腹腔鏡下患側輸卵管開窗妊娠病灶清除術治療輸卵管妊娠的效果及安全性分析

陳良玉，張振文，楊 雷，陳惠華

近年來輸卵管妊娠發病率逐年升高，嚴重影響患者妊娠結局[1]。手術治療和傳統藥物治療是目前臨床常用治療手段，藥物治療可完全保留患者輸卵管功能，減少手術對患者身體的損傷[2]，但是作用緩慢，治療周期長，易造成病灶組織機化引起患側輸卵管堵塞[3-4]。輸卵管切除術可將病灶和輸卵管一同切除，雖可以防止再次發生輸卵管妊娠，但會影響輸卵管功能[5]。開窗妊娠病灶清除術可打開患側輸卵管并將病灶取出，不會破壞輸卵管結構，患者術后可以正常妊娠[6]。本文選取本院輸卵管妊娠患者為研究對象，比較使用開窗妊娠病灶清除術和輸卵管切除術治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年12月—2019年12月收治的輸卵管妊娠81例。納入標準：依據患者癥狀體征、激素檢查及超聲檢查結果等確診輸卵管妊娠；患者出血癥狀明顯，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)>2000 U/ml或腫物直徑>4 cm；具有手術治療指征，且患者簽署手術知情同意書；患者臨床資料完整。排除標準：伴糖尿病及高血壓病等基礎疾病者；伴腎、心臟等重要器官功能受損者；并發惡性腫瘤者；患有精神疾病或意識不清不能配合本研究者；有手術治療禁忌證者。81例依據手術方式的不同分為開窗組40例和切除組41例。開窗組年齡24～33(27.63±3.47)歲；停經時間38～52(46.74±3.89)d；孕囊大小1.2～3.0(2.12±0.10)cm；孕次1～3(1.52±0.18)次。切除組年齡22～34(27.89±4.05)歲；停經時間39～55(46.92±3.67)d；孕囊大小1.1～3.0(2.11±0.12)cm；孕次1～3(1.58±0.14)次。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均予全身麻醉，選取臍部正中穿刺，注入CO2氣體，壓力為14 mmHg，隨后置入腹腔鏡與10 mm Trocar，直視下將10和5 mm Trocar置入兩側下腹。開窗組行腹腔鏡下患側輸卵管開窗妊娠病灶清除術治療，腹腔鏡引導下確定輸卵管妊娠部位，確定輸卵管遠系膜處輸卵管妊娠病灶最薄部位，沿輸卵管縱向切開輸卵管壁至輸卵管管腔位置，切口長度應大于妊娠腫物直徑，暴露輸卵管中血塊與妊娠物，使用勺鉗緩慢取出血塊與妊娠物，取出過程避免碰到黏膜以減少黏膜損傷出血。使用生理鹽水多次沖洗管腔避免絨毛組織殘留，可吸收線縫合輸卵管創面。切除組行輸卵管切除術治療，雙極電凝患側輸卵管傘部至宮角部輸卵管系膜及靠近宮角部輸卵管，切除輸卵管并取出，后創面清洗止血。開窗組1例妊娠物及血塊難以清除干凈而轉行輸卵管切除術。

1.3觀察指標

1.3.1手術相關指標：比較2組手術持續時間、出血量、手術成功率、β-HCG恢復正常時間和住院時間。手術成功標準：異常妊娠胚胎被清除，患者術后雌激素水平、月經情況等恢復正常。

1.3.2卵巢功能指標：比較2組手術前后孕酮(P)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒管激素(AMH)及卵泡刺激素(FSH)水平，P、LH、E2和FSH采用免疫發光法檢測，AMH采用酶聯免疫吸附試驗檢測。

1.3.3術后并發癥：比較2組惡心嘔吐、皮下腫脹、腹脹等術后并發癥發生情況。

1.3.4隨訪結果：術后隨訪1年，比較2組二次異位妊娠、不孕及宮內妊娠率。

2 結果

2.1手術相關指標比較 開窗組手術持續時間長于切除組(P<0.05)，出血量顯著高于切除組(P<0.05)；2組手術成功率、β-HCG恢復正常時間及住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 輸卵管妊娠2組患者手術相關指標比較

2.2手術前后卵巢功能指標比較 2組術后P、LH、E2、AMH及FSH水平均較術前顯著改善(P<0.05)；術后2組P、LH、E2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，開窗組AMH水平顯著高于切除組、FSH水平顯著低于切除組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 輸卵管妊娠2組患者手術前后卵巢功能指標比較

2.3術后并發癥比較 2組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 輸卵管妊娠2組患者術后并發癥比較[例(%)]

2.4術后隨訪結果比較 雖然開窗組術后1年二次異位妊娠率、宮內妊娠率高于切除組，不孕率低于切除組，但是差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 輸卵管妊娠2組患者術后隨訪結果比較[例(%)]

3 討論

近年隨著超聲技術的發展和相關檢測方法的改進，使得輸卵管妊娠患者可在發生流產出血前發現，并予以相關治療。腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠可以有效緩解患者痛苦，并有效保證患者生殖器官完整性[7-8]。腹腔鏡下患側輸卵管開窗妊娠病灶清除術在腹腔鏡下切開輸卵管，隨后取出妊娠病灶并縫合，保證了患者輸卵管的完整性，對患者生育功能影響較小[9]。本研究結果顯示，開窗組β-HCG恢復正常時間與切除組無明顯差異；手術持續時間長于切除組，出血量顯著高于切除組，差異有統計學意義。輸卵管血運豐富，手術操作易引起出血，開窗手術清除妊娠物操作較復雜，需使用勺鉗緩慢取出血塊與妊娠物，同時手術期間還需注意不能傷及輸卵管黏膜，所以手術時間較輸卵管切除術長，患者出血量多[10-12]。

輸卵管為女性重要生殖器官，輸卵管系膜血管與卵巢血供關系密切。有研究認為輸卵管切除術會影響患者卵巢血供，從而導致患者卵巢功能受損[13]。本研究結果顯示，2組術后P、LH、E2水平差異不顯著，提示2種術式對患者術后卵巢功能的影響相當。卵巢功能不僅可以依據患者雌激素分泌程度進行評價，還可以根據患者卵巢儲備功能進行評估，FSH可以反映患者卵泡儲備功能變化[14]，AMH對卵泡儲備功能具有調節作用[15]。有研究顯示，<40歲女性患者血清中AMH水平穩定，且不受經期、藥物影響，可以敏感準確評價卵巢儲備功能[16]。本研究結果顯示，術后開窗組AMH水平顯著高于切除組，FSH水平顯著低于切除組，提示開窗組術后卵巢儲備功能受損較輕。

本研究還顯示，2組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義；雖然開窗組術后1年二次異位妊娠率、宮內妊娠率高于切除組，不孕率低于切除組，但是差異無統計學意義，提示2種手術對患者后期妊娠影響相當，出現該結果的原因可能與納入樣本量過少有關。但是另有研究顯示，腹腔鏡下患側輸卵管開窗妊娠病灶清除術有利于保留患者生殖功能，故在患者還有懷孕意愿時，應優先考慮使用腹腔鏡下患側輸卵管開窗妊娠病灶清除術治療，尤其在對側輸卵管已切除或對側輸卵管病變嚴重時，患者暫無輔助生育要求時，更應選擇腹腔鏡下患側輸卵管開窗妊娠病灶清除術[17-18]。

綜上，腹腔鏡下患側輸卵管開窗妊娠病灶清除術對輸卵管妊娠患者卵巢功能影響小，安全性高，術后正常妊娠率高，適用于有生育需求患者。