血清B/A比值及血清總膽紅素聯合溶血三項試驗對HDN的診斷價值*

劉 磊，李玉云，陳 珂，胡文文，劉寅寅

1.安徽省阜陽市人民醫院輸血科,安徽阜陽 236001;2.蚌埠醫學院檢驗醫學院，安徽蚌埠 233030

新生兒溶血病(HDN)屬于兒科臨床較為常見的一種疾病，主要是指胎兒和母親血型存在差異，母體血液中所含有的對胎兒紅細胞的免疫抗體以胎盤為媒介進入胎兒的血液循環中，繼而導致同種免疫反應的發生，臨床上以ABO-HDN最為多見[1]。HDN患兒臨床表現包括不同程度的貧血、黃疸等，如果不進行積極、有效治療，隨著病程進展將會引發神經系統病癥，甚至患兒死亡[2-3]。因此，HDN患兒的早期有效診治顯得尤為重要。溶血三項試驗是目前臨床上應用較為廣泛的HDN診療手段，但該診斷方式也存在一定的假陰性結果，其單獨應用所獲得的診斷結果并不十分理想[4]。另外，越來越多的學者發現血清總膽紅素水平也可作為診斷HDN的有效指標之一，但其無法在黃疸出現前完成評估，可能貽誤治療時機[5]。鑒于此，本研究探討HDN患兒血清總膽紅素/血漿清蛋白比值(B/A)和血清總膽紅素水平及其聯合溶血三項試驗結果對HDN的診斷價值，旨在為臨床診療HDN提供一些思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月安徽省阜陽市人民醫院收治的103例HDN患兒(HDN組)作為研究對象。納入標準：(1)HDN的診斷符合相關診斷標準[6]；(2)HDN患兒及母親臨床資料無缺失；(3)均為單胎妊娠；(4)研究對象的父母Rh血型均為陽性且研究對象優生五項結果為陰性。剔除標準：(1)母親合并嚴重妊娠并發癥；(2)肝腎功能嚴重異常或發生重大病變；(3)合并嚴重窒息或先天性畸形。另取同期于本院接受體檢的健康新生兒100例作為非HDN組，兩組新生兒母親生產前均在本院做過產前篩查。以上研究對象均取得其父母的同意，獲得醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1溶血三項試驗 選擇清晨采集所有HDN患兒的靜脈血3 mL，進行釋放試驗(1試驗)、直抗試驗(2試驗)、游離試驗(3試驗)，具體操作遵循儀器及相關試劑使用說明書完成。根據HDN診斷規范分組，將HDN組又分為A組(1、2、3試驗結果均陽性)、B組(1、2試驗結果陽性且3試驗結果陰性)、C組(1、3試驗結果陽性且2試驗結果陰性)、D組(1試驗結果陽性且2、3試驗結果陰性)。

1.2.2血清總膽紅素、血漿清蛋白檢測 使用儀器為日立HITACHI7180全自動生化分析儀檢測血清總膽紅素、血漿清蛋白，然后再計算B/A。具體操作嚴格遵循儀器及相關試劑盒說明書完成，試劑盒購自合肥中生北控公司。

1.2.3治療方式 綜合HDN患兒的具體情況選擇合理的治療方法，包括藍光光療、換血療法等。

1.3觀察指標 (1)分析HDN組溶血三項試驗結果；(2)HDN組患兒治療前后血清總膽紅素水平；(3)HDN組與非HDN組的母親相關臨床資料情況，如妊娠年齡、妊娠次數、生產方式、血清堿性磷酸酶(ALP)水平、IgG抗體效價(孕婦血清用二巰基破壞IgM抗體以去除干擾，而保留IgG抗體用以檢測，并參照說明書用標準紅細胞懸液倍比稀釋測定IgG抗體效價)。

2 結 果

2.1HDN組溶血三項試驗結果 HDN組溶血三項試驗結果顯示：A組、B組、C組、D組患兒陽性率分別為16.50%、6.80%、47.57%、29.13%。

2.2HDN組患兒治療前后血清總膽紅素比較 HDN組中A組、C組、D組治療后血清總膽紅素水平均低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 HDN組患兒治療前后血清總膽紅素比較

2.3血清總膽紅素聯合溶血三項試驗診斷HDN患兒效能的ROC曲線分析 血清總膽紅素聯合溶血三項試驗診斷HDN患兒的曲線下面積、靈敏度、特異度均高于血清總膽紅素、溶血三項試驗單獨診斷結果(均P<0.05)。見表2。

表2 血清總膽紅素聯合溶血三項診斷HDN患兒效能的ROC曲線分析

2.4HDN組與非HDN組的母親相關臨床資料情況 HDN組的母親妊娠次數、血清ALP水平、IgG抗體效價與非HDN組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 HDN組與非HDN組的母親相關臨床資料情況[n(%)]

2.5HDN影響因素的多因素Logistic回歸分析 以HDN為因變量，賦值如下：非HDN=0，HDN=1。以HDN患兒母親妊娠次數、ALP水平、IgG抗體效價及HDN患兒B/A比值為自變量，賦值如下：HDN患兒母親妊娠次數≤1次=0，>1次=1；HDN患兒母親ALP水平>174 U/L=0，≤174 U/L=1；HDN患兒母親IgG抗體效價≤1∶64=0，>1∶64=1；HDN患兒B/A比值為原值輸入。經多因素Logistic回歸分析發現：HDN患兒母親妊娠次數>1次、HDN患兒母親ALP水平≤174 U/L、HDN患兒母親IgG抗體效價>1∶64、HDN患兒B/A比值均是HDN的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 HDN影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

HDN主要病因是母嬰血型不合，包括Rh血型不合及ABO血型不合，前者的發病率相對較低，一般Rh(-)血女性的首胎發生HDN的概率較低，從二胎開始會有所增加，若該類女性在首胎生產過程中接受Rh(+)血，首胎即可能出現HDN[7-8]。ABO血型不合在國內較為多見，且產婦多為O型血，首胎即會發病。產后診斷是確診HDN的重要方式，HDN臨床診斷需要滿足母嬰血型不合及新生兒釋放試驗或直抗試驗陽性兩個條件[9-11]。溶血三項試驗和血清總膽紅素均是目前臨床上用以診斷HDN的重要手段，但各自均存在一定的不足，筆者推測兩項聯合可能具有更高的診斷價值，值得臨床研究[12-13]。

本研究發現，血清總膽紅素聯合溶血三項試驗相較于血清總膽紅素和溶血三項試驗單獨診斷具有更高的靈敏度及特異度。這與向紅亮等[14]研究報道結果相似。溶血三項試驗中釋放試驗及直抗試驗均是檢測受試者紅細胞結合抗體的主要方式，由于HDN母親血型普遍為O型，而其A、B型新生兒機體紅細胞上洗脫抗A或抗B的概率較高，從而增加了釋放試驗的靈敏度及準確度。在實際操作中釋放試驗可能受血液采集時間等因素影響，出現假陰性現象[15]。而游離試驗主要是通過檢測患兒血清中來自母體的血型抗體，繼而為臨床診斷提供參考依據[16]。血清膽紅素主要包括直接膽紅素及間接膽紅素，前者主要是由后者通過肝細胞作用生成，其用于診斷HDN具有重要的臨床意義[17]。兩者聯合診斷具有一定的協同作用，繼而達到提高診斷價值的目的。各組HDN患兒治療后的血清總膽紅素均低于治療前。本研究發現，B組治療前后總膽紅素水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)。與褚秀清[18]研究報道結果不一致，其原因可能是與研究樣本量不同有關。本研究結果顯示，HDN患兒母親妊娠次數>1次、HDN患兒母親ALP水平≤174 U/L、HDN患兒母親IgG抗體效價>1∶64、HDN患兒B/A比值均是HDN的獨立危險因素。本研究結果提示，母親妊娠次數的增多及ALP水平下降、母親IgG抗體效價及胎兒B/A比值的增高，該胎兒發生HDN風險升高，原因可能是隨著分娩次數的增加，母親胎盤功能越差，引起分泌功能的障礙，而產生炎性反應，增加了輕微的胎母輸血綜合征(FMH)的發生概率，繼而促使胎兒紅細胞抗原進入母體或大量抗A(B)-IgG進入胎兒體內，最終導致HDN的發生[19]。ALP廣泛分布在肝臟、骨骼及胎盤等組織中，其在孕婦體內因受胎兒骨質形成及胎盤組織分泌的影響逐漸升高，直至臨近分娩時，ALP水平可達平時的2～3倍。ALP水平的降低可在一定程度上反映胎盤功能的異常。血漿清蛋白是運輸蛋白，能結合膽紅素運出體外，當胎兒B/A比值升高時，二者結合能力低下，升高的游離膽紅素能迅速通過血腦屏障，造成神經毒性作用，引發膽紅素腦損傷；而胎兒B/A比值降低時，二者易于結合形成復合物，低水平的游離膽紅素不易通過血腦屏障，膽紅素腦病發生風險亦降低[20]。因此，胎兒B/A比值對預測HDN的發生有一定價值。

血清總膽紅素聯合溶血三項試驗診斷HDN具有重要的臨床意義，臨床推廣應用價值較高。臨床產前篩查中發現孕婦的血清ALP水平、IgG抗體效價等相關因素處于高危水平，應及時對胎兒進行血清總膽紅素水平檢測和溶血三項試驗并評估B/A比值，做到早診斷早治療，預防HDN的發生。