甘露醇不同時機應用對腦出血患者預后的影響及其相關因素分析

劉小菲，方晨光，倪軍喜

(安徽省池州市人民醫院急診內科,安徽 池州 247100)

腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%[1]。腦出血治療原則為脫水降顱壓、減輕腦水腫、控制血壓、防止繼續出血、保護血腫周圍腦組織、促進神經功能恢復。甘露醇作為高滲降壓藥，是臨床搶救特別是腦部疾患搶救常用的一種藥，具有降低顱內壓藥物所要求的降壓快療效準確的特點。但甘露醇在腦出血治療中的應用時機仍存在較大爭議[2]。研究顯示，分析腦出血患者預后不良因素有利于腦出血臨床預防和合理治療[3]。本研究回顧性分析不同時機應用甘露醇對腦出血患者預后的影響及相關因素，旨在為腦出血臨床防治提供理論參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2017年1月至2020年12月間收治的80例原發性腦出血患者臨床資料。納入標準：①符合《中國腦出血診治指南(2019)》[4]診斷標準，且經顱腦CT、MRI等影像學手段確診；②首次發病患者；③發病至入院時間<24h；④臨床資料完整；⑤患者及其家屬知情。排除標準：①合并心、肝、腎等嚴重功能障礙患者；②繼發性腦出血患者；③發病至入院時間>24h患者；④臨床資料不全患者；⑤對甘露醇禁忌患者；⑥凝血功能障礙患者；⑦既往顱內傷、卒中史患者。其中40例入院6h前應用甘露醇納入A組，40例入院6h后應用甘露醇納入B組。A組中男23例、女17例，年齡為50～85歲，平均(67.60±15.63)歲。B組中男22例、女18例，年齡為48～85歲，平均(67.63±15.66)歲。兩組患者的性別、年齡等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方 法

1.2.1治療方法:兩組患者入院后接受系統檢查確診為腦出血后，予以常規持續生命體征監測、神經系統評估、持續心肺監護、糾正電解質及酸堿度平衡、腦細胞營養支持等基礎治療。A組患者于入院6h內靜脈滴注125mL 20%甘露醇(山東威高藥業股份有限公司)。B組患者于入院6h后再靜脈滴注125mL 20%甘露醇(同上)。

1.2.2預后評估:于患者入院后2周時，根據標準[5]評估患者預后：痊愈：臨床癥狀消失，美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分較治療前降低>85%，可獨立完成家務及工作；顯效：臨床癥狀明顯緩解，NIHSS評分較治療前降低60%～85%，生活可基本自理；有效：臨床癥狀部分消失，NIHSS評分較治療前降低30%～59%，但生活不能自理；無效：臨床癥狀無明顯變化甚至加重，NIHSS評分較治療前降低<30%或升高，植物生存狀態或死亡。總有效=痊愈+顯效。本次研究中將痊愈和顯效患者納入預后良好組(58例)，有效和無效患者納入預后不良組(22例)。

1.2.3研究方法:收集所有患者性別、年齡、發病至入院時間、入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GSC)、NIHSS評分、基礎疾病、吸煙史、飲酒史等社會人口學資料以及入院時白細胞計數(WBC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(GLU)等實驗室指標和出血部位、出血量、CT顯示中線移位情況、是否破入腦室等影像學資料。

2 結 果

2.1兩組患者預后情況比較:B組患者預后情況優于A組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者預后情況比較n(%)

2.2腦出血患者預后影響因素分析:單因素分析顯示，年齡、發病至入院時間、入院時GCS評分、NIHSS評分、GLU、出血量、CT顯示中線移位、破入腦室、甘露醇應用時機可能和腦出血患者預后有關(P<0.05)，而性別、基礎疾病、吸煙史、飲酒史、WBC、HDL-C、LDL-C、TC、TG、出血部位等和腦出血患者預后無關(P>0.05)，見表2。以腦出血患者預后為因變量，將單因素分析中具有統計學意義因素納入多因素Logistic回歸分析模型，賦值情況見表3。多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、發病至入院時間長、入院時NIHSS評分高、高GLU水平、出血量多為腦出血患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，而入院時GCS評分高、CT顯示中線未移位、未破入腦室、入院6h后應用甘露醇是腦出血患者預后良好的獨立保護因素(P<0.05)，見表4。

表2 腦出血患者預后的單因素分析

入院6h前25(43.10)15(68.18)4.0130.045入院6h后33(56.90)7(31.82)

表4 腦出血患者預后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腦出血為一類嚴重程度高、病情發展快急性腦血管疾病，其致死、致殘率一直以來是臨床中重點關注問題[6]。而局部腦血腫、水腫為損傷正常腦組織的主要因素之一，因而腦出血治療原則之一為脫水降顱壓、減輕腦水腫[7]。

甘露醇為一類常用降顱內壓藥物，其作用原理為：甘露醇進入人體后提高血漿滲透壓，促使組織脫水，降低顱內壓、眼內壓，且經腎小球濾過后，僅少部分被腎上球重吸收，從而增大尿滲透壓，帶走大量水分而發揮脫水降顱壓、減輕腦水腫作用[8]。但近年來越來越多研究表明，若甘露醇應用時機不當，不但不能發揮治療作用，而且可能會加劇腦水腫[9]。因此，探討腦出血患者甘露醇合理應用時機對改善患者預后具有積極意義。本研究結果表明，入院6h后再應用甘露醇治療患者預后情況明顯優于入院6h前應用甘露醇治療患者，與Zhang WL等[10]結果一致，提示入院6h后再應用甘露醇治療腦出血預后更佳。分析原因可能為：過早應用甘露醇會導致顱內壓驟降從而降低對出血血管的壓迫作用，而甘露醇所具有的擴容作用，會使血壓升高，增大再出血風險。

楊慶曉等[11]指出，明確腦出血患者預后不良影響因素對預防、合理治療腦出血尤為重要。本研究結果顯示，高齡、發病至入院時間長、入院時NIHSS評分高、高GLU水平、出血量多腦出血患者預后較差，而入院時GCS評分高、CT顯示中線未移位、未破入腦室、入院6h后應用甘露醇腦出血患者預后較好，和李慶勇等[12]結果相同?？紤]原因為：①年齡：年齡越大，機體抵抗力越差，因而預后更差；②發病至入院時間：發病至入院時間越長，使得患者病情難以有效控制，腦水腫程度更深，腦損傷程度越重，因而預后更差；③入院時NIHSS評分越高，反映患者神經功能缺損越嚴重，表現為自主行動困難及認知障礙，增大并發癥風險，因而預后更差；④GLU水平越高，代表機體應激反應越強烈，從而使得神經內分泌因子增多，加劇腦水腫，因而預后更差；⑤出血量越多，血腫清除難度越大，需行手術治療，而存在手術失敗風險，因而預后更差；⑥入院時GCS評分高，代表意識障礙程度越低，而意識障礙程度反映腦損傷程度，也就代表GCS評分越高，腦損傷程度越低，因而預后更好；⑦CT顯示中線未移位：與出血量、GCS評分存在共線關系，因此也為腦出血患者預后相關因素之一；⑧未破入腦室：破入腦室會導致顱內壓升高，因而未破入腦室患者預后更好；⑨甘露醇應用時機：見上文。

綜上所述，入院6h后應用甘露醇治療腦出血患者可獲得更好預后，而年齡、發病至入院時間、入院時GCS評分、NIHSS評分、血糖、出血量、中線結構移位情況、破入腦室及甘露醇應用時機等為腦出血患者預后相關影響因素。臨床治療中需根據以上相關影響因素進行及時有效治療以改善患者預后。