彩色多普勒超聲聯合檢測血清CK HCG水平對胎盤植入的診斷價值

周冰峰,闞長利,郭艷巍,侯 敬

(承德醫學院附屬醫院產科，河北 承德 067000)

胎盤植入是產婦較為常見的并發癥，胎盤絨毛侵入子宮肌層導致胎盤滯留，分娩前無明顯癥狀，易引發產后大出血、激發感染、子宮穿孔、分娩休克、彌漫性血管內凝血等，嚴重威脅母兒健康[1]。胎盤植入可根據不同侵入深度分為粘連型、植入型和穿透型，隨著中國剖宮產率逐年上升，胎盤植入的發生率明顯升高[2]。胎盤植入因無明顯臨床癥狀，產前診斷難度較大，多數產婦在分娩過程或手術中才被確診。二維超聲是產前診斷胎盤植入的有效手段，但目前仍沒有統一的超聲影像學表現可以明確診斷胎盤植入，并預測胎盤植入深度。MRI可描述胎盤植入的侵入程度及浸潤深度，但無統一表現且價格昂貴。三維彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging，CDFI)具有操作簡便、費用低、可重復檢查等優勢，是胎盤植入產前診斷的主要手段，但CDFI檢查存在一定的漏診、誤診概率[3]。近年來研究發現，肌酸激酶(Creatine kinase，CK)和人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，HCG)高表達與胎盤功能異常有關，可用于產前胎盤植入診斷，或可彌補CDFI檢查的不足。因此，本研究將探討CDFI聯合CK、HCG對產前胎盤植入的診斷價值，以期尋找到方便、準確、高效的診斷方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2015年-2017年度在承德醫學院附屬醫院分娩的存在胎盤植入高危因素(既往剖宮產手術史、宮腔操作史、子宮發育不良、前置胎盤、子宮粘膜下肌瘤、高齡妊娠)且行剖宮產分娩的孕婦195例作為研究對象，根據分娩后胎盤病理學診斷結果，將孕婦分為胎盤植入組(n=86)和非胎盤植入組(n=109)。記錄所有受試者的年齡、孕周等一般資料。納入標準：①具有胎盤植入高危因素者；②臨床資料完整；③孕婦或家屬知情同意。排除標準：①合并妊娠期合并癥者；②影像學顯示胎盤或胎兒形態異常者；③妊娠期服用可能影響胎兒發育的藥物者；④合并心臟、代謝、神經系統疾病者。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2主要試劑與儀器:全自動生化分析儀(型號：VITROS 5600)，購自美國強生公司；德國飛利浦公司生產的EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀

1.3研究方法

1.3.1樣品采集:受試孕婦均在手術前抽取空腹靜脈血5mL，置于抗凝試管中，3000r/min離心5min，取上層血清存于-20℃備用。

1.3.2血清CK、HCG檢測:取出血清樣本，采用IFCC連續監測法檢測血清中CK含量；采用電化學發光法檢測血清中HCG含量。

1.3.3CDFI檢測:所有受試孕婦均采用CDFI進行腹部超聲診斷，仰臥或側臥位，設定探頭頻率為5Hz，將探頭置于孕婦腹部，完成胎兒常規檢測及子宮羊水檢測后，調整探頭，根據胎盤邊緣及子宮頸內口的關系，明確前置胎盤的臨床診斷及類型，觀察胎盤實質、胎盤后間隙及周圍血流情況，判斷是否胎盤植入。胎盤植入的CDFI影像學特征如下：①胎盤腔隙存在異常血流；②胎盤與子宮肌層接觸部位存在血流信號；③胎盤與子宮肌層之間未見蛻膜信號；④胎盤后未見子宮肌層區域，偶然可見胎盤組織向膀胱異常突出，膀胱壁內有“弓”形動脈血管。符合上述2項及以上特征的孕婦診斷為胎盤植入。所有影像學診斷均由兩名高年資影像學醫生共同完成，若診斷結果不一致，則上報主任醫師，共同探討后做出最終診斷。

1.3.4觀察指標：觀察兩組孕婦手術前血清CK及HCG水平，經ROC曲線分析診斷臨界值，再統計彩色多普勒超聲、血清CK、HCG檢測聯合檢查結果與術中檢查結果診斷效能及一致性分析。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較:兩組孕婦年齡、孕周、心率、舒張壓、收縮壓及體溫比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組孕婦血清CK、HCG結果比較:胎盤植入組孕婦血清CK、HCG水平均高于非胎盤植入組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦血清CK HCG結果比較

2.3兩組孕婦CDFI影像特征比較:胎盤植入組孕婦CDFI檢測結果中，胎盤與子宮肌層界限模糊、胎盤實質腔隙血流信號、胎盤高度血管化、胎盤不規則液體性質暗區和膀胱突起等特征出現比率均明顯高于非胎盤值入組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組孕婦CDFI影像特征比較n(%)

2.4孕前檢測血清CK及HCG水平ROC曲線分析:根據孕前檢測血清CK及HCG水平進行ROC曲線分析，其中血清CK臨界值為28.76U/L，血清HCG臨界值為285.54U/L，見表4。

3 討 論

胎盤植入是胎盤組織部分或全部植入子宮肌層所造成的妊娠期并發癥，歐美國家胎盤植入的發生率為0.5%左右，中國胎盤植入的發生率為0.5%～0.9%。近年來研究發現，胎盤植入的發生率逐年上升，與剖宮產密切相關[4]。研究發現，剖宮產所引起的子宮內膜機械損傷、缺口局部基底膜缺失以及瘢痕形成等因素可導致胚胎著床下移，種植在子宮下段或宮頸口處，胚胎著床位置缺少正常內膜，從而引發胎盤植入[5]。有報道稱，有剖宮史的孕婦，再次妊娠時發生胎盤植入的幾率隨著剖宮產次數的增加而升高，有過兩次及以上剖宮史的孕婦發生胎盤植入的概率高達60%[6]。胎盤植入導致產婦分娩過程中胎盤無法自行脫離，人工剝離可引發產后出血、感染、子宮穿孔等問題，是引起產后嚴重出血及圍產期緊急子宮切除的主要原因。胎盤植入的產前診斷能夠在產婦分娩前做好充足的準備，制定針對性的治療方案，減少胎盤植入所帶來的風險。臨床上診斷胎盤植入的金標準為病理檢查，但病理檢查為產后診斷。目前常用的產前診斷有三維超聲、MRI及CDFI檢查，三者均對胎盤植入有一定的診斷價值，同時也存在一定的局限性。CDFI檢測具有無創性、費用低、操作簡便、可重復性等優勢，已成為診斷胎盤植入的首選方法。本研究主要采取CDFI檢查，通過影像學檢測明確胎盤與子宮壁、子宮頸的位置關系、胎盤的血流狀況及血流信號等。但CDFI檢測容易受到多方面因素的影響，如胎盤植入部位、深度、診斷時機及醫師經驗等，存在較高的漏診、誤診風險。本研究對病理診斷為胎盤植入的86例患者CDFI產前診斷為胎盤植入58例，漏診28例，敏感度為67.44%，漏診率較高。CK廣泛存在于人的心臟、腦和肌肉等組織中，血清中含量不高，是肌肉損傷及心肌梗死的重要指標[7]。在組織細胞受損時，CK進入血液，導致血清中CK表達升高。胎盤植入孕婦的血清CK呈高表達，可能是子宮肌層細胞損傷并釋放CK入血所致[8]。本研究結果與上述結果相近。HCG是一種糖皮質激素，由胎盤滋養細胞分泌，通過血液循環進入尿液，妊娠期女性血清及尿液中HCG水平升高。胎盤植入發生時，胎盤絨毛與子宮內容基底膜間的母胎屏障被破壞，無法在母胎間進行良好的血供及營養物質交換，胎盤組織缺氧導致滋養細胞大量分泌HCG[9]。李萍等[10]研究發現，胎盤植入組血清HCG水平高于前置胎盤組，植入程度越深，血清HCG水平越高。本研究結果與上述結果一致。

本研究結果顯示，胎盤植入組孕婦血清中CK、HCG水平均明顯高于非胎盤植入組，提示CK、HCG在胎盤植入孕婦血清中異常升高，可初步作為產前胎盤植入的診斷指標。單獨采用血清CK、HCG和CDFI檢測產前胎盤植入，三者的敏感度分別為46.51%、48.84%、67.44%，敏感度較低，容易發生誤診漏診情況；CDFI聯合血清CK、HCG診斷的敏感度為94.85%，特異度為87.62%，陽性預測值為88.45%，均明顯高于單獨診斷，提示CDFI聯合血清CK、HCG檢測對產前胎盤植入診斷具有良好的敏感度及準確性。

綜上所述，CDFI聯合血清CK、HCG檢測可提高對產前胎盤植入診斷的敏感度及準確性，具有成為產前胎盤植入診斷標準的潛力。但本研究樣本量較小，需進一步擴大樣本量，以更嚴謹的方法、數據對結論進行支持，且血清診斷指標尚無統一標準，仍需進一步研究完善。