抗Xa因子活性試驗在全膝關節置換術后瘀斑形成中的應用

梁斌，王青月，劉佳，謝磊，關健，李瑤，李鋒

(1.石家莊市第三醫院關節二科，河北 石家莊 050000；2.河北醫科大學第三醫院麻醉科，河北 石家莊 050000；3.石家莊市第一醫院手術室，河北 石家莊 050000)

隨著我國老齡化問題加劇，下肢大關節退行性疾病發病率呈現明顯升高趨勢，其中以膝關節骨關節炎最為常見，全膝關節置換術是當前臨床治療膝關節骨關節炎的常用治療手段[1]。經數據分析發現，膝關節置換術后患者常出現靜脈血栓栓塞等并發癥，甚至發生深靜脈血栓。利伐沙班屬于選擇性Xa因子抑制劑，廣泛應用于骨科手術術后血栓預防。但是，隨著利伐沙班的應用，多種出血性并發癥逐漸引起臨床關注，瘀斑屬于明確的小出血事件，是常見的全膝關節置換術術后并發癥[2]。有報道指出，瘀斑在全膝關節置換術中的發生率高于30%，瘀斑的形成對于術后功能康復非常不利，并且極易造成患者恐慌[3]。多項研究指出，抗Xa因子活性與利伐沙班需要濃度存在明確相關性[4]。本研究通過分析2019年6月至2020年6月石家莊市第三醫院收治的112例膝關節骨關節炎患者資料，探究抗Xa因子活性與瘀斑形成的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)患者均為初次診斷為膝關節骨關節炎；(2)患者均接受全膝關節置換術治療；(3)患者臨床資料完整。排除標準：(1)術前檢查確定患者存在下肢靜脈血栓；(2)患者伴有凝血功能障礙；(3)患者近期曾接受抗凝藥物治療；(4)患者對本研究用藥存在過敏反應；(5)患者伴有膝關節感染情況。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

瘀斑診斷標準：皮膚顏色青紫或深紅色，或有硬結，見于傷口周圍及患者大腿或小腿皮膚，以目測方式確診。采用手掌法對瘀斑面積進行估算，并根據估算結果進行分級，觀察患者全身瘀斑形成情況，患者五指并攏一個手掌面積代表體表總面積的1%，五指分開代表1.25%，瘀斑面積占體表總面積百分比<1.25%為輕度，1.25%～5%為中度，瘀斑面積占體表總面積>5%為重度。

本研究共納入膝關節骨關節炎患者112例，男14例，女98例；年齡45～73歲，平均(64.5±2.4)歲，根據患者圍術期是否出現瘀斑將其分為瘀斑組和非瘀斑組。瘀斑組32例，男2例，女30例；年齡45～73歲，平均(65.3±1.6)歲；身體質量指數(body mass index，BMI)為21.7～25.4 kg/m2，平均(24.3±1.5)kg/m2。非瘀斑組80例，男12例，女68例；年齡46～73歲，平均(65.7±2.8)歲；BMI為21.4～25.6 kg/m2，平均(25.1±1.7)kg/m2。兩組的年齡、性別及BMI差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 以快速康復外科理念為基礎，對患者進行圍術期干預，指導患者飲食、睡眠及活動等。入院后首先協助患者完成肝腎功能、三大常規、雙下肢靜脈彩超及凝血功能檢測，對于伴有糖尿病、高血壓的患者可進行心臟彩超、動態心電圖檢查，并邀請內科醫師會診。

1.2.2 手術過程 由兩名資深醫師完成手術治療，手術均采用標準的內側髕旁股四頭肌劈開入路。全身麻醉，取平臥位，常規使用止血帶，皮膚切開前使用氨甲環酸，在支撐帶閉合前為患者進行局部氨甲環酸治療。術后常規縫合，未使用引流，松止血帶，手術結束。由兩位醫師對患者手術情況以及出血量進行評估。

1.2.3 術后處理 術后24 h開始口服利伐沙班，每天1次，每次10 mg，持續1個月；常規使用抗生素預防術后感染；使用間歇性充氣加壓裝置，進行物理性下肢深靜脈血栓預防，每天2次；術后1 d由專業運動治療師為患者進行下肢被動、主動練習，直至患者康復出院。

1.3 觀察指標 (1)記錄患者凝血指標變化。抽取患者手術前后空腹靜脈血，采用全自動凝血分析儀對患者血液樣本進行檢測，記錄患者活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血活酶時間(thromboplastin time，TT)，采用免疫熒光法檢測抗Xa因子活性，且操作嚴格按照試劑盒說明進行。(2)血栓彈力圖分析。采用YZ5000型血栓彈力圖儀對患者手術前后血栓彈力圖相關參數進行檢測，取患者清晨空腹上肢靜脈血，注入0.2 mL含109 mmol/L枸櫞酸鈉進行抗凝，操作嚴格按照儀器操作說明以及試劑盒說明進行，且采血時間至檢查時間不得超過2 h，記錄凝血反應時間(R值)、血塊形成能時間(K值)、從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角(Angle角)、最大振幅(large amplitude，LA)、預測溶血率百分比(percentag of epredict hemolysis，PEH)、30 min后已溶血塊百分比(percentage of hemolysis after 30 minutes，PHA30)、凝血指數。(3)以Xa因子活性值為121.38 ng/mL、180.12 ng/mL為陽性界定值，記錄陽性患者及陰性患者數量，并根據統計結果計算靈敏度、特異度、預測值及準確性。(4)記錄患者圍手術期出血情況及手術時間，出血指標包含術中失血量、隱形失血量。(5)對導致瘀斑產生的因素進行分析，以瘀斑產生為因變量，記錄各因素對瘀斑產生的影響。(6)對兩組患者圍術期并發癥發生情況進行觀察記錄，包含創口愈合情況、深靜脈血栓及出血性事件發生情況。

2 結 果

2.1 凝血指標分析 兩組患者術后APTT、TT及抗Xa因子活性值與術前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)；瘀斑組術后抗Xa因子活性值高于非瘀斑組(P<0.05)，兩組術后APTT及TT比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 凝血指標分析

2.2 血栓彈力圖指標分析 兩組患者術后血栓彈力圖指標與術前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)；組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 血栓彈力圖指標分析

2.3 靈敏度、特異度、準確性分析 抗Xa因子活性值為121.38 ng/mL時約登指數最高，其敏感性為59.38，特異性為80.00，見表3。

表3 靈敏度、特異度、準確性分析

2.4 手術時間及圍術期失血情況分析 瘀斑組患者的隱形失血量高于瘀斑組(P<0.05)，兩組的手術時間及術中失血量比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 手術時間及圍術期失血情況分析

2.5 瘀斑產生危險因素分析 以瘀斑產生為因變量，以年齡、性別、BMI、總失血量、隱形失血量、術后PEH、術后PHA30、術后抗Xa因子活性值為自變量，分別賦值后分析各因子之間關系，術后抗Xa因子活性值為瘀斑產生的獨立危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 瘀斑產生危險因素分析

2.6 并發癥發生情況分析 非瘀斑組有2例出現切口滲液，1例切口愈合不良，3例無癥狀下肢深靜脈血栓，總并發癥發生率7.5%(6/80)；瘀斑組有6例切口滲液，1例切口愈合不良，2例下肢深靜脈血栓，總并發癥發生率28.1%(9/32)。瘀斑組并發癥發生率高于非瘀斑組(P<0.05)。

3 討 論

利伐沙班屬于一種選擇性Xa因子抑制劑，廣泛應用于骨科術后，主要用于術后血栓預防[5]。但是隨著利伐沙班的應用，多種并發癥逐漸被重視，如切口愈合不良及出血性事件等[6]。利伐沙班在靜脈血栓栓塞癥中具有良好的預防效果，但是也有報道指出，該藥物會增加全膝關節置換術患者術后出血性并發癥發生[7]。已有大量研究證實，利伐沙班血漿濃度與抗Xa活性之間存在線性關系[8]。本研究通過監測瘀斑患者與非瘀斑患者的抗Xa因子活性方式，探究其與全膝關節置換術后瘀斑形成之間的關系。研究結果顯示，瘀斑組患者隱性失血量明顯高于非瘀斑組，且抗Xa活性明顯升高，與非瘀斑組形成明顯差異(P<0.05)，提示出現瘀斑的全膝關節置換術患者伴有過度抗凝情況，但是在對患者常規抗凝指標進行分析時發現，患者APTT、TT指標并無明顯差異，認為抗Xa因子活性值檢測預測價值更高。表明應當減少或暫停術后出現瘀斑患者的利伐沙班治療，避免增加術后出血性并發癥發生。

本研究結果顯示，對于全膝關節置換術后接受利伐沙班治療患者，檢測其抗Xa活動截斷值對于瘀斑形成具有一定的預測價值。本研究結果得出，抗Xa活性值為121.38 ng/mL時約登指數最高，即抗Xa活性高于該數值患者具有更高的瘀斑形成風險，而且當患者抗Xa活性值為180.12 ng/mL時，瘀斑發生率為100%，臨床醫師可結合兩項數據對全膝關節置換術患者術后瘀斑形成情況進行預測。對抗Xa活性截斷值進行測定，更有利于臨床醫師識別全膝關節置換術后接受利伐沙班治療患者瘀斑發生的風險，對于降低患者出血事件有非常重要的意義[9]。曾有學者在研究中指出，評估患者抗Xa活性可幫助臨床醫師排除過度抗凝，特別是在老年患者、肝功能及腎功能不全患者中，可準確監測患者出血風險[10]。

本研究對瘀斑組患者及非瘀斑組患者常規凝血指標以及血栓彈力圖分析，研究結果顯示，瘀斑組APTT、TT與非瘀斑組無明顯差異(P>0.05)，瘀斑組患者血栓彈力圖指標R值、K值、Angle角、LA、PEH、PHA30以及凝血指數與非瘀斑組均無明顯差異(P>0.05)，提示常規凝血指標及血栓彈力圖指標在瘀斑形成中的預測價值并不高。通過本研究結果可以看出，抗Xa活性相較于APTT、TT及血栓彈力圖指標在預測全膝關節置換術瘀斑形成方面具有更高的優勢。但是抗Xa因子活性值與常規凝血指標不同，其反應的是抗凝強度，即利伐沙班血藥濃度，并不是機體凝血功能情況[11]。因此，在對患者進行抗凝治療時，更應該結合患者常規凝血指標以及抗Xa因子活性進行，提高數據參考價值。

瘀斑屬于全膝關節置換術常見的出血事件，曾有研究指出，在全膝關節置換術后2～3 d有30%以上患者會出現不同程度的瘀斑[12]。本研究共納入患者112例，其中32例患者出現瘀斑，發生率28.6%，與以往研究結果基本一致。本研究對導致瘀斑產生的危險因素進行分析，結果顯示，抗Xa因子活性為瘀斑產生的獨立危險因素，提示常規抗凝血劑的使用與術后是否形成瘀斑有著直接關系，因抗Xa因子活性一定程度上可直接反應患者機體內利伐沙班血藥濃度，而且通過對比兩組患者隱性失血量也可進一步證實該點結論。對導致這一結果的原因進行分析，手術可導致術區出現大量受損血管，而血液科通過受損血管直接進入到膝關節包膜組織腔內，進而導致術區周圍呈現瘀斑[13]。雖然本研究證實抗Xa因子活性與全膝關節置換術患者瘀斑形成存在密切聯系，但是仍存在諸多不足，首先樣本量不足，導致其數據分析誤差增大，其次對于抗Xa因子活性的監測周期不夠，不能更清楚地反應患者術后抗Xa因子活性變化，還需進一步研究印證本研究結論。

綜上所述，在全膝關節術后瘀斑監測預測方面抗Xa因子活性比傳統凝血指標更具有優勢，是全膝關節置換術患者瘀斑產生的獨立危險因素，術后隱性出血與瘀斑形成有關，瘀斑的產生可能會降低術后康復效果，增加并發癥。