基于傾向性評分匹配法的腹腔鏡與開腹胃癌根治術后并發癥的比較

吳文濤，姚 坦，魏鯤鵬

(安徽醫科大學附屬六安醫院，安徽 六安 237000)

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在全球各種惡性腫瘤新發病例中排第五位，在我國其發病率居于首位[1,2]。絕大多數的胃癌屬于腺癌，早期無明顯癥狀，常與胃炎、胃潰瘍等慢性疾病癥狀相似，易被忽略[3]。目前胃癌主要的治療方法為胃部分切除或全部切除的手術治療，術后出現的并發癥是醫生尤為關注的問題[4]。隨著醫學技術研究的發展，一種新的外科手術方式—腹腔鏡手術開始廣泛性的應用。腹腔鏡手術對患者來說具有損傷小和手術時間短的優勢，但與開腹胃癌根治術相比需要醫生操作更精細，且其術后產生并發癥的情況尚不明確[5]。本研究旨在應用傾向性評分匹配法，比較腹腔鏡手術的胃癌根治術和傳統的開腹胃癌根治術的術后后并發癥發生情況，期望在以后的腹腔鏡胃癌手術應用的安全性評價提供研究基礎。

1 材料與方法

1.1一般資料:本研究采用回顧性的研究方法，分析我院胃腸外科于2019年1月至2019年12月接受胃癌手術的患者共有60例，其中LG組32例，OG組28例；男性35例，女性25例。納入的標準：①由我院經驗豐富的醫生根據臨床癥狀和病理檢驗報告確診為原發性胃癌，納入患者病理分期包括T1～T4a分期Nc～N3分期及M0；②年齡范圍為最小18歲，最大年齡不超過75周歲；③之前未進行胃部其他外科手術。排除標準：①合并嚴重系統性疾病、急診手術者；②合并其他部位惡性病變者；③術前放、化療者，聯合重要臟器切除者。收集患者基本信息：性別、年齡、體重指數(BMI)；臨床信息：美國麻醉師協會(ASA)評分、腫瘤大小、胃部的切除面積、腫瘤的分化程度、TNM分期等基線數據。

1.2手術方式:腹腔鏡手術和開腹手術均由我院具有5年以上胃部手術經驗的醫生團隊完成。胃切除范圍具體根據腫瘤大小和生長的位置決定是進行胃全切除、遠端的胃切除還是近端的胃切除[6]。胃部分切除術選擇殘胃后壁胃與空腸側吻合手術，采用優先采用Roux-en-Y術式后考慮采用Billroth Ⅱ 術式進行重建[7]。全胃切除術則選擇端側吻合食管空腸吻合手術。

1.3術后并發癥:并發癥認為是胃切除手術術后一個月內出現的與手術相關的不良反應，其并發癥的分類按照2018年國際胃癌協會和日本胃癌協會制定的共識。并發癥嚴重程度的分類評價采用Clavien-Dindo分級系統。Ⅰ級：與術后的自然病程發生偏移的任何并發的癥狀，主要為應用止吐藥、鎮痛藥、輸液和退燒藥等；Ⅱ級：Ⅰ級并發癥基礎上加上輸血和全胃腸外營養支持；Ⅲ級：需要外科、內鏡、放射介入治療；Ⅲa：不需要全身麻醉，Ⅲb：需要全身麻醉；Ⅳ級：威脅生命的并發癥(包括中樞神經系統并發癥)需要間斷監護或重癥監護室(ICU)治療，Ⅳa：1個器官功能不全(包括透析)，Ⅳb：多器官功能不全；Ⅴ級：死亡。其中Ⅰ級并發癥大多不具有重要的臨床意義[8]。患者并發癥分級一般按照最嚴重的進行分級。

1.4統計學分析:本研究中采用傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM)來均衡實驗組和對照組的混雜偏倚并減少回顧性研究產生的誤差。分析過程中將兩組性別、年齡、ASA、腫瘤分期等不均衡的協變量放入傾向性評分匹配中，之后運用Logistic回歸分析計算其傾向性的評分值，最后根據傾向性評分值采用最小毗鄰法對兩組個體相近的進行1∶1匹配。匹配傾向性評分由R3.6.1及MatchIt包完成，卡鉗值設置為0.1[9]。數據錄入及其分析應用SPSS24.0軟件。研究數據計量資料符合正態分布的采用均數±標準差的形式進行描述，反之采用中位數和四分位數的形式進行描述；計數的資料采用頻率或構成比進行描述。差異分析：計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗或秩和檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較:兩組在匹配前LG組32人，OG組28人，顯示腫瘤直徑(P=0.011)、胃切除范圍(P=0.004)、腫瘤位置(P<0.001)，TNM分期(P<0.001)，均具有顯著性統計學差異。之后我們對兩組進行傾向性評分匹配使兩組均為25個患者，并使兩組基線數據均衡可比。見表1。

表1 兩組基線資料及PSM結果

2.2兩組并發癥的比較:LG組和OG組在匹配前總的并發癥發生率分別為28%和43%，OG組大于LG組(P<0.05)，匹配后總的并發癥發生率OG組44%大于LG組的32%，差異具有統計學意義(P<0.009)。匹配前Clavien-Dindo分級顯示LG組≤Ⅱ級最多(13%)，≥Ⅳ級最少(3%)；OG組Ⅲa級和Ⅲb級最多均占14%，≤Ⅱ級和≥Ⅳ級最少占7%，兩組間Clavien-Dindo分級差異具有統計學意義(P<0.001)。匹配后LG組仍是≤Ⅱ級患者最多(16%)，≥Ⅳ級最少(0.00%)；OG組Ⅲb級最多，占總并發癥的20%，≤Ⅱ級最少(4%)，兩者Clavien-Dindo分級差異仍具有統計學意義(P<0.001)。匹配前胸腔感染及積液、腸梗阻、術后出血、臟器功能障礙兩組差異均具有統計學意義(P<0.05)，表現為OG組發病率大于LG組。匹配后胸腔感染及積液、吻合口瘺、術后出血、臟器功能障礙差異具有統計學意義(P<0.05)，除吻合口瘺以外，其他均顯示OG組發病率大于LG組,見表2。

表2 兩組術后并發癥比較及PSM結果n(%)

3 討 論

傾向性匹配評分的方法因其有降低臨床研究的混雜因素的作用目前被廣泛性的應用。本研究利用傾向性匹配評分方法，針對基線資料包括性別、年齡、BMI、TNM分期、ASA分級、腫瘤直徑、位置、病理分期進行匹配。匹配后LG組和OG組基線資料差異均無統計學意義。我們通過運用傾向性評分匹配法減少了混雜因素產生的潛在偏移，保證兩組患者基線資料的可比性，使研究結果可信度更高。

有研究表明傳統的開腹手術雖適用范圍廣，但其術后恢復緩慢、創口大[10]。術后的疼痛反應使患者拒絕早期下床運動、恐懼咳嗽，導致肺部感染和腸梗阻的發病率較高，有可能誘發重癥肺炎、吻合口瘺等并發癥。腹腔鏡現已廣泛地應用于癌癥外科治療，因為胃部組織較為特殊，有較多的胃供應血管、復雜的淋巴轉移途徑、解剖層面較多的特點，其在手術中應用的安全性還有待探究[11]。本研究在總的并發癥發病率中，匹配前后均顯示OG組高于LG組，兩者差異具有統計學意義Clavien-Dindo術后并發癥分級系統是目前國際上評價癌癥術后并發癥的最具公信力的標準[12]，本研究對于術后并發癥進行Clavien-Dindo分級，匹配前后結果均表現為OG組在高分級發病率高，而LG組在低分級發病率高。有學者探討腹腔鏡胃癌根治術后并發癥及其影響因素分析中得出相似的結論，LG組在≤Ⅱ級中高于其他級別[13]。陳維等[14]在進展期胃癌開腹手術和腹腔鏡手術對比發現腹腔鏡手術與開腹手術臨床效果一致，但是其術后恢復更快，疼痛感較輕，并發癥發生率也有所降低。

大量文獻報道已經證實，腹腔鏡作為一種外科手術，在把握好適應癥的前提下，在胃癌治療領域已經取得良好的治療效果，且具有手術視野更清晰、解剖更細致、術后炎癥反應輕微、疼痛輕等諸多優點。本研究中PSM匹配后，胸腔感染及積液、術后出血、臟器功能在兩組間具有統計學意義，且表現OG組發病率高于LG組，與以往的研究一致。但是匹配后LG組吻合口瘺發病率高于OG組，可能與本研究樣本量的限制，還有待于進一步研究。

綜上，LG相比OG對于胃癌根治術有著并發癥發生率少的優勢，有較好的應用前景。