關節鏡治療膝關節疾病的療效及術后急性期疼痛危險因素分析

馮重陽，姬振偉，吳鵬，王志學，張智翔，方懷明，丁勇

(空軍軍醫大學唐都醫院骨科，陜西 西安 710038)

隨著全民健身運動的興起和人口老齡化的加劇，膝關節傷病發病率呈逐年上升趨勢。關節鏡作為診斷和治療膝關節疾病的重要手術方式已被廣泛應用，英國的一項研究顯示，1997—2017年關節鏡下半月板修整術的比例總體上升了約130%，交叉韌帶重建術增長了約12倍[1-2]。與傳統的膝關節開放手術相比，膝關節鏡手術具有組織損傷小、并發癥少、術后恢復快等優勢[3]，導致眾多骨科醫生和患者習慣性的認為膝關節鏡術后包括劇烈疼痛在內的并發癥發生率很低。然而Solheim等[4]研究顯示，膝關節鏡術后約有60%的患者經歷著中重度疼痛。術后疼痛會阻礙患者康復，延遲出院，產生消極情緒，降低患者滿意度，增加住院費用，導致并發癥的發生以及慢性疼痛綜合征[5]。

目前國內外關于膝關節鏡術后疼痛發生率、嚴重程度及相關影響因素尚無定論，既往研究顯示[6]患者術前心理因素是髖關節鏡術后疼痛的危險因素。但其在膝關節鏡術后疼痛中的作用還未得到證實；此外臨床研究證實患者的焦慮、抑郁、睡眠情況也影響術后疼痛的發生。在手術類型方面，除了簡單的診斷性、清理性關節鏡手術之外，大量治療性關節鏡手術如前后交叉韌帶重建術、脛骨平臺骨折鏡下輔助復位內固定術以及關節鏡手術聯合關節外切開手術等手術技術也都得到了廣泛的開展。相比較于診斷、清理性手術，治療性關節鏡手術需要更復雜的手術操作及更長的手術時間，可能產生更多的局部創傷，從而增加術后疼痛的風險。因此本研究旨在了解目前膝關節鏡術后急性期疼痛的發生率，并嘗試篩選術后疼痛的危險因素，以期為膝關節鏡術后疼痛管理及個體化鎮痛提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 選取2019年9月至2021年1月在我科收治擇期行膝關節鏡手術的患者，納入標準：(1)行半月板修整成形或縫合術者；(2)清理性關節鏡手術如游離體取出術、滑膜清理術、交叉韌帶囊腫清理術者；(3)交叉韌帶重建術或髁間棘撕脫骨折縫線復位內固定術者；(4)單側病變或雙側病變僅接受單側手術治療者；(5)臨床病例記錄完整，無其他部位損傷患者。排除標準：(1)伴有膝關節感染者；(2)長期服用止痛藥者；(3)伴有惡性腫瘤病史、血液系統疾病、自身免疫系統疾病、嚴重精神性疾病者；(4)嚴重心肺肝腎疾病及嚴重慢性病者；(5)未獲得患者知情同意。

1.2 一般資料 本研究共納入患者224例，其中男119例，女105例；年齡16～77歲，平均(43.24±14.01)歲，均為擇期手術。手術類型及例數：半月板修整成形和縫合術132例；清理性膝關節鏡手術：游離體取出術19例，滑膜清理術15例，交叉韌帶囊腫清除術9例，交叉韌帶重建和髁間棘撕脫骨折縫線復位固定術49例。所有手術均由科里同一組醫生完成。本研究經醫院倫理委員會批準，向患者介紹研究目的及方法，并簽署知情同意書。

1.3 術后康復 術后康復按照手術方式的不同決定負重時間，清理性關節鏡手術和半月板修整術術后第2天即可下地負重，半月板縫合術、交叉韌帶重建、髁間棘撕脫骨折按照相應的康復方案行膝關節循序漸進的鍛煉。既往有文獻表明，膝關節鏡術后下地時間和術后是否冷敷是術后疼痛發生的危險因素[7-8]。

1.4 研究方法 資料收集：對于符合納入排除標準的患者入院后由責任護士指導接受疼痛宣教及疼痛數字評分(numeric rating scale，NRS)培訓，正確掌握并向醫護人員匯報自己的疼痛評分。采用自制的臨床資料表格記錄患者的年齡、性別、手術側別、身體質量指數(body mass index，BMI)、受傷方式、病程、吸煙史、糖尿病史、關節軟骨損傷Outerbridge分級[9]、手術方式、手術時間、術中關節腔灌洗量、術前Lysholm膝關節功能評分。

采用醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評估患者近1個月的焦慮和抑郁狀態，該量表用來評估綜合醫院患者焦慮、抑郁狀態，具有較好的信度與效度[10]，量表總共14個條目，分為HADS-焦慮和HADS-抑郁兩個子量表。每個條目得分0～3分，總分21分。0～7分無癥狀，8～10分為可疑癥狀，11～21分說明存在焦慮或抑郁狀態，得分越高表明癥狀越嚴重[11]。本研究以評分≥9分納入焦慮或抑郁組進行統計[10-11]。

采用匹茲堡睡眠質量指數量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評估患者近1個月的睡眠情況，該量表已經被應用于多種人群[12]。該量表包含7個維度，每個維度的得分為0～3分，總分21分，得分越高表示睡眠質量越差，以5分作為臨界值，判斷睡眠障礙的敏感度為89.6%，特異度為86.5%[13]，本研究以PSQI總分≥5分[14]判定為存在睡眠障礙。

1.5 評價標準 術后3個月時通過電話或門診隨訪，依據Lysholm膝關節功能評分對早期療效進行評價，Lysholm膝關節功能量表總共包含8個項目，總分0～100分，得分越高表明膝關節功能恢復越好。

術后疼痛評分采用NRS評分[15]，是臨床常用的評估方法。根據患者術后72 h[16]時間點的疼痛程度進行評分，0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分劇痛。因為關節鏡術后患者要盡早進行功能鍛煉，要求術后急性期疼痛管理的目標是活動時NRS≤3分[17]，因此本研究將術后72 h NRS≥4分的患者納入術后疼痛組，其余納入無痛組。對比兩組患者一般資料(年齡、性別、側別、BMI、受傷方式、病程、吸煙史、糖尿病史)、焦慮、抑郁狀態，睡眠質量、手術情況(關節軟骨損傷Outerbridge分級、手術方式、手術時間、術中關節腔灌洗量)。

2 結 果

2.1 一般資料結果統計 入組224例患者中HADS量表測出焦慮20例，抑郁31例；PSQI量表測出睡眠障礙42例。按照NRS評分分組，疼痛組88例，男40例，女48例；年齡17～77歲，平均(47.55±14.68)歲；無痛組136例，男79例，女57例；年齡16～73歲，平均(40.46±12.87)歲。

2.2 術后康復及并發癥情況 所有患者均在術后5～7d康復出院，出院后按醫囑行相對應的康復鍛煉方案，定期門診或電話隨訪，無一例患者出現膝關節內血腫、神經損傷、切口感染、下肢血栓、關節纖維化等嚴重的并發癥。

2.3 手術前后Lysholm評分比較 224例患者術前Lysholm評分(43.82±11.23)分，術后3個月(82.84±5.72)分，手術前后比較差異有統計學意義(t=67.15，P<0.05)。依據術后72 h患者NRS評分進一步分為術后急性期疼痛組和無痛組，兩組術前Lysholm評分差異無統計學意義，但是在術后3個月時無痛組Lysholm評分高于疼痛組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術前后兩組Lysholm評分比較分)

2.4 急性期疼痛危險因素單因素分析結果 術后急性期疼痛組88例，無痛組136例，兩組患者在性別、手術側別、受傷方式、病程、吸煙史、糖尿病史、手術時間、術中關節腔灌洗量方面逐一比較結果顯示差異無統計學意義(P>0.05)；但在年齡、BMI、焦慮狀態、抑郁狀態、睡眠質量、手術方式、關節軟骨損傷Outerbridge分級等方面，兩組差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 術后急性期疼痛危險因素單因素分析

2.5 急性期疼痛的多因素分析結果 將單因素分析提示差異有統計學意義的危險因素進一步行共線性檢驗，結果顯示方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)<5，容忍度>0.2，說明各項目之間無明顯的共線性問題，而后行多變量Logistic回歸分析結果顯示高齡、BMI≥24 kg/m2、伴有焦慮、抑郁、睡眠障礙、交叉韌帶重建或髁間棘撕脫骨折手術方式、Outerbridge分級Ⅲ-Ⅳ級是膝關節鏡術后急性期疼痛的獨立危險因素(見表3)。

表3 術后急性期疼痛的Logistic回歸分析

3 討 論

隨著關節鏡手術的不斷成熟，它的使用范圍從早期的膝關節逐漸擴展到肩、髖、肘、踝、腕等關節[3]。關節鏡手術具有診斷明確、創傷小、術后恢復快、圍術期感染、血栓等并發癥發生率低等優點[18]。隨著微創手術技術的普及和治療疾病譜的擴大，關節鏡手術內容不再局限于單純的關節腔檢查和清理，治療性膝關節鏡手術如半月板修整或縫合術、交叉韌帶重建術、髁間棘撕脫骨折復位內固定術等所占的比例越來越高[19-20]。但是目前國內外關于膝關節鏡術后尤其是復雜膝關節鏡術后疼痛的發生率、嚴重程度及相關危險因素尚無定論。

本研究通過對224例患者術后隨訪顯示，術后急性期中重度疼痛患者88例(39.28%)，提示與廣大患者甚至眾多醫護人員的習慣性認知不同，膝關節鏡術后急性期也有相當高比例的患者存在中重度疼痛，需要更新觀念并深入研究。

本研究在治療過程中無一例并發癥發生，所有患者術后3個月的膝關節功能較術前得到改善；且術后3個月急性期無痛組患者膝關節功能評分高于術后疼痛組。該結果提示術后急性期疼痛影響患者膝關節功能的早期快速恢復，顯示了進一步篩查預測膝關節鏡術后疼痛的危險因素并針對性防治的重要性。

膝關節鏡術后急性期疼痛是骨科醫生圍手術期面臨的一個新問題，疼痛的出現一方面加深了患者的心理應激狀態，導致患者出現煩躁、緊張、恐懼等負面心理情緒；另一方面會讓患者對關節鏡的治療效果產生質疑，影響其治療依從性和遵醫行為。術后疼痛與患者對手術的滿意度及生活質量相關聯，在關注手術療效的同時，術后疼痛也應受到重視。但是目前對于膝關節鏡術后疼痛危險因素的報道尚有爭論[21]，一方面與患者自身相關，另一方面與手術相關。本項研究所有手術均由同一組醫生完成，術者經驗豐富，操作精確，最大程度減少了手術帶來的損傷。

本研究通過對224例行膝關節鏡治療的患者進行分析，納入患者的一般資料、焦慮、抑郁、睡眠情況、手術資料等來預測術后疼痛的獨立危險因素。結果顯示術后急性期疼痛發生率為39.28%，與Hoofwijk等[22]報道的術后急性疼痛發生率37.5%的研究結論相似，篩選出預測術后急性期疼痛的因素包括年齡、BMI、焦慮、抑郁、睡眠質量、手術方式，關節軟骨損傷。(1)年齡是術后疼痛的危險因素，年齡每增加1歲，術后疼痛的發生增加1.039倍。Rosseland等[21]對100例膝關節鏡術后中重度疼痛的患者進行隨訪，也發現高齡是膝關節鏡術后疼痛的危險因素，和本研究結果相同。DeMik等[23]的單因素及多因素分析研究顯示，年齡≥50歲會增加術后疼痛的風險。隨著年齡的增加患者的身體機能下降，血液循環功能較差，術后組織損傷的修復能力下降[7]，也有可能與年齡增長的骨關節炎患病率有關。(2)BMI≥24 kg/m2導致術后急性期疼痛的風險是BMI<24 kg/m2的2.223倍，肥胖已被證明與術后促炎狀態有關，表現為細胞因子反應性的增加，如IL-1β、IL-6和TNF-α因子，增加術后疼痛的發生率[24]。Sing等[25]對接受膝關節鏡檢查的41 919例患者按照BMI進行分組，認為肥胖患者膝關節鏡術后30d內并發癥發生率較正常患者高。(3)術前關節軟骨損傷Outerbridge分級為Ⅲ～Ⅳ級，術后急性期疼痛風險增加9.826倍，而Outerbridge分級為Ⅰ～Ⅱ級與0級比較差異無統計學意義。軟骨磨損是膝關節退變的一個重要因素，且損傷后的軟骨無再生能力[26]。嚴重的關節軟骨損傷一方面提示半月板或交叉韌帶損傷程度嚴重，另一方面提示膝關節內部功能紊亂嚴重，導致術后疼痛增加。(4)手術方式不同術后急性期疼痛程度不同，行交叉韌帶重建或髁間棘撕脫骨折復位內固定術術后急性期疼痛風險增加5.512倍。但半月板修整或縫合術與清理性關節鏡手術術后急性期疼痛比較差異無統計學意義，有可能與前者需要打骨隧道導致術后疼痛的增加有關。(5)HADS量表得分反應患者的焦慮和抑郁狀態，評分越高表示癥狀越嚴重。焦慮評分≥9分導致術后急性期疼痛是焦慮評分<9分的4.172倍，抑郁評分≥9分導致術后急性期疼痛是抑郁評分<9分的5.062倍。外科患者手術前的焦慮、抑郁發生率高達18%～35%[27]，長期疼痛的刺激，會造成術前患者的焦慮、抑郁狀態，焦慮與抑郁相輔相成，并非一成不變，術后疼痛也會加重患者的焦慮、抑郁狀態，形成一種惡行循環[28]。最近的文獻已經證實患者術前焦慮和抑郁狀態是術后疼痛和止疼藥消耗的危險因素[29]，本研究也證明了術前患者的焦慮、抑郁狀態會增加術后疼痛發生概率。PSQI量表評估患者的睡眠情況，睡眠評分≥5分導致術后急性期疼痛是睡眠評分<5分的4.143倍，研究證明睡眠障礙可引起促炎細胞因子水平升高，增加術后疼痛[30]，患者睡眠障礙導致機體處于應激狀態，促進腎上腺皮質激素的合成與釋放，同時刺激引起大腦前皮層和邊緣系統的異常激活，造成疼痛敏感性增加[31]。術前焦慮、抑郁、睡眠障礙的來源主要是患者對疾病本身認識的不足，手術治療所帶來的恐懼和術后療效的未知，因此醫護人員可通過對患者宣教或相關藥物干預改善這一癥狀，降低術后急性期疼痛的發生率。

本研究不足之處首先為單中心的觀察性研究，且只分析了術后急性期疼痛以及短期療效，對于術后慢性疼痛和遠期療效尚未涉及，其他可能影響到術后疼痛的因素如術后負重時間、冷敷、及股骨脛骨夾角等指標未納入進行評估，需要在下一步研究中完善。

綜上所述，關節鏡在治療膝關節疾病時可取得較好的臨床療效，有助于恢復膝關節的各項功能，術后急性期疼痛會影響早期膝關節功能恢復。影響膝關節鏡術后急性期疼痛的危險因素較多，本研究結果顯示高齡、BMI≥24 kg/m2，行交叉韌帶重建或髁間棘撕脫骨折手術、關節軟骨損傷Outerbridge分級Ⅲ-Ⅳ級的患者應著重關注圍手術期的疼痛情況，遵循個體化鎮痛原則；伴有焦慮、抑郁、睡眠質量障礙的患者，應在術前進行正確的教育并且加強心理疏導減輕疾病和手術對患者的影響，必要時采用相關藥物干預，對減輕術后疼痛具有重要的臨床意義。