醫學人才的戰略方案。但由于外交關系疏遠和文化隔閡，從醫者渡日到真正實現理論和臨床交流，再到藥材移植與傳授學徒，兩國醫師都經歷了較長時期磨合。

兩國醫療人員交流的最大障礙在于渡日醫師招募困難。清前期尚有名醫為避戰亂主動渡日，至18世紀后隨著中國政局趨穩、海禁政策收嚴，從中國招募醫師難度增大，日本遂以官方名義向前來貿易的中國商人發布詔令，委托其帶同名醫前來。目前見于史載的幕府詔令共有四則，分別為1702年招募“唐國之醫師”[12]2343；1718年命清朝商人攜“良醫一人連渡”[12]2841；1723年繼續尋“才學治療兼備的唐醫連渡”[13]45以及1725年委托在日的中國醫師朱佩章回國尋找馬醫，“擇其善者，帶同前來，以備欽問”[14]466。為調動商人回國尋覓良醫的積極性，醫者抵日后，幕府會贈予帶同醫師前來的船主臨時信牌作為獎勵。在當時日方每年定量發放信牌作為貿易許可證、否則拒絕商船泊岸的時代環境下，信牌意味著巨額財富。1719年林元祿商船無牌入港，因搭載醫師吳戴南，得到臨時特批信牌，特許登岸貿易，避免了巨額損失[15]392。1721年渡日名醫朱來章，也曾在謝表中明確表示自己“即承欽用，又蒙賞賜白銀”[14]466，足見日本的重視程度。現將史籍可見、響應日本招募政策渡日的醫療從業人員情況統計見表1。

表1 江戶幕府招募中國醫療從業人員一覽表

從表1可以看出，在日本迫切尋求與高規格待遇下，渡日中國醫者數量仍屈指可數。現已知響應幕府招募政策的16位醫者中，15位的渡日時間集中在18世紀前期，其中除專業醫師10人外，另有制藥專家2人，馬醫1人，隨醫師前往的配藥助手2人，均隨清朝商船前往。半數年事已高，滯留時間短暫，吳戴南3個月、朱子章1個月即客死長崎，留居最久者劉經先也僅滯留3年多，大多都很快隨商船回國。究其原因，一方面，江戶幕府對外國渡來者管理嚴苛，行動上諸多限制。如朱來章第二次渡日，曾向清廷透露“此番到時，倭人頗覺疑他，留在土庫，相待雖優，但不令出來行醫”，但敬重其醫術高明，又“恐其回來走漏，許其船照一張，以安其心”[16]17。另一方面，清廷對渡日醫師雖持“特賜包容，聽從其便”態度，管理上卻毫不懈怠，朱來章回國后，李衛“托病令人赴蘇密尋”，打探日本情勢，得知福建商人魏德卿“欲請福清縣黃柏寺方丈僧人前往”，即命“查實喚訊”[17]210。來自雙方的壓力加之安土重遷觀念影響，多數醫師渡日態度消極，以至于商人不得不在本家親屬中尋覓。如朱來章、朱佩章和朱子章即為兄弟互薦，而朱來章早年渡日，又是隨自己的外甥朱允光前往[13]47。此后中國渡日醫者人數一直未能滿足日本實際需求。

中國醫者抵達后，行醫亦面臨重重壁壘。首先是用藥理念差異。兩國雖然都承襲中醫，在長期實踐過程中，對醫書的解讀方式和用藥原則仍分化出巨大差異。最明顯的區別在藥物用量上，中國醫師用藥劑量偏重，日本人稱之為“大劑”，“常使用三十匁的大斗進行調和，用水量尤其多”[18]40。日本則采用“輕劑”，“每味不過一二分，至三四分為重劑矣”[19]。曾因海難漂流至寧波的商人傳六儀在當地醫病時，隨行者也表示中國藥“一貼劑量幾乎相當于日本的七八貼”，且“煎藥甚濃”[20]12。其原因日本醫師解釋為“西土人比之于本邦，頗厚腸豪氣，非輕品所敵”，片面將中國治療經驗移植于日本會引發嚴重后果，“風土體氣之異，醫者不可不察焉”[21]29。因此，用藥理念分歧是渡日醫師首先要面對的問題。

其次，中國醫者在日活動受到諸多限制。按照幕府海禁政策下的外國人管理規則，普通清商只能在長崎登岸，入居專為中國人而設的“唐人屋敷”，且“發兵看守，不許私自岀入”[17]215。相較于一般清商，渡日醫師擁有諸多特權，可在長崎市內擇其所好之地居住。但為方便與官方和本土醫者交流，渡日醫師一般選擇居住在精通兩國語言的通事家中，或者清朝僧人主持的唐寺內。朱來章曾為能給更多一般市民診病，從通事家搬入唐人屋敷[13]46-47，享有不受門禁限制、自由出入的特權，亦可隨時赴山間采藥，但仍嚴格禁止離開長崎市域范圍。

醫療交流活動亦需提前向長崎奉行呈請批準。如九州各地名醫得知朱子章抵日，立即提呈交流意愿，1個月后才在官方安排下見面，官醫今大路道三、栗本瑞等贈予朱子章書籍，詳詢了幾件療養方法[14]458。其他較遠地區醫師則需長途跋涉，專門趕赴長崎，如紀州醫師宇治多云菴專程趕來請教，答疑過程后來被編成《朱子章答宇治多云菴》與《朱子章問答》出版[13]48。統一安排與管理雖能為醫療交流提供更廣闊的平臺與更多經費支持，但也無形中限制了交流范圍與效果。尤其是18世紀以后，前來長崎貿易的荷蘭商人將西洋醫學引入日本，因其被限制在出島一隅，“紅毛館與唐人館對峙海口而不相見”[22]，以至于中西醫學未能碰撞出火花。日本獨享雙方最新醫學成果，成為最大受益者。

3 困境突破與中國醫者的聲望建立

經過上文分析可知，江戶時代中國渡日醫者人數有限，集中居住和行醫的地區——長崎又與幕府統治中心江戶相隔甚遠，但中國醫者依然通過以下幾種方式，將聲望與影響力擴展至日本全境。

3.1 政策支持與口碑積累

仲光亮等[23]認為，“提高相對落后的醫療水平是江戶幕府維持其統治所無法回避的政治性課題”。這一時期日本醫療水平較之中國有巨大差距，這在當時日本醫者救治中國漂流民或是清商相關記錄中有所體現。如1707年，海南商船有重病人，幕府即派出醫師木村順成和針灸醫師一名協助治療[11]321。唐人屋敷遇有病情，長崎奉行也會官派醫師。1689年中國商人身患腫物，痛苦不堪，長崎奉行所專門派遣名醫吉見自庵為其治療[11]321。然而，醫術較之中國醫師遠遠不及。1692年，寧波商船出航之際，因火石矢破裂，工社鄭龜身負重傷，派遣檢使，內科醫師吉田玄宗，外科醫師栗崎貞悅去治療，未治愈，病人死亡[11]322；1714年中國船員張四官在船上吐血，幕府派出名醫池尻全庵，未見療效，只得轉移至唐人屋敷尋覓中國名醫[11]321。

鑒于上述原因，幕府對渡日醫師重視程度甚高，除重金獎賞外，醫師抵日后，長崎地方官會親自接待，委托專門性工作。如朱來章和周岐來受幕府之托對“魚貝百四十五種，植物三十四種，鳥獸十三種的漢名進行解釋”，命名為《享保十一年八月十九日南京船所載來唐醫周朱等復言御尋之儀答書》結集出版[13]45；李仁山抵日當年就受長崎奉行松波正房之命，在長崎以及附近大村一帶傳授人痘接種法，編著相關著述傳世。為推進醫藥同步發展，幕府積極拓展中藥本土種植。赴日中國醫師為此做了大量工作，如陳振先用大量時間在長崎近郊點檢草藥[6]18。1720年，長崎設御藥園，將“境內千百六十九坪余立山奉行所內藥草和進口而來的藥種移栽于此”，以供幕府調用，“后移至西山鄉”[9]148。園中栽培著“和、漢、洋藥種數百種”，其中有海外舶來的“肉桂樹、龍眼樹、橄欖樹等大樹，也有鎮守的神農祠”[24]。大部分來自中國，其次為荷蘭，這些藥種均經實地驗證，能適應日本環境。難以國產化的藥材，則依靠商人“販賣至日本各地”[25]。

享地利之便的長崎市民亦熱衷尋渡日醫者診病。《胡氏方案》收錄了胡兆新1804年在長崎醫治的部分病例共172項，詳細記錄著病人受診日期和姓名，幾乎全部是日本人。醫治范圍涉及內科、婦科、外科、兒科等，因其醫術精湛，當地人稱之為“奇手”[26]，而在長崎生活的中國人生病，即使在日本醫師已開藥診治的前提下，仍會向中國醫師求證，“病案和藥方都記錄下來，藥品如何、制法等也會去找唐醫請教，比如桂支是何地產的，麻黃是何地產的，然后托人從中國帶來，與販賣至日本的藥材有很大不同”[18]40。而對日本醫師所開藥方的閱讀和分析過程，同時也是中國醫師加強對日本醫療理念、用藥方式理解的過程。

3.2 醫術研討與傳承

除了長崎官方頻繁組織研討活動外，幕府也會派遣醫官專赴長崎請教。以胡兆新為例，抵日后不久，幕府醫官小川文庵、吉田長達、千賀道榮三人即赴長崎與之對談，“內容包括基礎理論、臨床各科、針灸、本草、方劑、藥量、藥具、字義、風俗等各種各樣的醫學問題”，以及各類疑難雜癥[27]。而胡兆新也得到長崎奉行許可，每月兩次在圣福寺、崇福寺坐診，六次在長崎市內坐診，慕名而來者不絕如縷。后來長崎官方組織的研討活動日益增多，出診次數變少。但長崎官方會不時地將其治療方案進呈江戶，供官醫參考學習[26]。

為將先進經驗流傳分享，日本同業者自發為中國渡日醫者整理醫案，他們也會參考日本本土病案和臨床經驗來著書立說，較之片面引用從中國舶來的醫書，更切合日本實情，也更具參考性。表2是中國醫師在日本所著醫書，以及日本醫者根據雙方交流經驗總結的醫案記錄統計。

表2 中國醫師在日本著作及留存醫案統計表

中國醫者在日醫案的搜集與整理，突破了“輕劑”與“重劑”壁壘，使中醫理論與經驗在日本更加本土化。而拜入中國醫師門下的日本儒醫，將這些經驗與本國醫俗進行結合和改進，較之語言不通又缺乏本土經驗的清朝醫者往往能贏得更大聲望。

早年渡日者或兼具醫術的中國僧人，除著書立說外，與日本醫壇最常見的交流和傳承就是收受學徒，優秀者多成長為御醫。如清初渡日名醫王寧宇，在江戶開業行醫，“門人數輩列于醫官，一派傳授至今弗衰”[21]29。長崎名醫石原學魯與今井弘濟，跟隨清朝僧人澄一學習醫術與漢籍。今井弘濟學成后以中醫身份被德川氏聘用多年，后擢為幕府侍醫[9]146。儒醫西送逕早年在肥后侍奉加藤清正，后輾轉至長崎行醫，名聲大噪，寬文年間以御醫身份為九州各諸侯診病，得御賜宅邸，后調任京都[9]158。更有專門受幕府之命向渡日醫者求學，如幕臣大田南畝以及前文所見小川文庵、千賀道榮、吉田長達等都曾奉幕府命向胡兆新學習藥方，后來成長為“杰出的幕府醫官”[28]。但大量時間精力用于著書立說和教育學徒，也一定程度上限制了醫師的臨床貢獻。同時優秀學徒大部分以御醫身份行醫，也一定程度上限制著中醫在日本民間的滲透力。

4 渡日醫者活動對兩國醫療合作交流的示范性作用

江戶時代前期的日本，一方面中醫仍穩占醫壇主導地位，另一方面隨著荷蘭的東亞商貿霸權日漸鞏固，西醫理論和解剖、實驗方法也在潛移默化中滲透日本醫界。早在17世紀中期，就有荷蘭醫師衛色林(MaertenWesselingh)受長崎奉行之托，從平戶趕赴長崎為其診病治療的記載[29]54。而“日本諸藩中，有不少醫師都拜在荷蘭醫師名下”[29]55。中西醫理念和方法在日本直接碰撞，啟發了“漢蘭折中派”產生。在這一過程中，渡日醫師的活躍，保證了日本漢方醫學在與西方醫學碰撞中的傳承與進步，其示范性作用可以從兩個方面解讀。

首先是鼓舞了日本研學中醫的熱情，為當時東亞跨國醫學交流提供了參考。渡日醫師人數有限，為能更全面學習吸收中國經驗，日本以活躍在兩國之間的清商為紐帶，得以在海禁前提下保證中國藥材渠道暢通和最新醫學理論輸入。其中最常見的是幕府收集疑難問題，托商人回中國向名醫請教。藥材的藥性和服用方法方面如1726年中國商人受幕府之托請教人參、冰片等藥材的“采取之法”，將“可以帶來者共十種，糖之做法一件，又不能帶來之藥共十七種，外人參冰片不知者，一一開明”[6]21，供日本參考。臨床經驗上，除了表2所列醫案之收集外，日本還會多方打探中國本土名醫藥方，結合具體案例使醫書記載鮮活起來，而東亞海域各國間相互協助救援漂風難民的默契和傳統加速了這一進程。

漂風難民身份多為商人，因海難飄至他國，惡劣環境下極易染病。中日兩國間的漂風難民互助頗為頻繁。以1751年從日本漂流至福建的商船經歷為例，該船在海上迷失，船員傳六儀染病，飄至福建沿海泊岸后病情愈發加重。清廷安排船隊赴寧波休養，寧波官府派醫師四次登門診視、用藥、日夜看護，并賜予人參等諸多珍貴藥材[20]12。雖然返航途中傳六儀依然因病情加重而死，長崎方面依然發來官方信函感謝中國“懷遠之仁”[20]35，并將船主鄭青云提供的寧波醫生診療過程與藥方妥善收存，詳列治療流程[30]，以備參考研究。日本也對遇難商人采取不拘泥于政策、靈活救治態度，長崎諸多資料中都詳細記載有一例對中國商船的救助情況，該船來自南京，1754年漂流至日本下田。商隊中伙長劉盛謙患病，在日方醫師診查之后，船主向幕府提出賜藥需求，并出具了詳細的藥方明細，表示“倘使病人早癒一日，此即叨恩于不盡矣”[31]。幕府如數提供了相關藥材，叮囑船主“如意保養，救活其生命，只恐凡品不當服用耳”[31]，并將藥方妥善留存以供日后參考。痢疾作為海員中常見病，中國醫生提供的治療方案被收錄尤為詳細[20]30。而被救者回國后自發的口頭宣傳，也在無形中為中國醫療從業者樹立起良好的口碑，日本普通民眾生病，“會向中國人求藥。有一些簡單的醫案留存，大多是一味方子”[18]40。這些合作超越了長崎一隅，為雙方進一步經驗分享提供了借鑒。

其次，中國醫者的踏實作風和才學，為日本帶來超越于醫療事業本身的收獲。日本“學術皆原乎漢土，故名醫之講學究術，亦不可不據漢土也”[21]21。江戶時代，日本儒學從佛教中獨立出來，經過貝原益軒和西川如見等研究推動，確立起偏重理性經驗的趨向，而漢方醫學講求“儒醫一本”，尤其是18世紀中期以來，聲名日盛的吉益東洞“痛擊呈口舌之快的陰陽五行空論，力陳自家的實驗原則，海內醫風為之一變”[32]9。著名日本儒醫望月鹿門亦表示“醫亦不可不善書”[21]47。漢方醫學“也掀起排斥空論、發揚格物致知精神的思潮”[32]3。幕府在引進中國醫師過程中，秉持“才儒兼顧”原則，要求“才學與醫術兼備的唐醫連渡”[13]45，與醫壇整體需求相一致，與中國醫者的交流合作，又愈加深化了日本醫師的醫療水平和對儒學的理解程度。

另一方面，同時期荷蘭商人帶入長崎的實驗醫學，亦與日本醫壇業已形成的踏實作風相一致。八代將軍德川吉宗曾解禁荷蘭醫書，推動西醫理論在長崎傳播，但從19世紀前的整體情況看，荷蘭醫學長期在“金創腫物”的外科手術方面發揮作用，基本行醫理念還是秉持著中醫原則[33]41，儒醫地位不但未曾動搖，反而在與中國醫師的合作中不斷鞏固、攜同發展。加之日本人認為“東西方風土和衣食習慣不同，濫用蘭方有誤診的危險。將軍也持相同見解，遂于1849年下令禁止荷蘭醫方，荷蘭醫書的翻譯出版必須經政府審批，還是使用以中醫為主的醫學”[33]54-55。因此，明治維新后以重視實踐、打擊形而上為特色的日本醫學，依然傳承自中日兩國醫師分享經驗過程中秉持的實踐傳統。一旦這種傳統喪失，如幕末漢方醫學和儒學雙雙衰落，日本就出現道義日頹之勢，史載“醫者不用心治病，偏愛求財，診療時一味迎合家屬之意，將病人生死置之一旁，只為將藥售出牟利，而普通人也喪失了對醫生的尊敬，醫患之間毫無信任可言”[34]。這一現象，也無形中印證了傳統時代儒學理論和精神對于兩國醫者職業操守方面的支撐作用。

5 結語

總之，江戶時代日本戰略性引進中國醫師渡日，人數上雖未達到既定目標，但仍在長崎搭建起兩國醫學交流平臺，中日兩國醫者克服醫學理念差異與文化壁壘，一方面在藥材辨認、藥種流傳、臨床治療方法和授業傳承等諸多方面展開交流與合作，注重實踐的踏實作風和深厚的儒學理論也滲透日本醫壇，另一方面以商人為紐帶，日本醫者也得以向中國本土名醫遠程學習請教，促使日本的中醫理論和實踐水平都達到新高度。雙方的合作交流模式，為后續東亞地區各國大范圍國際醫療合作以及醫學理念融合提供了參考。