ERAS胃腸道管理方案在腰椎后路融合術(shù)患者中的應(yīng)用

齊瓊，曾立云，潘鶯燕

(1.湖南省人民醫(yī)院脊柱外科，湖南 長沙 410005；2.中南大學湘雅護理學院，湖南長沙 410013；3.中南大學湘雅二醫(yī)院臨床護理學教研室，湖南 長沙 410012)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是常見腰椎退行性疾病，該疾病以慢性腰腿痛為主要臨床癥狀，嚴重者伴肢體感覺、運動、大小便功能障礙。我國LDH發(fā)病率約為0.95%，好發(fā)于青壯年[1]，嚴重影響患者生活質(zhì)量。腰椎后路融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是目前臨床治療腰椎間盤突出癥的最主要術(shù)式[2]。傳統(tǒng)觀念認為，患者在術(shù)前需進行嚴格的胃腸道準備：術(shù)前禁飲4～6 h、禁食8～12 h[3]，手術(shù)前1 d晚上行機械性腸道準備(mechanical bowel preparation，MBP)，即口服導(dǎo)泄劑或灌腸清潔腸道。近年來，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在國內(nèi)外快速發(fā)展，該理念提倡手術(shù)患者縮短禁食、禁飲時間(麻醉誘導(dǎo)前禁固體食物6 h、禁液體2 h)，取消MBP[4]。ERAS在脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域中的應(yīng)用還處于發(fā)展階段，暫未形成專科化的標準臨床路徑和診療指南[5]。另外，PLIF手術(shù)術(shù)中腹壓增高(手術(shù)體位為俯臥位)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血量多，術(shù)后胃腸道應(yīng)激反應(yīng)大、絕對臥床時間長，部分醫(yī)生擔心新的方案可能出現(xiàn)術(shù)中患者誤吸胃內(nèi)反流物或引起非計劃性排便，并可能增加術(shù)后便秘的發(fā)生率，是否應(yīng)推廣ERAS胃腸道管理方案尚存爭議。本研究將對比ERAS與傳統(tǒng)胃腸道管理方案對患者的影響，以期為臨床實踐提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南省人民醫(yī)院醫(yī)院脊柱外科2019年4月至2020年1月因LDH收治入院，并擬行腰椎PLIF的患者80例為研究對象。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)完善檢查并診斷為腰椎間盤突出癥伴或不伴椎管狹窄癥，病程>3個月；(3)自愿參加本研究。排除標準：(1)合并脊柱骨折、脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷者；(2)合并消化道疾病(胃潰瘍、胃炎、腸炎等)、電解質(zhì)紊亂、困難氣道、糖尿病者或其他嚴重疾病者；(3)有長期便秘史或術(shù)前發(fā)生腹脹便秘者；(4)無法正常溝通交流者。入選病例按隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組各40例，兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 患者術(shù)中均行經(jīng)氣道插管麻醉方式進行全身麻醉，圍術(shù)期實行統(tǒng)一的手術(shù)知識宣教、心理護理、用藥指導(dǎo)、引流管護理、功能鍛煉等。對照組：采取傳統(tǒng)胃腸道管理方案。(1)患者術(shù)前1 d晚上21：30時行大量不保留灌腸法(溫熱0.9%氯化鈉1 000 mL)清潔腸道；(2)術(shù)前1 d晚上22：00時開始禁食(乳制品及所有固體食物)，手術(shù)當天0：00時開始禁飲；(3)手術(shù)結(jié)束后，患者麻醉清醒且手術(shù)結(jié)束時間≥4 h方可飲水，術(shù)后6 h無惡心嘔吐不適方可進食清流質(zhì)，進而逐漸轉(zhuǎn)為普食。試驗組：采用ERAS胃腸道管理方案。(1)患者術(shù)前1 d晚上不行腸道清潔；(2)為縮短禁食、禁飲時間，將患者手術(shù)臺次安排在首臺，術(shù)前6 h(手術(shù)日02：00時)開始禁食(乳制品及所有固體食物)，術(shù)前2h(手術(shù)日06：00時)口服250 mL葡萄糖注射液后開始禁飲；(3)手術(shù)結(jié)束后，患者麻醉清醒且手術(shù)結(jié)束時間≥2 h即可飲水，術(shù)后4 h無惡心嘔吐不適即可進食。兩組患者不同胃腸道管理方案見表2。

1.3 觀察指標與研究工具

1.3.1 術(shù)中誤吸與非計劃性排便發(fā)生率 由手術(shù)室護士進行觀察記錄患者手術(shù)過程中發(fā)生誤吸、排便的人數(shù)。

1.3.2 術(shù)后胃腸道管理記錄表 (1)采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[6]評估兩組患者術(shù)后6 h的口渴與饑餓程度；(2)記錄術(shù)后首次排氣時間、排便時間、是否便秘、術(shù)后住院天數(shù)；(3)采用患者便秘癥狀自評量表(patient assessment of constipation sympotoms，PAC-SYM)[7]評估患者術(shù)后10 d內(nèi)便秘癥狀和嚴重程度，該量表包括3個維度(腹部癥狀、直腸癥狀、糞便癥狀)，共12個項目。采用Likert5評分方法，將“無”、“輕度”、“中度”、“重度”、“極重度”，分別計0～4分，得分越高便秘癥狀越嚴重；(4)采用胃腸道癥狀積分量表(gastrointestinal symptom score，GIS)[8]評估兩組患者術(shù)后10 d內(nèi)胃腸道消化情況。該量表包括10個常見的消化不良癥狀：惡心、胃部不適感、嘔吐、腹脹、痙攣性上腹痛、早飽、反酸/燒心、食欲不振、胸骨后不適、胸骨后/上腹痛，采用Likert5評分方法，將“無”、“輕度”、“中度”、“重度”、“極重度”，分別計0～4分，得分越高消化不良癥狀越嚴重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后禁飲、禁食總時長比較 結(jié)果顯示，禁飲時長：試驗組280～690 min，平均(528.13±71.59)min；對照組1 050～2 980 min，平均(1 483.08±485.99)min。禁食時長：試驗組1 020～2 790 min，平均(1 328.63±272.64)min；對照組1 230～3 360 min，平均(1 635.38±357.51)min。兩組患者手術(shù)前后禁飲、禁食總時長比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001，見表3)。

表3 兩組患者手術(shù)前后禁飲、禁食總時長比較

2.2 兩組評價指標比較 結(jié)果顯示，兩組患者均未發(fā)生術(shù)中誤吸、術(shù)中非計劃性排便情況；試驗組術(shù)后口渴程度得分平均為(1.98±1.44)分，對照組平均為(7.48±1.59)分；試驗組術(shù)后饑餓程度得分平均為(1.55±1.44)分，對照組平均為(3.98±2.39)分，兩組術(shù)后口渴、饑餓程度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，試驗組術(shù)后口渴、饑餓程度較對照組顯著降低；試驗組術(shù)后首次排氣時間平均為(14.75±5.25)h，對照組為(18.60±5.02)h，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，試驗組術(shù)后首次排氣時間較對照組縮短；試驗組術(shù)后首次排便時間平均為(3.85±1.86)d，對照組為(3.88±2.35)d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后便秘的發(fā)生率比較，試驗組為40%(16例)，對照組為57.5%(23例)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組術(shù)后GIS評分平均為(8.78±1.67)分，對照組平均為(10.68±2.49)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組的GIS評分較對照組低；試驗組的術(shù)后PAC-SYM評分平均為(15.25±5.11)分，對照組平均為(17.13±7.32)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組的術(shù)后住院天數(shù)平均為(12.93±4.17)d，對照組平均為(11.73±4.14)d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組評價指標比較

3 討 論

3.1 ERAS胃腸道管理方案可以改善患者術(shù)后主觀體驗 本研究中，試驗組禁飲、禁食總時長顯著短于對照組，術(shù)后6 h患者饑餓、口渴程度顯著低于對照組(P<0.001)，與Tosun等[9-11]研究結(jié)果一致。PLIF是骨科大手術(shù)，受交感神經(jīng)及腎上腺素分泌增加的影響，患者機體代謝亢奮，需要大量營養(yǎng)[12]，而禁食狀態(tài)下機體會抑制胰島素分泌，促進分解代謝激素的釋放(如胰高血糖素和皮質(zhì)醇)[13]反而加重了機體代謝負擔，此時患者營養(yǎng)得不到補充，肝糖原儲備大量消耗，血糖下降，出現(xiàn)口渴、饑餓、焦慮、頭暈、低血容量等不良反應(yīng)。本研究試驗組患者術(shù)前禁食乳制品及所有固體食物的時間相對寬松，沒有嚴格按照午夜即禁食的標準，術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進食，緩解了由于禁食和手術(shù)引起的高代謝狀態(tài)。另外，術(shù)前2 h給予葡萄糖液體250 mL口服，可以增加胰島素水平，可以維持胰高血糖素儲備，減少蛋白質(zhì)分解，降低酸中毒、胰島素抵抗的發(fā)生率[14]。

一方面，長時間禁食、禁飲不僅使患者產(chǎn)生饑餓、口渴感，而且可引起空腹饑餓痛、反酸；另一方面，MBP常導(dǎo)致機械性腸道黏膜受損，大便次數(shù)增加、腹瀉，甚至惡心、嘔吐、水電解質(zhì)紊亂[15-16]。術(shù)前MBP和長時間禁食、禁飲均會使腸道菌群失調(diào)[17-18]，不利于胃腸道內(nèi)環(huán)境平衡。本研究應(yīng)用GIS量表調(diào)查了患者術(shù)后10 d內(nèi)胃腸道癥狀主觀臨床資料，結(jié)果顯示試驗組評分低于對照組(P<0.05)。可見，行傳統(tǒng)胃腸道管理方案組的患者術(shù)后胃腸道不良癥狀體驗多于試驗組。

3.2 ERAS胃腸道管理方案可以促進患者術(shù)后早期腸蠕動恢復(fù) 在本研究中患者術(shù)后首次排氣時間早于對照組(P<0.001)與胡艷杰等[19]取消結(jié)腸癌術(shù)患者術(shù)前MBP、左紅霞等[20]縮短剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食、禁飲時間的研究結(jié)果一致。首次排氣時間一直被認為腹部外科手術(shù)術(shù)后腸蠕動恢復(fù)的重要指標，說明本研究試驗組措施可以促進患者術(shù)后腸蠕動恢復(fù)。而顏文等[21]在經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)患者中的研究認為，患者術(shù)前禁飲食時間長短與排氣不相關(guān)，分析可能與本研究設(shè)計的飲食時間點不同有關(guān)，本研究中試驗組與對照組患者禁食、禁飲總時長差異更大，不僅術(shù)前推遲禁固體食物時間、術(shù)前2 h飲碳水化合物，而且術(shù)后提早進食，可能更能反應(yīng)結(jié)局差異。有研究證實[22-23]，術(shù)前口服碳水化合物與術(shù)后早期進食均能縮短術(shù)后腸蠕動恢復(fù)的時間。另外，取消MBP，減少對腸道菌群的干擾，對腸蠕動的恢復(fù)也有積極意義。本研究數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后首次排氣時間均在24 h之內(nèi)，因此，ERAS胃腸道管理方案可以促進患者術(shù)后早期腸蠕動恢復(fù)。

本研究中術(shù)后首次排便時間兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與武永勝等[24]的研究結(jié)果一致。患者術(shù)后首次排便時間分布在術(shù)后1～11 d，平均3.94 d。然而有研究顯示[20]，縮短禁食、禁飲時間或取消MBP能使結(jié)直腸術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)后首次排便時間提前，分析原因可能與PLIF患者術(shù)后臥床時間更長和手術(shù)牽拉引起的交感神經(jīng)興奮有關(guān)：臥床期間人體活動量減少，腸道蠕動減慢，排便反射減弱；PLIF手術(shù)牽拉使交感神經(jīng)興奮引起胃腸功能紊亂癥狀[25]。PLIF患者長時間臥床與手術(shù)刺激成為影響排便的主要因素，胃腸道管理方式對首次排便時間的影響不大。因此，ERAS胃腸道管理方案在對PLIF患者胃腸道恢復(fù)的促進作用主要體現(xiàn)在早期的腸蠕動恢復(fù)方面。

3.3 ERAS胃腸道管理方案不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生 傳統(tǒng)的胃腸道管理方式，為了預(yù)防患者術(shù)中誤吸、嘔吐引起窒息或吸入性肺炎，防止在麻醉狀態(tài)下患者術(shù)中排便污染手術(shù)臺，禁食、禁飲時間寧長勿短，術(shù)前腸道清潔度寧高勿低。本研究中兩組患者均未發(fā)生術(shù)中誤吸與排便，與顏文等[21]的研究相同，但不排除還需要多中心、大樣本量的研究佐證。文獻顯示，術(shù)中發(fā)生意外排便的報導(dǎo)較少，縮短禁飲、禁食時間不增加誤吸風險得到了較多學者肯定。由于手術(shù)麻醉前2 h飲用的清飲料，在胃內(nèi)90 min內(nèi)會完全排空[26]，因此，即使PLIF采用俯臥位的手術(shù)體位增加了腹壓，也不易使胃內(nèi)容物經(jīng)口涌出而發(fā)生誤吸。董長玲等[27]將ERAS全程理念應(yīng)用在腰椎間盤突出癥患者圍手術(shù)期護理中，簡化了術(shù)前胃腸道準備，結(jié)果顯示并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)后胃腸功能障礙(functional gastrointestinal disorder，F(xiàn)GID)是外科手術(shù)常見并發(fā)癥，國外外科手術(shù)后FGID發(fā)生率可達45.3%。嚴重的術(shù)后FGID可能發(fā)展為腸梗阻，延長住院時間。術(shù)后麻痹性腸梗阻是腰椎手術(shù)常見并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～9%[28]。本研究顯示，不僅試驗組患者GIS評分低于對照組，而且兩組術(shù)后10 d內(nèi)便秘發(fā)生率、PAC-SYM、術(shù)后住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可見僅有術(shù)前胃腸道準備的差異對患者術(shù)后數(shù)日的胃腸道功能影響不大，這與顏文等[21]研究結(jié)果一致。總之，ERAS胃腸道管理方案不會增加PLIF患者術(shù)中誤吸所致的窒息或吸入性肺炎、術(shù)后便秘等并發(fā)癥的風險。

綜上所述，ERAS理念的胃腸道管理方案是以減少患者手術(shù)應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥為目的的優(yōu)化措施，縮短禁食、禁飲時間并取消術(shù)前MBP可以改善腰椎間盤突出癥PLIF手術(shù)患者圍術(shù)期主觀體驗，促進術(shù)后早期腸蠕動恢復(fù)，不會增加便秘發(fā)生率、延長術(shù)后住院時間，同時可以降低醫(yī)療干預(yù)，提高醫(yī)療效率，可臨床推廣應(yīng)用。