關節鏡下后內三入路治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的臨床研究

周華喬，任相，徐俊，王興

(貴州省仁懷市人民醫院骨科，貴州 仁懷 564500)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligment，PCL)脛骨止點的撕脫骨折，可以造成膝關節前后不穩、旋轉不穩和側方不穩，在后抽屜試驗不穩定時，需及時手術復位固定治療，否則將會造成膝關節早期退變[1-3]。手術治療的最終目的是恢復PCL張力、維持膝關節前后及旋轉的穩定性[4-6]。近年來由于關節鏡技術的發展，關節鏡下進行骨折的復位固定已經取得良好效果[7-9]，鏡下可以同時處理半月板及軟骨等其他損傷，手術微創、方法簡便，能夠快速恢復膝關節功能[10-16]。本研究于2018年1月至2020年1月，在關節鏡下通過后內三入路，使用袢鋼板單隧道固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折共23例，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)骨折時間≤2周的新鮮PCL脛骨止點撕脫骨折；(2)根據Meyers&Mc-keever分型為Ⅱ型和Ⅲ型，膝關節CT上評定骨折移位程度>5 mm，且骨塊最短徑>8 mm的撕脫骨折；(3)合并ACL脛骨止點撕脫骨折、內側副韌帶I度損傷；或半月板損傷者。排除標準：(1)PCL撕脫骨塊粉碎不能固定的患者；(2)既往有膝關節手術史；(3)膝關節既往有疼痛或功能障礙的患者；(4)基礎疾病不能耐受手術者。23例患者中男16例，女7例；年齡16～46歲，平均(32.0±0.2)歲；運動損傷5例，車禍傷15例，摔傷3例；患者住院后均急診完善X線片及CT、MRI檢查，明確診斷后手術治療。

1.2 治療過程

1.2.1 術前準備 患者住院后立即完善術前準備，行X線片及CT、MRI檢查明確骨折，了解有無合并損傷，評估韌帶及骨折塊的移位情況；達到手術指征且能耐受麻醉的患者進行手術前溝通談話簽字準備。

1.2.2 手術方法 常規硬膜外麻醉，平臥位，大腿根部止血帶準備，常規消毒鋪巾。建立關節鏡前側入路進行關節腔沖洗及探查，處理關節前、內、外側間室病變后，通過前外側入路觀察下建立雙后內低位入路，通過后內雙入路打開后縱隔并顯露、清理骨折塊，試著良好復位骨塊。打開后內側關節囊，暴露腓腸肌內側頭，使用長克氏針由前向后在腓腸肌內側頭內側逆行建立后內側高位入路(該入路一般在關節線近端15～20 cm處)，使用4.5 mm空心鉆做導向器，沿克氏針做好高位通道，在前抽屜下復位骨塊并通過空心鉆由后向前經過復位的骨塊中央鉆入2.0 mm帶孔克氏針，通過克氏針尾孔引入袢鋼板牽拉線，調整袢鋼板位置，在關節鏡監視下將骨塊良好復位，拉緊尾線后在脛骨結節外側使用外排鉚釘擠壓固定，撤鏡縫合，棉花腿包扎。

1.2.3 術后康復治療 術中關節腔使用羅哌卡因+術后口服非甾體藥物鎮痛，麻醉消失后開始踝泵訓練及股四頭肌收縮訓練，術后第2天復查膝關節CT，平時使用膝關節支具前托小腿固定膝關節伸直位。1周后膝關節開始被動屈曲達到60°，3～4周達到90°，8周屈曲基本同傷前；1個月后調整膝關節支具在0°～30°之內戴支具行走；2個月后取掉支具正常行走，3個月后恢復正常的膝關節角度，之后逐步恢復正常生活狀態，6個月后可以逐步恢復體力活動，康復期股四頭肌肌力是主要康復項目。

1.3 觀察指標

1.3.1 影像學觀察 術后第2天、1個月、3個月、6個月行CT檢查了解骨折塊位置及愈合情況。

1.3.2 主觀指標 (1)隨訪采用國際膝關節文獻委員會膝關節評估表(international knee docmentation committee，IKDC)[13]，包括體育活動、功能、癥狀三方面，滿分100分；優≥85分，良70～84分，中60～69分，差<60分。(2)Lysholm評分進行主觀膝關節功能評價(跛行、支持、絞鎖、不穩定、腫脹、上樓、下蹲、疼痛)，均按照該量表評分分級標準進行評分，滿分為100分，分值越大，表示功能恢復越好[17]。

1.3.3 客觀指標 術后6個月、12個月應用后抽屜試驗(posterior drawer test，PDT)、KT-2000[12，17]對比雙側膝關節，客觀評估膝關節穩定性。

2 結 果

所有手術均在50 min之內完成，平均手術時間(45±1)min。患者均未出現并發癥，5例外地患者失訪，其余18例患者均隨訪12個月，第1、3、6、12個月作為隨訪節點，18例患者在術后3個月后均能夠自由屈曲達到120°以上，12個月患側與健側相比基本恢復到受傷前的狀態。術后CT復查，3個月內所有患者骨折均達到骨性愈合。按照IKDC功能評分，優14例，良4例；Lysholm評分為85～100分，平均為(95.20±0.56)分；術后12個月屈膝90°PDT試驗，陰性14例，Ⅰ度4例；術后12個月KT-2000患膝(3.43±0.91)mm，健膝(2.58±0.72)mm，患膝與健膝脛骨后向松弛度差異無統計學意義(P>0.05)。

典型病例為一38歲男性患者，因“車禍傷，右膝腫痛、活動受限4 h”入院，查體見右膝屈伸活動困難，能站立負重，脛骨結節塌陷實驗(+)，PDT(2+)。完善術前準備后在全關節鏡下，通過后內三入路，使用袢鋼板固定骨折塊，術后3個月IKDC功能評分為優，Lysholm評分為100分，屈膝90° PDT試驗陰性，術KT-2000值為3.2 mm，跑步活動自如(見圖1～4)。

圖1 術前CT、MRI提示PCL脛骨止點撕脫骨折

3 討 論

后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是外力導致脛骨過度后移引起的骨折，一般摔傷、車禍傷以及運動損傷均可能出現。

圖2 術中建立后內高位入路，使用袢鋼板固定骨折塊

圖3 術后第2天復查骨折塊復位固定牢固 圖4 術后2個月復查CT片見骨折愈合良好，內固定在位

按Meyers & Mckeever[18]分型：I型骨折保守治療后功能恢復良好；Ⅱ～Ⅳ型骨折由于骨折移位，韌帶張力差，應采取手術治療才能恢復PCL的功能[14]。目前對于Meyers & Mckeever Ⅳ型骨折的固定，不管是開放手術還是關節鏡下手術，均需要采用縫線捆綁粉碎的骨塊，再通過鉚釘或隧道固定在撕脫骨床上[19]。這類型骨折關節鏡下手術操作難度大，對術者的要求比較高，且術后PCL的張力難以恢復，一般開放式手術操作會更簡單，固定效果更好。Ⅱ、Ⅲ型骨折塊是完整的，直徑一般超過1 cm，可以使用空心螺釘、鋼絲、縫線等固定，將撕脫骨塊解剖復位并進行有效加壓。

在近年來眾多的研究當中，廣大學者認為關節鏡下進行此類骨折的復位內固定具有明顯優勢：創傷小、術中視野全面、康復快[20-21]，并且能處理關節內的合并損傷[22]。Gwinner等[23]研究發現關節鏡手術對此類骨折療效可靠，無明顯并發癥及膝關節功能障礙，骨折良好愈合，所有患者膝關節屈伸功能均恢復正常。在關節鏡手術操作中，絕大多數術者使用后交叉定位器由前向后進行鉆孔，手術使用多隧道的縫線或鋼絲捆扎固定，這樣的手術方式過線相對復雜，隧道制作中損傷后側神經血管的風險增加，且在手術過程中骨塊容易移位，縫線和鋼絲均較細，對骨塊切割縫線較大，不利于早期康復鍛煉。部分術者鉆取4.5 mm直徑的隧道穿過骨塊使用袢鋼板固定。筆者認為，撕脫骨塊在4.5 mm的隧道上使用縫線固定容易出現手術后的復位丟失，且在制作4.5 mm隧道穿過骨塊時，容易出現骨塊的碎裂，將骨折變為難度較大的Ⅳ型骨折[24]。考慮到盡量避免出現手術的并發癥，我們設想在全關節鏡下通過后內三入路，由后向前鉆取2.0 mm的隧道，使用帶袢鋼板進行擠壓固定；查閱資料，王新民等[17]在研究中提出，關節鏡下高位后內側入路空心釘內固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折可行，故我們設計施行該手術。呂劍等[25]在尸體標本解剖結果再次證實了膝關節鏡極后高位入路是安全可靠的。

這種術式的技術要點在于：(1)前外側入路偏高，才能建立良好的雙后內低位入路；(2)后內低位入路的間距需要在5 cm左右，先進行后內側關節囊的清除，才能更方便操作進行骨折塊的復位固定；(3)“4”字位下完成手術操作，通過后內低位入路進行骨折塊的顯露清理，使用長的帶孔克氏針在腓腸肌內側頭內側由前向后建立后內高位入路；(4)復位骨塊后使用4.5 mm空心鉆找準骨塊中心并固定骨塊，2.0 mm克氏針穿過空心鉆由后向前鉆出，牽拉袢鋼板牽引線進行固定。該手術方法的優點在于：(1)手術步驟少，手術時間短；(2)操作安全，在后內側間室操作，避免神經血管損傷；(3)由后向前鉆2.0 mm孔，最大限度避免骨折塊的破碎，復位固定后不容易丟失。該手術方法的不足之處：(1)后內側關節囊過多切除會影響半月板后角的穩定性；(2)后內高位入路建立不好會導致骨塊的固定方向太傾斜，固定不牢固。

綜上所述，關節鏡下通過后內三入路使用袢鋼板單隧道固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是一種創傷小、操作方便、風險小、固定可靠的手術方法，且療效顯著，無并發癥發生，值得在臨床推廣。但該手術需要有嫻熟的關節鏡技術，且病例選擇上要合適，才能達到良好的效果。