關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后靜脈應用氨甲環(huán)酸降低失血量的療效分析

鄒阿鵬，李傳波，安豐敏，朱永林

(濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科及運動醫(yī)學科，山東 煙臺 264000)

氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸合成衍生物，它能阻斷纖溶蛋白酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點，抑制纖維蛋白溶解，發(fā)揮抗纖溶凝血作用，可以減少手術(shù)失血量并降低相關(guān)并發(fā)癥[1]。現(xiàn)有研究已證實，在膝、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中靜脈或關(guān)節(jié)腔內(nèi)應用氨甲環(huán)酸可以安全、有效地減少手術(shù)止血量，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。近年來，隨著氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的推廣，其在膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)中的應用也引起學者的研究興趣[4]。膝關(guān)節(jié)腔出血是交叉韌帶重建常見的術(shù)后并發(fā)癥，嚴重出血導致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能鍛煉受限、體溫上升和感染率升高[5]，必要時需要實施膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)來緩解腫痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。

目前已有文獻報道，氨甲環(huán)酸可以減少膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶術(shù)后膝關(guān)節(jié)出血量，改善術(shù)后疼痛及臨床效果[6-8]，但國內(nèi)學者對該課題研究報道較少。2019年6月至2020年10月我院對80例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者進行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)，評估靜脈應用氨甲環(huán)酸術(shù)后出血量和早期手術(shù)效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 排除年齡小于18歲、大于50歲及拒絕手術(shù)的患者，排除腎功能不全、凝血功能異常和有糖尿病史的患者。所有患者知情同意并簽署知情同意書，符合濱州醫(yī)學院倫理審查要求，患者及評估者對分組情況不知情。

共納入80例患者，男55例，女25例；年齡19～49歲，平均(31.4±10.7)歲。按隨機數(shù)表法分為兩組，氨甲環(huán)酸組40例，止血帶充氣前按體重15 mg/kg靜滴氨甲環(huán)酸，術(shù)后按體重每小時10 mg/kg持續(xù)應用3 h；對照組40例，不使用氨甲環(huán)酸。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，由同1名經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師進行膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建手術(shù)，取自體腘繩肌腱作為移植物，脛骨端采用帶鞘擠壓螺釘固定，股骨端采用可調(diào)節(jié)金屬帶袢鈦板懸吊，術(shù)后膝關(guān)節(jié)留置引流管并記錄引流量，術(shù)后24 h拔除引流裝置。術(shù)后患者下床活動時使用雙拐來保證身體穩(wěn)定預防摔倒意外，不限制0°～90°之內(nèi)的膝關(guān)節(jié)屈曲活動，不限制患肢負重[9]，術(shù)后7 d、14 d常規(guī)查下肢血管超聲排查深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)并記錄手術(shù)時間、半月板部分切除或半月板縫合例數(shù)，統(tǒng)計術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)24 h引流量、膝關(guān)節(jié)活動度(屈曲及伸直角度總和)，記錄手術(shù)前后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分，測量患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨周徑差值以評估膝關(guān)節(jié)腫脹程度。

2 結(jié) 果

根據(jù)膝關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，80例患者均符合前交叉韌帶完全撕裂診斷。合并半月板撕裂行部分切除43例，對照組23例，氨甲環(huán)酸組20例。合并半月板撕裂行半月板縫合16例，對照組7例，氨甲環(huán)酸組9例。術(shù)后患者均無切口及膝關(guān)節(jié)腔感染，無下肢深靜脈血栓形成。兩組在患者年齡、BMI、性別、手術(shù)時間和半月板處理方式方面差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

術(shù)后1 d，氨甲環(huán)酸組引流量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組VAS、膝關(guān)節(jié)活動度及髕骨周徑差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，氨甲環(huán)酸組的VAS、膝關(guān)節(jié)活動度和髕骨周徑均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后14 d，氨甲環(huán)酸組的VAS評分更低，髕骨周徑更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組膝關(guān)節(jié)活動度無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后結(jié)果比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后有3%～10%的概率發(fā)生膝關(guān)節(jié)血腫，60%的術(shù)后并發(fā)癥與關(guān)節(jié)血腫相關(guān)[10]，并發(fā)癥包括發(fā)熱、疼痛、關(guān)節(jié)感染等。以往文獻報道，前交叉韌帶重建術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)置管引流排出膝關(guān)節(jié)積血、加速術(shù)后康復，但同時置管引流也可能會導致膝關(guān)節(jié)逆行感染[11-13]。本研究中，為準確比較氨甲環(huán)酸組和對照組膝關(guān)節(jié)出血量并降低逆行感染率，選擇留置膝關(guān)節(jié)引流管并于術(shù)后24 h拔除。需要特別說明，盡管近期一些文獻中仍可以看到前交叉韌帶重建術(shù)后留置引流管的操作，但在日常臨床工作中如不需要監(jiān)測膝關(guān)節(jié)出血量，筆者不推薦常規(guī)留置膝關(guān)節(jié)引流管。

氨甲環(huán)酸作為一種止血劑在外科中被廣泛應用，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，靜脈及關(guān)節(jié)腔應用氨甲環(huán)酸可以降低手術(shù)出血量并且不會導致血栓性并發(fā)癥風險增高[14]。但關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中應用氨甲環(huán)酸的研究較少，也存在一些爭議。Nugent等[15]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈應用氨甲環(huán)酸可以改善關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能(術(shù)后3 d)，并且無相關(guān)風險增加；Karaaslan等[6]研究認為膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)前及術(shù)后靜脈應用氨甲環(huán)酸可以減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)出血量；Felli等[7]的研究結(jié)果與之類似，且認為應用氨甲環(huán)酸并不能改善術(shù)后1個月的膝關(guān)節(jié)功能；Chiang等[16]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)應用氨甲環(huán)酸可以減少前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)出血量。但也有研究對此持相反的觀點，Lee等[17]認為，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)應用氨甲環(huán)酸其并不能減少前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及出血量。此外有研究發(fā)現(xiàn)，高濃度的氨甲環(huán)酸可以破壞關(guān)節(jié)軟骨，因此有學者不建議膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)應用氨甲環(huán)酸，我們也不推薦在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射應用氨甲環(huán)酸。

根據(jù)本研究結(jié)果，靜脈應用氨甲環(huán)酸可以減少膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后出血量，減輕術(shù)后2周內(nèi)的膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，增加術(shù)后1周內(nèi)的膝關(guān)節(jié)屈伸活動角度。但本研究樣本量偏小，隨訪時間較短，存在局限性，后續(xù)可以增加研究樣本數(shù)量并對照研究應用氨甲環(huán)酸是否可以改善術(shù)后1個月、3個月及半年的膝關(guān)節(jié)功能；另外，樣本中男性患者多于女性患者，氨甲環(huán)酸的止血效果是否存在性別差異仍待進一步研究論證。