掌側解剖鋼板輔助復位在橈骨遠端骨折手術中的應用

楊豐建，蔡曉晞，曹旭海，范永前

(復旦大學附屬華東醫院骨科，上海 200040)

橈骨遠端骨折是老年人最常見的骨折類型之一，占全身骨折的10%～16%，往往因為跌倒手腕撐地引起，老年女性尤其多見[1]。橈骨遠端的骨折線通常發生在距離橈骨遠端關節面3 cm以內。由于老年人多存在骨質疏松癥，發生橈骨遠端骨折時通常出現骨折端粉碎、骨質壓縮，尤其是背側骨皮質的支撐性丟失。橈骨遠端骨折的治療方法仍以手法復位石膏外固定為主，但是對于不穩定的橈骨遠端骨折和累及關節面的骨折，傳統手法復位和石膏外固定很難獲得滿意復位和維持復位，因而需要手術治療[2]。目前最常用的手術方式是掌側肌間隙入路掌側解剖鋼板內固定，可以避免肌腱磨損等內固定相關的并發癥，并且有術中輔助復位的作用。本研究收集2018年5月至2019年12月在我院骨科手術治療的橈骨遠端不穩定骨折病例共46例，采用前瞻性臨床隨機對照實驗的方法，通過觀察解剖鋼板的進一步復位、手術病例掌傾角恢復的情況以及手術后3個月內腕關節的功能情況，探討橈骨遠端掌側解剖鋼板在術中的輔助復位作用，以及對后期腕關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 橈骨遠端不穩定骨折病例共46例，采用隨機數字法分為觀察組和對照組，每組23例。觀察組男性10例，女性13例；年齡65～79歲，平均(72.1±4.1)歲；自行跌倒18例，外力拉扯摔倒5例；按照AO分型，B1型5例，B2型2例，B3型2例，C1型5例，C2型6例，C3型3例；左側9例，右側14例。對照組男性8例，女性15例；年齡63～82歲，平均(72.4±4.5)歲；自行跌倒損傷17例，外力拉扯跌倒6例；按照AO分型，B1型6例，B2型2例，B3型4例，C1型3例，C2型5例，C3型3例；左側8例，右側15例。兩組病例的年齡、性別組成、骨折分型等基礎資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)女性年齡>60歲，男性年齡>65歲。(2)CT檢查確認為累及關節面的不穩定性橈骨遠端骨折。(3)經過手法復位，效果不佳，包括以下幾種情況：正位X線圖像上尺偏角<15°，橈骨莖突的高度低于尺骨莖突7 mm；側位X線圖像上向背側呈角>15°或者向掌側呈角>20°；CT檢查顯示關節面臺階>2 mm。排除標準：(1)骨折時間>2周；(2)合并心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的并發疾患，有手術以及麻醉的禁忌情況；(3)合并血管神經損傷的情況；(4)高能量損傷導致的橈骨遠端骨折合并橈骨干骨折的情況；(5)患者以及家屬依從性差，不能配合手術治療者。

1.3 手術方法 兩組患者入院后，完善術前必要檢查，由同一組醫生予以切開復位解剖型鎖定鋼板內固定手術治療?；颊呷⊙雠P體位，全麻，上臂止血帶控制下手術。腕關節前方偏橈側縱向切口，從橈側腕屈肌腱的橈側間隙進入，將橈動脈連同周圍的肱橈肌向橈側牽開，同時橈側腕屈肌腱連同深層的正中神經向尺側牽開，顯露旋前方肌后，予以縱向切開，顯露骨折端。直視下予以牽引撬撥復位后，使用2.0 mm克氏針經皮固定骨折，自橈骨莖突進針，與橈骨長軸呈45°角斜向近端尺側并穿透橈骨的尺側皮質，然后安放橈骨遠端掌側解剖鋼板并使用萬向鎖定螺釘進行固定。其中，對照組采取常規方法，直接固定鋼板；觀察組將鋼板近端抬離骨面約20°角的狀態下鎖定遠端螺釘，然后去除臨時固定用的克氏針，將鋼板近端壓向橈骨骨皮質并用螺釘固定。大量生理鹽水沖洗切口后逐層關閉。

1.4 術后處理 術后24 h內使用抗生素預防感染，使用鎮痛藥物圍手術期鎮痛。手術后第1天開始在康復師指導下行腕關節活動功能訓練，包括腕關節主動屈伸，尺偏、橈偏以及手指的屈伸活動。術后10～14 d傷口拆線；術后4～6周開始逐步進行負重訓練，術后12周可完全恢復正常生活活動。

1.5 觀測指標 分別測量兩組患者手術時間、術中神經血管相關并發癥的情況；手術后3d內以及術后6周X線片上掌傾角、尺偏角，判斷上述角度的恢復情況和骨折恢復過程中角度丟失的情況；觀測術后3個月腕關節活動度評估，同時對手術側腕關節進行Gartland-Werley評分(0～2分為優，3～8分為良，9～20分為中，≥20分為差)。

2 結 果

兩組均順利完成手術。觀察組手術時間(32.47±2.76)min，對照組手術時間(31.73±2.83)min，兩組比較差異無統計學意義(t=0.896，P=0.375)。兩組患者手術切口順利愈合，均未出現神經和血管損傷。術后隨訪3個月，觀察組失訪2例，其中男性1例，骨折分型B1，右手；女性1例，骨折分型C2，右手。對照組失訪1例，女性，骨折分型C2，右手。剔除失訪病例后，兩組之間的基礎資料差異無統計學意義。所有獲得隨訪的病例骨折愈合良好。

2.1 兩組患者復位情況比較 在手術后3 d內復查標準腕關節正側位X線片，測量患者術后掌傾角和尺偏角的恢復情況，發現觀察組掌傾角的復位優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；尺偏角差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月隨訪掌傾角和尺偏角，與術后3 d內數據相比，差異無統計學意義(P>0.05)，提示在術后的恢復階段，沒有明顯的復位丟失情況(見表1)。

表1 兩組患者術后3d及術后3個月復位情況對比

2.2 兩組患者腕關節活動度比較 術后3個月測定患者手術側腕關節的掌屈、背伸、尺偏、橈偏動作角度以及前臂旋前、旋后動作的角度。統計學分析顯示觀察組在掌屈角度、前臂旋前、前臂旋后角度與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者術后3個月的腕關節活動度對比

2.3 兩組患者腕關節功能比較 兩組患者手術側腕關節采用Gartland-Werley腕關節缺陷評分系統進行評分，結果顯示觀察組腕關節評分優于對照組，差異具有統計學意義(χ2值=6.458，P=0.040，見表3)。

表3 兩組患者腕關節評分對比[例(%)]

2.4 典型病例 67歲女性患者，跌倒外傷導致右側腕關節疼痛畸形4h，急診行X線檢查確診為右側橈骨遠端骨折，C1型。入院后進一步CT檢查顯示關節面破碎，后壁粉碎缺乏支撐，骨折斷端不穩定，遂采用切開復位內固定治療。采用Henry入路，術中利用解剖鋼板的解剖形態和遠端螺釘的角穩定原理進一步復位掌傾角。術中透視以及術后復查的X線均顯示骨折復位良好。術后早期功能訓練，功能恢復良好(見圖1～4)。

圖1 術前X線片示橈骨遠端骨折，遠端向背側移位 圖2 術前CT示骨折斷端粉碎，背側缺乏支撐，骨折線累及關節面

圖3 術中利用解剖鋼板的角穩定原理進一步復位掌傾角 圖4 術后X線片示骨折復位滿意

3 討 論

橈腕關節承受全部腕關節軸向負荷的82%，其余18%經過尺骨遠端及三角纖維軟骨復合體傳遞。橈骨遠端骨折塊的成角畸形以及短縮均會造成尺骨遠端負荷增加，導致疼痛和前臂旋轉受限[3]。對于手法復位后橈骨短縮3 mm以上，側位X線片顯示背側成角超過10°，關節面臺階超過2 mm的橈骨遠端骨折，建議手術治療[2]。由于橈骨遠端的掌側面骨皮質平坦，并且有旋前方肌保護，內置物不容易磨損肌腱，因而掌側入路內固定成為橈骨遠端骨折手術治療的主流方法[4-5]。但由于骨質疏松性橈骨遠端骨折多伴隨后方皮質的壓縮和粉碎，后方缺乏支撐結構，掌側入路進行復位時比較難以獲得滿意的掌傾角。

解剖型鎖定鋼板兼具鎖定鋼板的角穩定和解剖形態、與正常骨外形匹配的特點，因此可以在復位步驟中起到一定的輔助作用[6]。本研究發現采取鋼板輔助復位的病例，橈骨遠端的掌傾角獲得了更滿意的復位，并且沒有增加手術時間和術后的并發癥。這說明通過借助鎖定鋼板的角穩定性復位橈骨遠端掌傾角的方法可行。

老年患者的橈骨遠端骨折往往伴隨比較嚴重的骨質疏松，早期有學者研究發現，傳統的掌側鋼板由于支撐不夠理想[7]，因而術后內固定松動以及復位丟失的情況時有發生，也限制了早期康復活動，甚至在使用鎖定鋼板固定的病例中也觀察到了復位丟失的情況[8]。我們研究中使用了萬向鎖定解剖鋼板，遠端的鎖定螺釘允許多角度植入，術中可以把螺釘盡可能打到靠近關節面的骨質，提高螺釘的抓持力，同時又具備角穩定，允許術后早期的功能康復。通過3個月的觀察，X線復查患者的復位情況，掌傾角和尺偏角都維持了術后的狀態，沒有出現明顯的復位丟失，這說明帶遠端萬向鎖定螺釘的解剖鋼板對于骨質疏松性橈骨遠端骨折的固定效果是可靠的。

術后隨訪3個月的腕關節功能總體優良率達到90%以上，總體治療效果滿意，這與滿意的復位、可靠的內固定以及積極的術后康復訓練都是分不開的。綜上所述，可靠的內固定是早期康復鍛煉的基礎，通過解剖鋼板輔助復位的觀察組比對照組有顯著性優勢(P<0.05)，這說明鋼板輔助復位獲得了更好的掌傾角，對于腕關節功能的恢復是有幫助的。