孕期血清葉酸、Hcy、維生素A聯(lián)合篩查對(duì)出生缺陷的預(yù)測(cè)價(jià)值

王青慧，楊柳青，冼賽瓊

(海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心婦女保健部，海南 海口 570206)

出生缺陷指由于染色體畸變、基因突變等遺傳因素和(或)環(huán)境因素引起的胎兒身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常，常見(jiàn)的出生缺陷包括先天性心臟病、唇裂、腭裂、無(wú)腦兒、開(kāi)放性脊柱裂等。由于出生缺陷治療難度較大，因此孕期篩檢成為本病防治的主要辦法。B超檢查是當(dāng)前應(yīng)用最廣的出生缺陷篩檢手段，可提示胎兒軀體及內(nèi)臟是否畸形，但B超可見(jiàn)畸形時(shí)，出生缺陷已經(jīng)發(fā)生，往往難以逆轉(zhuǎn)。因此，臨床上需要更早期的出生缺陷篩查辦法，早期血清學(xué)指標(biāo)篩查應(yīng)運(yùn)而生，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的篩查出生缺陷的早期血清學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)。葉酸是一種水溶性維生素，參與遺傳物質(zhì)和蛋白質(zhì)的代謝，在蛋白質(zhì)合成及細(xì)胞分裂與生長(zhǎng)過(guò)程中具有重要作用，對(duì)正常紅細(xì)胞的形成有促進(jìn)作用。孕期葉酸缺乏可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管畸形、巨幼紅細(xì)胞性貧血、唇腭裂等出生缺陷。維生素A具有促進(jìn)生長(zhǎng)、繁殖，維持骨骼、上皮組織、視力及黏膜上皮正常分泌等多種生理功能，維生素A水平與神經(jīng)管缺陷發(fā)生呈正相關(guān)[1]。血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)則是蛋氨酸和半胱氨酸的代謝產(chǎn)物，與多種先天性或后天性血管性疾病密切相關(guān)[2]。葉酸、Hcy、維生素A與出生缺陷的發(fā)生有密切關(guān)系，本研究旨在探討這3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合篩查對(duì)出生缺陷的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心分娩出生缺陷(包括先天性心臟病、唇腭裂、肢體畸形、尿道下裂等)患兒的孕婦182例，作為出生缺陷組，選取同時(shí)期分娩正常新生兒的孕婦546例，作為正常組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院定期產(chǎn)檢并分娩者；②孕15～20周葉酸、Hcy、維生素A檢測(cè)數(shù)據(jù)保存完整；③無(wú)妊娠期并發(fā)癥[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等疾病；②非自然懷孕者。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦均已簽署知情同意書(shū)。

出生缺陷組和正常組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the birth defects group and the normal

1.2 研究方法

收集兩組孕婦年齡、體質(zhì)量、產(chǎn)次、胎兒結(jié)局(出生缺陷與否)、新生兒出生體重等資料。于孕中期(孕15～20周)抽取孕婦空腹肘靜脈血5mL，放入抗凝真空采血管，3 500r/min離心15min，取上清液保存待測(cè)。采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定兩組孕婦葉酸、維生素A水平，試劑盒由深圳亞輝龍生物科技股份有限公司提供；采用熒光標(biāo)記免疫法檢測(cè)Hcy水平，試劑盒由上海晶抗生物公司提供，具體操作按照試劑盒要求。分析兩組葉酸、Hcy、維生素A水平的差異及其與出生缺陷的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒出生體重比較

出生缺陷組新生兒出生體重為(2.79±0.45)kg，正常組為(3.30±0.52)kg，出生缺陷新生兒出生體重明顯低于正常新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-11.835，P<0.05)。

2.2 兩組葉酸、Hcy、維生素A水平比較

出生缺陷組葉酸和維生素A水平明顯低于正常組(P<0.05)，而Hcy明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組葉酸、Hcy、維生素A水平比較Table 2 Comparison of folic acid,Hcy and vitamin A levels between the two

2.3 葉酸、Hcy、維生素A對(duì)出生缺陷的預(yù)測(cè)結(jié)果

采用ROC曲線分析葉酸、Hcy、維生素A單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測(cè)出生缺陷的價(jià)值，結(jié)果顯示上述3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)出生缺陷的AUC分別為0.718、0.754和0.773，P<0.05；聯(lián)合預(yù)測(cè)出生缺陷的AUC為0.892，靈敏度為87.00%，特異度為90.00%，P<0.05，見(jiàn)表3、圖1。聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)。

表3 葉酸、Hcy、維生素A預(yù)測(cè)出生缺陷的ROC曲線參數(shù)Table 3 ROC curve parameters of folic acid,Hcy and vitamin A for predicting birth defects

注：A為葉酸預(yù)測(cè)，B為Hcy預(yù)測(cè)，C為維生素A預(yù)測(cè)，D為聯(lián)合檢測(cè)。圖1 葉酸、Hcy、維生素A單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)出生缺陷的ROC曲線Fig.1 ROC curves for predicting birth defects with folic acid,Hcy and vitamin A alone and in combination

3 討論

3.1 葉酸、維生素A、Hcy與出生缺陷的關(guān)系

妊娠中晚期孕婦對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求增大，但此時(shí)胎兒的體重也逐漸增加，開(kāi)始擠壓孕婦胃部并影響其蠕動(dòng)功能，這導(dǎo)致孕婦對(duì)葉酸、維生素A等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力下降[4]。而營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究顯示，孕期女性對(duì)葉酸的需求量是其他時(shí)期的4～6倍[5]。一旦孕婦攝入的葉酸不足，易導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血、妊娠期高血壓疾病及胎盤(pán)早剝等疾病，胎兒也可能出現(xiàn)生長(zhǎng)或智力發(fā)育不足的情況[6]。維生素A同樣是胎兒發(fā)育及代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之一。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，維生素A與大鼠胚胎早期心臟發(fā)育密切相關(guān)，維生素A的缺乏將導(dǎo)致大鼠細(xì)胞外基質(zhì)纖維連接蛋白低表達(dá)，并抑制其在胚胎心臟發(fā)育中的介導(dǎo)效用[7]。還有研究顯示，維生素A缺乏將導(dǎo)致Hox基因低表達(dá)，而Hox基因具有的DNA結(jié)合蛋白編碼功能是胚胎發(fā)育的核心支柱之一[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，出生缺陷組葉酸和維生素A水平明顯低于正常組，間接提示葉酸和維生素A缺乏與出生缺陷有關(guān)。劉海蘭等2018年通過(guò)比較出生缺陷及健康妊娠孕婦孕中期葉酸、維生素A水平發(fā)現(xiàn)，出生缺陷組孕婦葉酸、維生素A水平明顯低于健康妊娠孕婦，這與本研究結(jié)果相似。Hcy是含硫氨基酸的一種，主要通過(guò)兩種途徑代謝：①甲基化途徑，葉酸可協(xié)同維生素B12將Hcy甲基化為蛋氨酸[9]。因此，孕婦的葉酸水平還將影響Hcy濃度。②轉(zhuǎn)硫化途徑，維生素B6協(xié)同胱硫醚酶誘導(dǎo)下，Hcy可與絲氨酸反應(yīng)并生成胱硫醚，這將抑制胱硫醚酶的活性，并導(dǎo)致人體出現(xiàn)高Hcy血癥。Hcy的異常高表達(dá)將干擾神經(jīng)細(xì)胞的分裂，并導(dǎo)致胎兒脊神經(jīng)元分化不足，最終導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，出生缺陷組Hcy水平明顯高于正常組，表明高Hcy水平可能是出生缺陷的影響因素。近年的研究發(fā)現(xiàn)，Hcy可從基因?qū)用嬉种蒲軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是胎盤(pán)、胎兒血管新生的必要介質(zhì)，低表達(dá)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子將影響胎盤(pán)、胎兒血管生成，導(dǎo)致胎兒血流動(dòng)力學(xué)紊亂，影響胎兒組織的血氧供給，最終誘使組織發(fā)育受限，引發(fā)出生缺陷[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，合并出生缺陷的孕婦孕中期Hcy水平明顯較健康妊娠組更高，同時(shí)葉酸水平顯著低于健康妊娠組，該研究認(rèn)為葉酸缺乏、Hcy積聚是新生兒出生缺陷的危險(xiǎn)因素[12]，這與本組研究結(jié)果相似。

3.2 葉酸、維生素A、Hcy檢測(cè)預(yù)測(cè)出生缺陷的價(jià)值

本研究顯示，出生缺陷組新生兒出生體重明顯低于正常組，提示出生缺陷兒伴隨低出生體重的問(wèn)題。采用ROC曲線分析葉酸、Hcy、維生素A單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)出生缺陷的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示這3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC分別為0.718、0.754和0.773，P<0.05，而聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC為0.892，P<0.05，優(yōu)于單獨(dú)預(yù)測(cè)的效果。提示葉酸、Hcy、維生素A聯(lián)合預(yù)測(cè)效果更好，是一組簡(jiǎn)便可行的出生缺陷預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，葉酸、Hcy、維生素A聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)新生兒出生缺陷有一定的應(yīng)用價(jià)值，為出生缺陷的篩查提供參考。