水腫體積 MMP-9 NSE與基底節腦出血外側裂入路手術療效的關系及預后預測價值

王海波，游文良

(延安大學咸陽醫院神經外科，陜西 咸陽 712000)

自發性腦出血是促進腦血管疾病，其發病率占全部腦卒中的10%～15%，急性期病死率高達30%～40%[1]。腦出血以基底節區出血最為常見，臨床多項研究證實，外側裂入路手術是治療基底節腦出血的最佳手術入路選擇，可獲得良好療效[2,3]?！赌X出血后腦水腫管理專家共識》[4]明確指出，腦水腫是導致腦出血后“二次腦損傷”的最重要原因，加強腦出血后腦水腫管理對提高腦出血后腦水腫救治效果具有重要意義。此外，基質金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase - 9，MMP-9)、神經元特異性烯醇化酶(Neuronal-specific enolase，NSE)被證實在腦出血患者血清中明顯升高，可反映患者的病情變化及神經功能缺損程度[5]。但水腫體積、血清MMP-9、NSE與基底節腦出血外側裂入路手術療效的關系尚無研究報道，本研究嘗試對此進行探究，并分析各指標預測患者預后價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年5月至2020年8月我院收治的150例基底節腦出血患者作為研究對象，其中女53例，男97例；年齡44～75歲，平均(59.38±6.98)歲。納入標準：①符合自發性腦出血診斷標準[6]，經頭顱CT檢查明確為基底節區出血；②發病至手術時間≤6h；③首次發??；④無腦梗死病史、頭部嚴重創傷史及手術史；⑤患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①入院時深昏迷患者；②繼發性腦出血患者；③惡性腫瘤患者；④血液系統疾病患者；⑤潛在動脈瘤或血管畸形患者；⑥嚴重感染性疾病患者；⑦自身免疫性疾病患者；⑧嚴重營養不良或過度肥胖患者；⑨伴有其他臟器功能損傷者。

1.2方法:外側裂入路手術方法：患者取仰臥位，頭偏向健側，常規行氣管插管全麻，麻醉起效后于患側常規行額顳開顱，切開硬腦膜，暴露外側裂，于外側裂銳性分離蛛網膜，經外側裂池釋放腦脊液，以側裂點自然間隙為中心將外側裂分離(注意保護額顳葉)，隨后向兩側牽拉額顳葉，將島葉切開后進入血腫腔，采用吸引器盡量將血腫抽吸干凈，若存在活動性出血，可行電凝止血，并將止血材料覆蓋于血腫腔，減張水密縫合硬腦膜，常規留置引流管，縫合切口。所有患者手術均由同一組醫生完成。指標測定方法：分別于治療前、治療后當天采集患者外周靜脈血3mL，以3500r/min轉速、10cm半徑離心處理5min，取血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清MMP-9水平，試劑盒均購自上海酶聯實業有限公司，采用時間分辨免疫熒光法檢測血清NSE水平，試劑盒購自中山大學達安基因股份有限公司，檢測操作均由專業檢測師嚴格按照試劑盒說明書完成。并于治療前、治療后當天行頭顱CT檢查，采用Brilliance 64排螺旋CT機(購自荷蘭皇家飛利浦電子公司)，測定血腫體積，形狀規則的血腫體積采用多田氏公式計算，血腫體積=A(血腫最大層面最大直徑)×B(血腫最大層面中與A垂直的直徑)×C(血腫出現的層面數×層寬)×π/6；形狀不規則的血腫體積，采用血腫體積=0.33×A×B×C方法計算，總病灶體積(包括血腫及水腫體積)同樣采取上述方法計算，血腫周圍相對水腫體積(relative Perihermatomal edema volume，rPHE)=(總病灶體積-血腫體積)/血腫體積。

1.3觀察指標:①統計手術治療效果，比較兩組臨床資料、治療前后rPHE及血清MMP-9、NSE水平，臨床資料包括年齡、性別、體質量指數(Body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史、合并癥(糖尿病、高脂血癥、冠心病)、治療前神經功能、血腫體積、發病至手術時間、手術時間。治療后當天評估療效，評估標準[7]：有效：血腫清除率、骨瓣復位率>75%，意識清晰，肢體功能恢復良好，或有輕度肢體功能障礙；無效：血腫清除率、骨瓣復位率均≤75%，有認知功能和肢體功能障礙；將有效患者納入有效組，無效患者納入無效組。BMI評估：低于18.5kg/m2為過輕，18.5～23.9kg/m2為正常，24.0～27.9kg/m2為過重，28.0～32.0kg/m2為肥胖，高于32kg/m2非常肥胖。本研究采用的飲酒定義為：每日飲白酒≥2兩或啤酒≥2瓶，每周飲酒≥1次；吸煙定義為：每天抽煙≥1支，連續吸煙時間>6月。采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[8]評估治療前神經功能，分值0～42分，得分越高表示神經功能越差。②分析治療前rPHE、血清MMP-9、NSE與患者神經功能(NHISS評分)的相關性。③分析手術療效的影響因素。④治療后隨訪3個月，統計患者預后情況，采用Rankin修訂量表評分(menopause Rating Scale，mRS)[9]評估預后，mRS分值范圍0～6分，分值越高表示預后越差，mRS評分<3分為預后良好，≥3分為預后不良，比較不同預后患者手術治療后rPHE及血清MMP-9、NSE水平。⑤分析手術治療后rPHE、血清MMP-9、NSE預測患者預后的價值。

1.4統計學方法:數據處理采用SPSS22.0軟件，計數資料以例數描述，采用χ2檢驗，等級資料行Ridit檢驗，計量資料以平均數±標準差描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，相關性分析采用Pearson相關系數模型，通過Logistic進行多因素回歸分析，預測效能分析采用受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線，獲取曲線下面積(Area under the curve，AUC)、置信區間、敏感度、特異度及cut-off值，不同預測方案間曲線下面積比較采用DeLong檢驗，均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組臨床資料、rPHE及血清MMP-9、NSE水平:本組共150例基底節腦出血患者，經外側裂入路手術治療后，有效組患者127例，無效組患者23例。經t檢驗，兩組治療前NIHSS評分、血腫體積、治療前后rPHE及血清MMP-9、NSE水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料 rPHE及血清MMP-9 NSE水平比較

圖1 rPHE與NHISS評分的相關性

圖2 血清MMP-9與NHISS評分的相關性

圖3 血清NSE與NHISS評分的相關性

2.2rPHE、血清MMP-9、NSE與NHISS評分的相關性:經Pearson相關性分析顯示，治療前rPHE與基底節腦出血患者NHISS評分呈負相關，血清MMP-9、NSE水平與NHISS評分呈正相關(r=-0.635、0.560、0.534，P<0.05)。見圖1～3。

2.3手術療效的影響因素:以基底節腦出血患者外側裂入路手術治療效果為因變量(有效賦值0，無效賦值1)，將治療前NIHSS評分、血腫體積、rPHE及血清MMP-9、NSE水平作為自變量，納入Logistic回歸模型分析，結果顯示，NIHSS評分≥均值患者外側裂入路手術治療效果為無效的風險可能是NIHSS評分<均值患者的4.403倍，血腫體積≥均值患者外側裂入路手術治療效果為無效的風險可能是血腫體積<均值患者的5.496倍，rPHE≥均值患者外側裂入路手術治療效果為無效的風險可能是rPHE<均值患者的0.471倍，血清MMP-9≥均值患者外側裂入路手術治療效果為無效的風險可能是血清MMP-9<均值患者的3.568倍，血清NSE≥均值患者外側裂入路手術治療效果為無效的風險可能是血清NSE<均值患者的3.423倍(P<0.05)。見表2。

表2 基底節腦出血患者外側裂入路手術治療效果的影響因素分析

2.4不同預后患者手術治療后rPHE及血清MMP-9、NSE水平:治療后隨訪3個月，預后良好患者120例，預后不良患者30例。經t檢驗，預后良好患者手術治療后rPHE較預后不良患者高，血清MMP-9、NSE水平較預后不良患者低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預后患者手術治療后rPHE及血清MMP-9 NSE水平比較

2.5rPHE及血清MMP-9、NSE預測預后的價值:不同預后患者手術治療后rPHE及血清MMP-9、NSE水平，繪制各指標預測患者預后的ROC曲線，結果顯示，手術治療后rPHE、血清MMP-9、NSE預測預后的AUC均>0.7，其中血清NSE預測的AUC最大，為0.822，最佳預測敏感度、特異度分別為76.67%、83.33%。見表4、圖4。

表4 手術治療后rPHE及血清MMP-9 NSE水平預測預后的價值分析

圖4 手術治療后rPHE及血清MMP-9、NSE水平預測預后的ROC曲線

3 討 論

rPHE是血腫周圍絕對水腫體積與血腫體積的比值，能更準確反映血腫周圍水腫體積與血腫的關系[10]。本研究通過對比分析，發現提示rPHE變化可能與患者神經功能缺損程度及外側裂入路手術療效有關。國內相關研究顯示，rPHE是基底節區腦出血患者預后的獨立保護因素[11]。一定程度上支持本研究結果。血腫周圍水腫的形成主要繼發于血腫擴大致血-腦屏障破壞，在基底節腦出血發病早期，血腫逐漸增加，對血腦屏障的損害隨之加重，受滲透壓改變的影響，血漿逐漸滲透到組織間隙，導致血腫周圍水腫的出現，擴大的血腫可能模糊了圍繞在周邊的水腫的輪廓，測得的絕對水腫體積越大，意味著有越小的血腫擴大，即rPHE越大血腫體積越小，血腫體積越小，對神經細胞的損傷程度越低，越能獲得更佳手術治療效果。

本研究發現，血清MMP-9、NSE水平不僅能反映患者神經功能缺損程度，還與手術療效顯著相關。MMP-9是基質金屬蛋白酶家族的主要成員，其被證實是一種炎癥反應的下游產物，具有促進膠原纖維分解的作用，為細胞炎癥性因子的擴散提供基礎，其水平升高可加劇神經鞘膜組織損傷及神經電沖動傳遞完整性破壞[12]。NSE是一種二聚體酶，主要表達于神經纖維線粒體或神經元細胞膜內，腦出血可破壞腦細胞膜及神經纖維膜的完整性，導致大量NSE被釋放，并透過受損血腦屏障進入血液系統，其水平升高提示神經細胞受損加重，是反映腦組織實質性損傷的敏感性指標[13]。由此可見，血清MMP-9、NSE水平越高，腦出血導致的腦組織損傷越嚴重，患者神經功能越差，越難取得理想治療效果。且rPHE、血清MMP-9、NSE水平與患者NHISS評分間均存在良好線性關系，提示三指標可能相互影響，共同參與神經功能缺損的進展。

本研究進一步采用ROC曲線分析，發現手術治療后rPHE、血清MMP-9、NSE在預測患者預后方面均具有良好效能，其中血清NSE預測的AUC最大，可為臨床判斷患者疾病轉歸情況提高更準確數據參考。筆者認為，rPHE主要從形態學方面反映基底節腦出血病理變化情況，而MMP-9、NSE可從分子生物學方面反映患者病理變化，且MMP-9與NSE的病理生理機制存在一定差異，其中MMP-9主要反映炎癥方面變化，而NSE可直接反映腦細胞膜及神經纖維膜損傷情況，相比較而言，NSE能更準確、更直接反映基底節腦出血患者病理生理變化，因此其預測患者預后的效能最佳。

綜上可知，rPHE、血清MMP-9、NSE均為基底節腦出血外側裂入路手術的療效的影響因素，術后早期明確各指標水平可輔助臨床預測患者預后，具有較高臨床應用價值。