腰椎手術后路切口并發癥現狀及研究進展

蔡金池，王文己，張通，袁志發

(1.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000)

1 背 景

2018年中國老齡化水平達到了11.9%，根據聯合國預測，在2035年這一數值將增至20.7%，這標志著我國已經進入老齡化社會[1]。隨著我國老年人口數量的不斷增加，與年齡相關的疾病(脊柱退行性疾病)也隨之增加。外科手術是治療腰椎疾病的方法之一，在適當的情況下對老年患者進行手術治療有著明顯的益處。Dipaola等[2]研究表明，75歲以上患者腰椎手術并發癥發生率為18%，對于接受減壓手術的患者其并發癥發生率更高(35.2%)，而腰椎手術切口的并發癥發生率為1.6%～12.0%。

2 概 念

腰椎切口并發癥(1.6%～12.0%)包括切口感染(superficial incision infection，SSI)、血腫、血清腫、切口裂開等[3]。加速術后康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)被大量研究證實在外科多個專業可改善患者預后、縮短住院時間、降低醫療保健成本，而切口并發癥的發生無疑是ERAS推行的巨大障礙。相關研究表明，由于手術切口并發癥引起的住院時間延長和總體再入院率為21.5%[4]。

3 腰椎手術切口并發癥的危險因素

3.1 不可控因素

3.1.1 年齡及性別 關于年齡和性別作為風險因素在文獻中并不一致。陳佳等[5]通過對2015—2017年129例患有腰椎管狹窄并接受手術治療的患者進行回顧性研究，發現腰椎手術并發癥與年齡和性別之間沒有關系，其不應該成為腰椎手術切口并發癥的獨立危險因素，也有其他類似的研究也得到了一致的結果。然而Brown等[6]通過對55 636例手術患者進行研究表明，不同年齡段之間切口并發癥的發生率無明顯差異，但男性發生切口感染的風險更高。

3.1.2 身體質量指數(body mass index，BMI) 肥胖患者有較高的切口并發癥發生率，Tsutsumi等[7]認為SSI的風險會隨著肥胖增加而增加，皮下脂肪厚度(thickness of subcutaneous fat，TSF)是最有用的預測SSI風險的指標。Ceresoli等[8]對多中心的591例手術患者進行研究，根據BMI將患者分為兩組，分組臨界值為30 kg/m2，觀察指標為院內死亡、治療時間、并發癥發生率、ICU住院時間。結果表明肥胖患者(21.5%)與非肥胖患者(78.5%)死亡率無明顯差異，但肥胖患者手術切口更長、并發癥(包括切口并發癥)發生率更高、住院時間也更長。另一項多中心研究表明，腰椎融合術后最常見的并發癥是由于出血導致的低蛋白血癥(4.2%)，而低蛋白血癥可能對切口愈合產生不利影響并導致SSI。然而，BMI較低的老年患者更容易發生圍手術期并發癥，尤其是切口不愈合等較小并發癥，臨界值為24.32 kg/m2，意味著對于BMI指數小于24.32 kg/m2的老年腰椎術后患者更有可能發生切口并發癥。因為BMI較低的老年患者更容易出現營養不良，術后由于手術創傷或者麻醉反應導致患者不能馬上進行食物的攝入，會發生嚴重的營養不良和傷口恢復較慢[9]。

3.1.3 合并癥 一項薈萃分析對13 476例腰椎疾病接受手術治療的患者進行了研究，結果表明糖尿病是切口并發癥發生的最強獨立危險因素[10]。Hikata等[11]研究發現，血糖控制良好的糖尿病患者(6.1%≤糖化血紅蛋白<7.0%)切口并發癥的發生率與非糖尿病患者比較差異無統計學意義。Nahhas等[12]對2005—2016年接受腰椎手術的2 548例患者進行回顧性研究，發現心血管疾病、慢性阻塞性肺病、吸煙、惡性腫瘤、類固醇并不是切口并發癥的高危因素。

3.1.4 疾病類型 需要手術干預的腰椎疾病包括腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎結核、腰椎腫瘤等，手術程序越復雜，其發生切口并發癥的可能性越大。相關文獻報道簡單的椎間盤切除術或者椎板切除的感染率為1%，脊柱融合的感染率為2%～5%，融合術中加入內固定感染的風險增加(2.4%～8.5%)[10]。

3.2 可控因素

3.2.1 手術時長和節段 Nahhas、Imajo等[12-13]在對2 548例接受腰椎融合術患者進行研究，結果發生切口并發癥患者的平均手術時間 [(393.77±158.33)min]比沒有發生切口并發癥患者的手術時間[(349.82±151.69)min]要長44意味著這些手術更為復雜。Olavarria等[14]研究發現，椎間融合手術比非融合手術切口并發癥的發生率高10.1%，可能因為更長的手術時間(手術時間大于3 h，SSI 增加2倍)和更多的暴露。Gassinelli等[15]研究發現，大于等于3個融合節段是圍手術期并發癥的重要危險因素，更多的融合節段意味著更長的手術切口、更多的出血、更長的手術時間。

3.2.2 氨甲環酸 使用關于氨甲環酸在腰椎手術的使用，仍然存在一些懸而未決問題。Elmose等[16]對233例在Middelfart醫院接受腰椎減壓的患者采用雙盲、隨機對照試驗，結果發現氨甲環酸對手術時間、術中失血及并發癥方面比較差異無統計學意義，這項研究沒有證據支持腰椎減壓手術中需要常規使用氨甲環酸。從20世紀60年代開始，靜脈給藥(1～3 g氨甲環酸/100 mL鹽水)就被用于各類外科手術中，全身給藥氨甲環酸可以穿過血腦屏障，分散在整個中樞神經系統中，盡管耐受性良好，不良事件較少，但已經發現某些患者中大劑量靜脈使用氨甲環酸會導致非缺血性癲癇發作，以及靜脈血栓栓塞、肺栓塞、腦血栓和急性腎皮質壞死。所以更多的人開始研究腰椎手術局部給藥，Mojtaba和Mansoor[17]在對照研究中給予患者局部氨甲環酸治療(250 mg氨甲環酸/5 mL鹽水)，實驗組失血量明顯減少(45%)，切口并發癥發生率和住院時間均減少[實驗組(2.16±0.37)d，對照組(2.96±0.89)d，P= 0.001]。Ren等[18]研究腰椎手術氨甲環酸的局部使用，將1 g氨甲環酸/100 mL生理鹽水浸泡傷口5 min，術后出血量(根據引流量推算)和切口并發癥明顯減少。最新研究表明，對腰椎手術患者使用氨甲環酸(全身給藥和局部給藥)可降低手術切口并發癥，這與減少圍手術期出血有關。術中反復止血(電刀使用和手術時間)、低蛋白血癥都是腰椎手術切口并發癥發生的可控性危險因素[9，13]。

3.2.3 硬脊膜的撕裂(duraltear，DT) Austin等[19]研究發現，DT的發生率(2.1%～17.1%)在不同類型的腰椎手術中是不同的，BMI>30 kg/m2、同部位二次或者多次手術、微創手術為DT的獨立危險因素。DT不能準確識別或未能及時閉合可引起頭疼、惡心、眩暈、持續性的腦脊液泄露、瘺管、傷口的愈合障礙(SSI、切口裂開)，甚至發生致命的小腦疝。骨科醫師術前計劃、術中精致耐心才是避免DT發生的有效辦法。Guerin等[20]認為DT一旦發生，立即修復，4-0或5-0絲線緊密縫合配合明膠海綿matrix5、可吸收止血紗布，并放置引流管，從而減少切口并發癥及其他不良事件的發生。

3.2.4 電刀的使用 電刀的使用已經成為現代外科不可或缺的一部分，可用于解剖肌肉、筋膜以及止血，電刀對血管和淋巴管的破壞，增加了手術切口血清腫及感染的風險。Thammasat University一項研究表明[21]，骨科手術中電刀相比普通手術刀并未帶來明顯優點，反而增加成本、產生有害煙霧和造成大范圍的軟組織損害，從而增加了對患者及手術人員傷害，這些都增加了腰椎手術切口并發癥的發生率。

3.2.5 肌松藥的使用 不當麻醉方式(全麻和神經阻滯麻醉)和藥物(如肌松藥)的使用與骨科手術并發癥SSI的發生有著密切的關系，可能與腰椎手術過程中肌肉松弛不足，電刀止血引起肌肉痙攣、拉鉤的過度牽拉和壓迫缺血有關，但還需要更多的研究證據[13，22]。Blobner等[23]就全麻手術中肌肉松弛程度對手術條件及患者術后并發癥的研究表明，對于接受全麻手術的患者，麻醉師對肌松藥物類型和劑量的選擇不當可導致患者術中刺激性痙攣的發生率高達28%，與之相關的出血并發癥發生率隨之升高。對于腰椎手術，骨科醫生在切口和顯露的過程中，豎脊肌的松弛度不足對拉鉤張力、手術切口長度、電凝刺激痙攣等都有明顯的影響，這會增加手術時間、術中出血、電刀的使用頻率，而這些因素都是腰椎切口并發癥發生的危險因素[9，14，21]。

4 并發癥的類型

美國疾控中心將SSI分為：淺表SSI、深層SSI。淺表SSI：僅累及皮膚和皮下組織，僅發生在術后30 d內，且伴有以下情況之一，膿性引流、非膿性引流培養陽性、骨科醫師打開的傷口或者診斷的傷口(對微生物、膿腫、組織學的認知)。深層SSI：累及筋膜和肌肉及以下，多發生在30～90 d，非融合患者多發生在30 d左右，融合術后多發生在90 d以內，并伴有以下情況之一(同淺表感染)。腰椎術后切口血腫、血清腫同樣為切口并發癥，但多不需要特殊干預。Saeed等[24]研究發現，血腫和血清腫與SSI有密切關聯，是SSI發生的獨立危險因素，可作為評估指標。

5 治 療

關于腰椎術后切口并發癥的治療，相關文獻及臨床經驗比較豐富，包括全身抗生素的使用、床旁拆線(1～2針)，換藥、引流配合蝶形膠布的加壓包扎、病灶清除加引流、內固定物的去除加病灶清除加灌洗引流等[25-27]。

6 預防切口并發癥的發生

對于不可控的危險因素(BMI、合并癥、疾病類型等)，可干預的程度非常有限，預防切口并發癥的發生主要是改善可控的危險因素。

6.1 術前

6.1.1 淋浴 術前1 d進行消毒劑淋浴可以減少細菌的數量和切口并發癥的風險。有研究發現，使用莫匹羅星軟膏和洗必泰淋浴可降低術后切口感染的發生，涂抹洗必泰后停留1～2 min再沖洗，該過程進行2～3次，可顯著降低切口感染的發生率[25，28]。

6.1.2 手術區域剃毛及濕敷 手術當天，用剃須刀去除手術切口計劃部位兩側10 cm毛發。由于外科傷口的感染菌大多數都是內源菌群，有報道描述，術前1 d手術部位剃毛后置于氯已定浸漬輔料，可明顯減少切口并發癥的發生[29]。

6.1.3 預防性使用抗生素 預防性使用抗生素可明顯減少骨科手術術后感染并發癥。Austin等[19]研究發現，皮膚切開前1 h用抗生素(頭孢噻肟Ⅳ 100 mg)，如果手術時間長，5 h后第2次給藥，術后繼續給予抗生素，對于創傷比較大特定病例中術后可聯合肌肉注射頭孢曲松和口服甲硝唑(500 mg，3次/d，連用5 d)，這樣的治療方案效果良好。如果伴有DT，患者應口服亞胺培南[19，29]。

6.1.4 術前預熱 多項臨床數據研究表明，術中體溫過低可導致切口感染發生率增高，相關機理可能與低溫帶來的組織灌注減少及低溫影響免疫細胞功能有關[30]。有機構通過對清潔手術的患者體溫進行了研究，給予手術患者術前預熱和保溫，發現預熱組的患者術后感染發生率明顯降低，術后抗生素使用療程也縮短[19，31]。

6.2 術中

6.2.1 更換手套 術中雙手套(不同顏色)可明顯降低手術切口感染的風險。Bredin等發現，雙手套保護醫生的同時，由于顏色的不同可更早的發現穿孔[32]。

6.2.2 保護切口 法國一所醫院研究發現[25，33]，每1 h將椎板拉鉤釋放5 min，防止壓縮引起組織缺血，以及保持手術室的正常溫度(術前預熱和術中保溫)，可明顯降低患者術后切口并發癥的發生率。

6.2.3 局部使用萬古霉素 關于局部使用萬古霉素各項研究并未取得一致意見。在安裝引流管之前，局部使用萬古霉素可提供高濃度的抗生素而無全身效應，Rehman等[31]研究都支持局部使用萬古霉素，并提供了使用方案，1 g萬古霉素粉末覆蓋手術傷口深層及淺層。臺灣一所醫院2013年對907例腰椎手術患者進行了研究，注射頭孢呋辛和局部使用萬古霉素粉末。對照組和實驗組SSI分別為1.68%和1.61%，差異無統計學意義，但革蘭氏陰性細菌的出現頻率是對照組的3倍[34]。

6.2.4 必達凈沖洗 必達凈是由聚乙烯基吡啶和碘離子組成的消毒劑。其對包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在內的多種微生物具有殺菌活性，常用于皮膚、黏膜和傷口的消毒。必達凈稀釋度0.5%～4.0%時對病原體可以表現出最大功效，濃度>5%會發生細胞毒性。Cheng等[35]進行前瞻性、單盲、隨機研究，用3.5%上述消毒溶液沖洗切口，并未發生不良事件，深層SSI發生率明顯減少。

6.2.5 傷口縫合前使用局部麻醉 Robert等[33]研究表明，在傷口閉合前給脊柱旁肌肉、皮下組織和皮膚注射0.25%～0.50%的布比卡因溶液，腎上腺素比例1︰200 000，總體積10～30 mL。患者可在術后最短時間內開始做康復訓練，避免臥床及其他并發癥的發生，從而降低切口并發癥的發生[36]。

6.2.6 縫合方法 Meyer等[37]研究發現用抗生素浸漬縫線，可有效預防SSI的發生。Lee等[38]對腰椎手術傷口閉合方法進行研究，逐層進行傷口閉合，用1-0或2-0可吸收線間斷縫合椎旁肌肉，注意不要太緊，從而實現徹底壓迫止血；深筋膜用1-0或2-0可吸收線間隔0.5 mm間斷縫合；皮下脂肪根據厚度不同，可用3-0可吸收線進行一層或者多層倒置縫合；皮膚縫合使用3-0不可吸收線或4-0可吸收線。我院(蘭州大學第一醫院脊柱外科)就采用該種縫合方式，皮膚采用褥式垂直外翻，并取得很好的效果(見圖1～2)。

圖1 褥式垂直外翻示意圖(橫)[38]

圖2 褥式垂直外翻整體示意圖[17]

6.2.7 術后引流 多項研究發現腰椎術后放置引流可以防止血腫積累、神經受壓、減少切口感染及神經損傷的可能性[39]。有的觀點[25]認為對于所有接受腰椎手術的患者(不論手術方式)，都應該放置引流管，第2天或引流量<500 mL拆除可明顯減少切口并發癥的發生。相反，一項對1 295例腰椎手術患者進行研究發現，沒有足夠的證據證明腰椎術后應該常規放置引流，但應該根據患者的具體情況(疾病類型、手術方式、術中表現等)作出個性化的選擇[40]。

6.3 術后

6.3.1 吸氧 大量研究表明高濃度吸氧降低SSI發生率，一項針對手術患者(3 001名)高濃度(80%)吸氧的研究，結果SSI降低了23%，對惡心和嘔吐具有進一步的保護作用。另一項研究是對208例接受腰椎手術的患者進行對照研究，發現術中吸氧量低于50%患者，切口并發癥的發生率增加12倍[33，41]。

6.3.2 術后血糖控制 外科手術的患者通常會由于手術或者麻醉的刺激而出現與代謝亢進、應激反應相關的高血糖癥。早期的研究表明，嚴格控制血糖(正常范圍)可降低死亡率及其他并發癥。但近十年的研究中，對血糖管理發生了翻天覆地的變化，不在單純強調嚴格控制血糖到正常范圍，而是相對穩定在最佳血糖范圍(141 mg/dL～170 mg/dL)[42]。有研究表明對圍手術期血糖控制，血糖為150 mg/dL的患者發生切口并發癥的比例明顯低于血糖低于110 mg/dL的患者。研究發現圍手術期努力維持正常血糖水平并未取得良好的效果，反而有低血糖及血糖波動過大的可能性，甚至增加了死亡率和術后中風的風險。Pauser等研究發現對于手術患者術后并發癥(甚至具體到SSI的發生率)最佳血糖范圍是141～170 mg/dL[42]。

6.3.3 浸銀輔料 銀的抗菌特性已被證實，包括對細菌、真菌和病毒都具有抵抗作用，包括對革蘭氏陽性細菌(腰椎切口并發癥最常見的菌種)，其機制包括硫醇酶、細胞膜、細胞核的結合，產生多灶性的微生物損傷(結構、功能、細胞分裂)。有報道腰椎融合患者切口銀浸輔料的使用，在接受常規換藥的128例患者中，發生11例SSI和3例深部感染；相反，在106例使用銀浸輔料的患者中既沒有發生SSI也沒有發生深層感染。將銀納米顆粒結合到骨科內植物中成功地降低了假體周圍感染的發生率。盡管依然存在銀浸的細胞毒性作用，但目前這些研究結果為未來的前瞻性研究提供方向和價值[18，43]。

7 總 結

腰椎術后切口并發癥的發生，無疑延長住院周期、增加患者痛苦以及巨大的經濟負擔，對于患者及骨科醫務工作來說是一項巨大挑戰。相關醫務工作者只有在新背景下更好的理解腰椎術后切口并發癥的概念、危險因素(可控和不可控)、圍手術期內各個環節存在的安全隱患以及目前國內外最新的預防措施及治療理念，才能在以后工作中降低腰椎術后切口并發癥的發生率，給予發生切口并發癥患者一個科學的、個性化的綜合治療方案。