區域性孕產婦救治中心圍產期輸血情況的調查

周 燕，仲曉玲，盧先艷，王志群，戴毅敏

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 1.婦產科；2.輸血科，江蘇 南京 210008)

近年來，我國血源供需矛盾逐漸凸顯[1]。合理用血、通過各種方法盡可能降低輸血風險及避免不必要的輸血一直是世界衛生組織(World Health Organization，WHO)和政府部門提倡的做法[2-3]。最新研究表明，在中國約1/3的輸血治療屬于過度使用，以手術科室尤為明顯，手術科室用血是用血管理質控的主要目標[4]。作為手術科室，產科的輸血治療是避免孕產婦死亡、降低嚴重并發癥發生不可或缺的重要手段，一旦用血，緊急且量大，難以限制。有調查發現，需要使用4IU以上大量紅細胞(red blood cell，RBC)輸注的孕產婦為每萬次分娩53～80人，占用血總人數的近一半[5-7]。另一方面，孕產婦圍分娩期接受輸血治療的比例總體上又很低，僅占分娩人數的0.1%～1.9%[7]；無論是發達國家還是發展中國家，RBC使用量也僅占總輸血量的3.5%～3.8%[8]，不是醫療機構中用血的主要人群，給輸血的質控管理帶來困難。本研究擬通過調查當前區域性高危孕產婦救治中心的用血情況，評價用血量和用血效果，幫助血源管理醫護人員認識產科用血的疾病情況，為今后合理用血管理工作提供基礎數據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2013年1月1日至2019年12月31日在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院妊娠滿28周以上的住院分娩孕婦作為研究對象，排除標準：①妊娠未滿28周流產；②未在我院分娩；③臨床資料不全。輸血治療定義為RBC單獨輸注，或與其他成分血一同輸注，包括血小板、冷沉淀和(或)血漿，但不包括單獨接受血小板或冷沉淀或血漿治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

本文采用回顧性調查研究方法，從電子病例系統中查詢圍產期輸血治療者的臨床資料，收集①孕婦一般特征：年齡、分娩孕周、分娩方式、和母體結局。②妊娠合并癥和并發癥的發病情況，包括HELLP(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelet count)綜合征、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、胎盤早剝、胎盤植入疾病、前置胎盤、多胎、巨大兒、羊水過多、疤痕子宮、重度子癇前期、產后出血，以及妊娠合并血液系統疾病、自身免疫病共14種妊娠合并癥-并發癥。其中，本研究的產后出血是指無上述妊娠合并癥和并發癥孕婦發生的產后出血；血液系統疾病包括貧血、兩系、三系減少、骨髓異常增生綜合征、凝血因子缺乏、低纖維蛋白原血癥、淋巴瘤及其他惡性腫瘤，自身免疫病包括系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、干燥綜合征等。③成分輸血量：妊娠滿28周至出院之前輸注的RBC量、血小板、冷沉淀和(或)血漿。④圍產期輸血：指分娩前1周內至此次分娩出院前接受輸血治療。⑤效果評價指標：輸血治療者出院前的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。

1.2.2 分析內容

調查導致圍產期輸血的主要病種分布，各病種輸血率、輸血構成比、輸血量和輸血時機，評價大量輸血者成分輸血情況，分析不同分娩方式與出院前Hb水平的關系，出院前Hb≥100g/L患者產后輸血指征。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

2013年1月1日至2019年12月31日期間我院分娩總數44 874人，需要輸血治療者804例(1.8%)，其中剖宮產554人(68.9%)，陰道分娩250人(31.1%)；孕婦年齡27～34歲，中位年齡30歲；分娩孕周35.3～39.4周，中位分娩孕周37.6周；無因血源缺乏導致死亡病例。804例輸血患者RBC總量為3 940.0IU，血漿287 950mL，血小板265個治療量，冷沉淀1 626.3IU。

2.2 各病種輸血率和輸血量的構成

44 874例孕產婦合并上述14個合并癥-并發癥的病種共24 104例(占53.7%)，輸血人數最多的前3個病種是產后出血、前置胎盤和胎盤植入疾病，占輸血總人數的53.5%(430人)；單病種輸血率最高的3個病種分別是羊水栓塞(100.0%)、妊娠期急性脂肪肝(61.1%)和胎盤植入疾病(44.2%)；其中人均輸血量≥4IU的病種是羊水栓塞、HELLP綜合征、胎盤植入疾病，見表1。RBC輸注量最大的前3個病種是前置胎盤、胎盤植入疾病和產后出血，RBC輸注量共計2 223.5IU，占總RBC輸注量的56.4%，見圖1。

表1 各病種圍產期RBC輸注情況分析[M(P25～P75),n(%)]Table 1 Analysis of condition of perinatal RBC transfusion in each disease[M(P25～P75)，n(%)]

圖1 圍產期各病種輸注RBC總量(IU)Fig.1 Total volume of perinatal RBC transfusion in each disease(IU)

2.3 輸血時機分析

分娩前7天內需要輸血180人(22.4%)，以血液系統疾病(66人，62.9%)和自身免疫病(6人，33.3%)等內科疾病為主；產后24h內需要輸血603人(75.0%)，以羊水栓塞(4人，100.00%)、胎盤植入疾病(93人，87.7%)、胎盤早剝(25人，83.3%)和產后出血(144人，81.8%)等產科危急重癥為主；而產后24h后需輸血者144人(17.9%)，以HELLP綜合征(5人，55.6%)、妊娠期急性脂肪肝(5人，45.5%)、自身免疫病(6人，33.3%)為主。其中僅有10人(1.2%)在圍產期產前-產時-產后均需要輸血，且出院前Hb均<100g/L，仍以血液系統疾病和自身免疫病等內科疾病為主，見圖2。

圖2 圍產期輸注RBC時機分析Fig.2 Analysis of timing of perinatal RBC transfusion

2.4 大量輸血患者輸血成分的合理性

輸RBC量≥4IU者和≥10IU者分別為364例(45.2%)、90例(11.2%)，前3位病種均為羊水栓塞、HELLP綜合征和胎盤植入疾病。不同大量輸血的孕產婦出院前Hb分別為(95.0±16.9)g/L和(97.2±18.1)g/L，兩組間差異無統計學意義(t=-1.101，P>0.05)。輸注RBC≥10IU的90例孕產婦中，輸注RBC、血漿、血小板和冷沉淀的總量分別為：1 336.0IU、110 525mL、106個治療量、931.3IU，其中輸注RBC∶血漿∶血小板比例[9]為1.3∶1.0∶1.0。

2.5 紅細胞輸注量合理性的分析

分析804例輸血患者出院前Hb情況發現，出院前Hb≥70g/L、≥80g/L、≥90g/L、≥100g/L者分別為774人(96.3%)、631人(78.5%)、444人(55.2%)和278人(34.6%)。有一半以上的前置胎盤和胎盤植入疾病孕產婦出院前Hb≥100g/L。進一步分析不同分娩方式孕婦出院前Hb情況發現，出院前Hb≥70g/L者，陰道分娩和剖宮產產婦所占比例差異無統計學意義(χ2=0.073，P>0.05)，但Hb≥80g/L、≥90g/L和≥100g/L者中，剖宮產產婦均明顯多于陰道分娩者，差異均有統計學意義(χ2值分別為27.349，45.574、62.733，P<0.01)，見圖3。

注：*陰道分娩組與剖宮產組比例差異有統計學意義，P<0.05。圖3 不同分娩方式孕婦出院前Hb情況分析Fig.3 Analysis of Hb condition before discharge for different delivery modes

進一步分析出院前Hb≥100g/L患者的產后輸血原因，剔除其中僅分娩前7天內需要輸血18例，260例產后需要輸血，其中21例同時輸注術前自體備血，1例為雙胎，8例為前置胎盤，12例為胎盤植入疾病。對急性大出血量、Hb水平和凝血功能障礙3種輸血原因分析發現，216人(83.1%)因產后6h內急性大出血輸注RBC，26人(10.0%)產后根據Hb水平輸注RBC，18人(6.9%)因產科危急重癥導致凝血功能障礙而輸注RBC，見表2。

表2 出院前Hb≥100g/L患者產后輸血原因[n(%)]Table 2 Reasons of postpartum transfusion in patients with Hb≥100g/L before discharge[n(%)]

3 討論

本研究通過對單中心數據進行回顧性研究發現，在區域性高危孕產婦救治中心，圍產期輸血率為1.8%，位于現有報道的人群輸血率的上限[7]；輸血量的前3位病種是前置胎盤、胎盤植入疾病和產后出血，超過40%的孕婦需要使用≥4IU RBC，達到WHO制定的孕產婦嚴重并發癥的標準[2]，與以往研究具有可比性，但比例更高，反應了孕產婦救治中心的特征。此外，有1/3的產婦出院前Hb超過100g/L，進一步分析其產后輸血原因，加強剖宮產中大量輸血的血源管理是今后輸血質控改進的方向。

3.1 圍產期大量輸血的合理性

大量輸血的概念來自創傷醫學，是指24h內輸注≥10IU RBC，通過建立大量輸血流程，將RBC、血漿和血小板等成分血，以及氨甲環酸、凝血酶原復合物等藥物成分按照最近似全血比例配比輸注，挽救難治性出血者的生命。但當前大量輸血流程啟動時機和各成分血輸注比例尚缺乏統一標準，可能影響救治效果；短時間內提供大量成分血對輸血科和檢驗科均是巨大的挑戰，能及時有效完成大量輸血流程也被認為是醫療機構服務能力的體現[10]。近年來，產科大量輸血使用率逐年增加，這與孕婦高齡及以往高剖宮產率的增加相關，需要引起更多的關注[6]。本研究中，大量輸血治療者占11%，占前兩位的羊水栓塞和HELLP綜合征均是以原發性出凝血功能障礙為特征的妊娠并發癥，但用血總量占比不高；而位于第3位的胎盤植入疾病，1/5孕婦需要大量輸血，用血總量位于第2位，且一半以上的胎盤植入疾病孕產婦出院前Hb≥100g/L，提示存在潛在的不合理輸血，應該受到高度重視。此外，我們也發現，大量輸血者中輸注RBC∶血漿∶血小板的比高于1∶1∶1，也與他人研究結果一致[6,9]，其可能原因為：①RBC輸注偏多；②血漿、血小板等成分血源供應不足，但研究中出院前Hb均值達到97.2g/L，提示輸注RBC過多可能是主要問題，而具體原因則需要在個案評審中獲得認識。因此，我們應加強對產科大量輸血病種的認識，積極加入到特殊病種的救治，及時提供合理而充足的血源，并開展產科相關血源管理的研究。

3.2 圍產期限制性輸血指征

通常，Hb水平是限制RBC輸注最直觀的指標[11]，在我國行業規范中，Hb<60g/L是內科輸血指征，Hb>100g/L幾乎不輸血[9,11]。本研究中產后Hb超過100g/L者的比例處于較高水平，尤其是剖宮產者，出院前的Hb水平顯著高于陰道分娩者，是用血管理的重點人群。在外科手術中輸血的起始原因常常是圍手術期緊急糾正失血導致的血流動力學不穩定而不是Hb，然后是相對平緩地對組織缺血及貧血的糾正，在本研究中分析出院前Hb≥100g/L患者產后輸血原因也發現，83.1%的患者因急性大出血輸血，僅10.0%是根據Hb水平輸血。多項研究證明，根據Hb水平和患者的基礎情況進行限制性輸血的策略能減少外科手術人群的輸血量，但并不增加死亡風險，被認為具有重要的推廣價值，但在產科人群中目前僅有一項針對產后血流動力學穩定者的限制性輸血臨床對照研究，值得注意的是，該研究中將產后血流動力學穩定者的限制性輸血Hb上限設定在70g/L，遠高于內科輸血行業規范；為了改善疲乏等不適，仍有13%的產婦因疲乏、心慌等健康質量原因要接受輸血治療[12]，說明產科人群與一般內科、外科人群不同，需要引起額外的關注。

3.3 積極開展圍產期血源管理

血源管理是新近引入的理念，其目的是將關注點從單純減少成分血輸注到利用多學科團隊管理改善患者的結局，管理內容包括對孕產婦貧血和全身營養狀態進行管理從而維持較高的Hb水平，采用多種圍手術期止血措施減少失血，加強輸血科和麻醉手術科合作及質控評審反饋等管理手段，提高團隊救治能力[13]。2013年我科開始對產后出血高危孕婦進行產前貯存式自體備血，研究表明可以減少對異體血源的需求，具有合理性和安全性[14]；我們既往的研究發現宮腔止血囊作為陰道分娩后宮縮乏力性產后出血二線治療可以減少產后輸血[15]；有研究顯示將圍手術期輸血指征方案應用于非擇期手術中可以降低輸血率，而且與限制性輸血方案的安全性相同[16]。

本研究分析了近7年高危孕產婦人群的輸血情況，反映了當前圍產管理技術水平下對血源供應的需求，但本文未對輸血量的合理性進行分析，存在不足。加強對產科大量輸血合理性的研究，開展孕產婦血源管理和降低異體輸血率將是今后的工作重點。