一種縫線橋技術治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效分析

張北南，胡定祥，陳亮，馬晨曦，張磊

(1.瀘縣人民醫院骨科，四川 瀘州 646100；2.西南醫科大附屬中醫院，四川 瀘州 646000)

脛骨髁間棘撕脫骨折常見于兒童和青少年，常為關節內前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷所引起；如果復位不佳或者二次移位，后期易出現關節不穩、關節疼痛、活動受限等[1]，嚴重影響兒童和青少年身心健康和體育鍛煉[2]。隨著運動醫學的進步，脛骨髁間棘骨折后ACL生理功能的恢復越來越引起大家關注，而治療髁間棘撕脫骨折的方法也很多，包括空心螺釘固定[3]、帶線鉚釘固定[4]、張力帶鋼絲固定[5]、縫線內固定等[6-10]。筆者曾對部分方法進行操作，但在實際手術操作中發現加壓螺釘對撕脫骨塊要求很大，術中操作容錯率很低，易出現二次骨折；螺釘固定后早期功能鍛煉易出現松動；帶線鉚釘固定在鏡下打結因缺乏持續張力而松動；張力帶鋼絲直徑越大，剪切力越小，但鋼絲柔韌性越差，操作越不方便等缺點，使得許多患者在手術后因缺乏持續張力和二次移位而出現畸形愈合，嚴重影響膝關節功能。本研究總結分析2015年1月至2018年12月瀘縣人民醫院運用關節鏡下威高縫線進行網兜式包埋固定治療脛骨髁間隆起撕脫骨折患者26例，現報告如下。

a 鏡下檢查關節內損傷情況 b 鏡下復位骨折塊 c 穿針穿ACL引導縫線 d 縫線交叉固定骨折塊

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)按照Meyers-Mckeeuer分型，Ⅱ型、Ⅲ型及部分Ⅳ型；(2)受傷后手術時間不超過2周。排除標準：(1)合并有髁間棘以外部位骨折；(2)合并有后叉韌帶和內外側副韌帶損傷需修復重建者；(3)受傷時間大于2周者；(4)年齡大于65歲有明顯骨質疏松者；(5)Meyers-Mckeeuer分型Ⅰ型保守治療者，部分粉粹嚴重的Ⅳ型需重建韌帶者。醫院倫理委員會審議通過(2015-010702)，所有病例術前均告知患者手術方式，征得同意，并簽署知情同意書。

本研究共納入26例患者，其中男20例，女6例；交通損傷16例，運動損傷10例；年齡9～50歲，平均(31.0±0.2)歲；按照Meyers-Mckeeuer分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例；26例患者中并發半月板損傷14例，并發軟骨損傷3例。患者術前均給予傷膝X線片、CT重建及MRI檢查，進一步明確診斷。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，常規硬膜外麻醉或股神經阻滯，標準前外側和前內側入路，依次全面檢查關節內損傷情況并作好記錄；合并半月板損傷者給予部分切除或者縫合處理；清理骨床積血及卡壓軟組織，探鉤試行復位。在撕脫骨折塊表面，將2根預先穿好威高縫線的18號金屬腰穿針穿ACL冠狀面和矢狀面引導縫線交叉固定撕脫骨折塊(可根據骨折情況增加ACL固定縫線數)；脛骨結節內側2 cm作小切口，前叉定位器定位髁間骨折窩底部后鉆隧道，引線器將兩組縫線經脛骨隧道引出，屈曲膝關節30°位在探鉤協助下收緊威高縫線復位骨折塊，原位滿意后固定，脛前用4.5 mm半螺紋松質骨螺釘栓樁固定(見圖1)。

1.3 術后處理 術后均給予可調式膝關節支具固定膝關節3個月，其中2周內調節在0°～30°，2～4周內調整在0°～60°，4～8周內調整在0°～90°，8周后開放在0°～120°。支具保護下早期下地扶雙拐部分負重活動，3個月后逐漸棄拐，棄支具加強肌肉力量鍛煉。

1.4 觀察指標 分別在術后3個月、6個月、12個月隨訪并行膝關節X線檢查；隨訪時通過患者傷膝關節運動情況及日常功能鍛煉情況，應用Lysholm及Tegner評分評價膝關節功能。

2 結 果

26例患者均獲得1年以上隨訪，1年后所有患者髁間棘骨性愈合，無骨不愈；Lachman試驗和抽屜試驗均轉為陰性。其中1例未按要求支具固定，骨折出現畸形愈合，韌帶松弛。末次隨訪時，膝關節Lysholm評分及Tegner評分均較術前顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 患者治療前后Lysholm、Tegner評分比較分)

典型病例為一37歲男性患者，因“車禍傷后左膝關節疼痛伴活動受限1 h”入院；入院查體左膝關節腫脹，活動受限，Lackman試驗陽性，抽屜試驗陽性，半月板碾磨試驗陰性，側方應力試驗陰性；完善輔查，3 d后給予關節鏡下縫線橋技術固定，術后支具保護下逐漸行功能鍛煉，1年后骨折愈合(見圖2～3)。

圖2 術前X線片示髁間隆起撕脫骨折

圖3 術后X線片示骨折已解剖復位，內固定位置滿意

3 討 論

脛骨髁間棘撕脫骨折常見于ACL損傷引起的關節內骨折，發生率14%[11]。損傷時因受力大小和方向的不同而出現不同的骨折類型，Meyers-Mckeeuer將其分為五個類型；治療的方法很多，與開放手術相比，關節鏡下手術創傷小、恢復快、可直視下復位，已成為治療髁間棘撕脫骨折的首選[12-14]。隨著運動醫學的發展，人們對運動功能要求越來越高，只有骨折塊盡量解剖復位，原位固定并愈合，才能最大限度地恢復韌帶生理功能；因此對這方面的研究在不斷深入，操作方法也越來越簡便。

關節鏡下治療髁間棘撕脫骨折方法眾多，各有優缺點。關節鏡下運用縫線橋技術，充分結合ACL雙束的解剖特點[15]，通過威高縫線形成網兜一樣兜住骨折塊，將骨折塊原位包埋固定[16]；并且利用威高縫線具有良好的生物相容性、不會產生不良反應，也不會出現切割損傷ACL、對ACL干擾小等特點。在膝關節屈曲30°位無張力下骨折塊十字交叉威高縫線固定可將骨折固定于原位，幾組威高縫線也可調整張力來保障骨折原位固定，更利于骨折愈合。可先收緊縫線，探鉤協助，試行復位，直至滿意后再固定，同時探查ACL的張力情況，避免骨折塊錯位，上翹，旋轉等。運用4.5 mm半螺紋松質骨螺釘，螺釘近端不會出現螺紋切割縫線，不會影響到縫線栓樁固定。螺釘栓樁時注意不能過緊，過緊可能出現縫線斷裂和骨折塊撕裂等情況，當然也可根據情況再次加壓。

該技術的特點：(1)利用威高縫線形成網兜[17]，兜住骨折塊四周，均勻加壓，可牢牢地固定住骨折塊，且縫線加壓于骨折塊，加壓于“腱骨”連接處，力量明顯大于單純螺釘固定；(2)利用多條縫線形成多個接觸面，分解了對骨折塊的壓力，降低了縫線切割和應力骨折的風險[18]；(3)與“8”字縫線固定和“雙環套”技術相比，更有效地保護了血循，更利于骨折愈合；(4)威高縫線經隧道引出固定于脛骨結節，應力方向與ACL應力方向盡可能一致，減少了早期活動時韌帶的剪切力，減少了松動的可能，明顯優于螺釘和帶線鉚釘固定[19]；(5)在收緊威高縫線時，調整縫線張力，可避免骨折塊上翹、畸形等，并且也不會出現打結縫線時壓力丟失，后期韌帶松弛，固定失效等現象；(6)該方法固定牢固，可早期功能鍛煉，有效防止了深靜脈血栓形成及肌肉費用性萎縮等現象。

本方法操作簡單，易于掌握。威高縫線在骨折復位過程中可多次調整，復位滿意后再固定；后期可不取除，避免二次手術，尤其是在兒童髁間隆起撕脫骨折中有明顯優勢[20]，可以把對骨骺的影響降到最低，值得推廣運用。