首次輸血日齡與極低和超低出生體重兒近期主要并發癥的相關性

紀衛華，王金元，王紅宇

(大連醫科大學附屬大連市婦幼保健院新生兒科，大連 遼寧 116000)

輸血是新生兒期糾正貧血、改善組織供氧的一項重要治療手段，近58%的極低出生體重兒和90%以上的超低出生體重兒住院期間至少需要接受1次輸血治療[1]。然而，越來越多的證據表明，輸血可能是有害的。現有研究認為，輸血不僅與患兒的死亡率密切相關，而且可能與支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、早產兒視網膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、腦室內出血(intraventricular hemorrhage，IVH)、壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)等早產兒并發癥的發生有關[2-5]。出生后第1周是早產兒發病率和死亡率最高的時期，這一時期的輸血治療可能對早產兒產生更多的不良影響，因此，本文以出生后1周為界，研究首次輸血日齡與極低和超低出生體重兒主要并發癥的相關性，希望有助于更好地選擇輸血時機，完善輸血策略，減少并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，選擇2014年9月至2020年8月大連醫科大學附屬大連市婦幼保健院新生兒重癥監護病房收治的極低和超低出生體重兒為研究對象。研究對象納入標準：出生24h內入院，住院時間大于1周，胎齡小于32周且出生體重小于1 500g，住院期間接受過輸血治療。排除標準：患有先天性疾病及出生免疫缺陷者；出生后1周內死亡或放棄治療；住院期間未接受過輸血治療。

1.2 輸血指征與方法

輸血指征主要參照第4版《實用新生兒學》[6]早產兒輸血指征：①中度機械通氣者，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≤110g/L，或紅細胞壓積(hematocrit，Hct)≤0.35；②輕度機械通氣者，Hb≤100g/L，或Hct≤0.30；③供氧，不需機械通氣，但有貧血癥狀者，Hb≤80g/L，或Hct≤0.25；④無癥狀者，Hb≤70g/L，或Hct≤0.20。并結合患兒貧血癥狀綜合考慮。

我院新生兒科患兒輸血均選用輻照去白洗滌紅細胞，輸血量為15～20mL/kg，輸注時間為3～4h，輸血后不常規使用利尿劑。

1.3 資料采集與分組

收集早產兒臨床特征，如出生體重、胎齡、性別、Apgar評分、第1周內使用有創機械通氣等；收集母親高危因素，如分娩方式、產前激素、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、絨毛膜羊膜炎等；收集主要并發癥BPD、ROP、IVH、NEC及敗血癥的發病情況。

參照相關文獻[7-8]，將研究對象分為出生第1周內首次輸血組和第1周后首次輸血組。本研究的主要并發癥為中重度BPD、ROP、IVH、NEC(Bell分期Ⅱ期以上)和晚發敗血癥。

1.4 相關并發癥的診斷標準

①中重度BPD診斷標準：出生累計用氧≥28天。校正胎齡36周吸入氧濃度<30%為中度；吸入氧濃度≥30%或需要持續氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)、機械通氣為重度。②IVH通過頭顱超聲和頭顱核磁共振檢查診斷。③NEC的診斷與分期參照第4版《實用新生兒學》。④ROP由眼科醫師眼底檢查后確診。⑤晚發敗血癥指出生72h后發病，血培養或腦脊液培養陽性。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床特征比較

共收治胎齡<32周、出生體重<1 500g的早產兒551例，排除65例，其中因各種原因放棄治療12例，死亡10例，患先天性疾病8例，住院期間未進行輸血治療35例。按照納入標準最終納入486例，其中出生第1周內首次輸血組127例(26.13%)，出生體重650～1 480g，中值為1 180g；出生第1周后首次輸血組359例(73.87%)，出生體重650～1 485g，中值為1 260g。

第1周內首次輸血組與第1周后首次輸血組相比，胎齡更小，出生體重更低，第1周使用有創機械通氣的比例更高，差異均有統計學意義(t/χ2值分別為-2.322、2.736、30.838，P<0.05)。兩組間性別、小于胎齡兒及Apgar評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。第1周內首次輸血組母親患妊娠期高血壓的比例低于第1周后首次輸血組(χ2=7.465，P<0.05)，而應用產前激素、剖宮產、母親患妊娠期糖尿病及絨毛膜羊膜炎的情況差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組早產兒臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features of the premature infants between the two

續表

表2 兩組早產兒母親臨床特征比較[n(%)]Table 2 Comparison of maternal clinical features of the premature infants between the two groups[n(%)]

2.2 主要并發癥比較

第1周內首次輸血組IVH的發病率顯著高于第1周后首次輸血組(χ2=11.236，P<0.05)，而中重度BPD、ROP、NEC和晚發敗血癥的發病率兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。對IVH的影響因素進行單因素分析，結果顯示有統計學意義的影響因素是胎齡、出生體重、剖宮產、生后第1周使用有創機械通氣和第1周內輸血(t/χ2值分別為-4.360、-3.130、7.966、8.057、9.729，P<0.05)。進一步以IVH為因變量，對單因素分析中具有統計學意義的影響因素進行Logistic回歸分析，結果顯示生后第1周內首次輸血和第1周有創機械通氣是IVH的獨立危險因素，而胎齡增加和剖宮產分娩是IVH的保護性因素，見表4。

表3 兩組早產兒主要并發癥比較[n(%)]Table 3 Comparison of main complications of the premature infants between the two groups[n(%)]

表4 IVH影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of influencing factors of IVH

3 討論

3.1 新生兒輸血的研究概況

隨著圍產醫學和新生兒醫學的發展，極低和超低出生體重兒的存活率有了很大改善，然而IVH、BPD、NEC、ROP和敗血癥等并發癥仍然是影響早產兒預后的主要因素。如何通過改進治療方案減少相關并發癥，從而提高早產兒生存質量已經成為國內外學者更為關注的問題。目前，輸血仍然是糾正早產兒貧血的主要治療手段，但越來越多的證據顯示輸血猶如一把雙刃劍，它在提高攜氧能力的同時也可能對早產兒造成傷害。出生1周內的早產兒處于不穩定期，這一時期的輸血治療可能對患兒的危害更大，從而增加了并發癥的發生風險。現有研究認為，輸血次數和累計輸血劑量與早產兒并發癥的發生有關[2,9-11]，但關于首次輸血時機對早產兒的影響相關報道較少。因此，本研究回顧分析了出生第1周首次輸血與極低和超低出生體重兒近期主要并發癥的相關性，以期對進一步完善輸血策略、改善早產兒的生存質量有所幫助。

3.2 首次輸血日齡對早產兒主要并發癥的影響

IVH是早產兒最常見的腦損傷類型，與早產兒病死率和遠期神經系統不良預后密切相關。胎齡小于32周早產兒所特有的腦室管膜下生發基質的解剖結構特點，使得這些早產兒基質區毛細血管容易因為壓力的增加而破裂出血。輸血治療時往往伴有血流動力學的不穩定，特別是血壓的波動，因此輸血可能會增加IVH的發生。一項對4 283例早產兒的前瞻性研究顯示，與無輸血史的早產兒相比，輸血的早產兒重度IVH的發病率增加了64%[12]。早產兒在生后早期自主調節能力更差，腦血流更為不穩定[13]，因此推測生后第1周輸血可能比第1周后輸血對IVH的影響更大。本研究結果顯示，在有輸血史的極低和超低出生體重兒中，出生第1周內輸血發生IVH的風險加倍。與本研究結果一致，Baer等[7]學者報道，54例極低出生體重兒發生IVH，其中52例存在出生第1周輸血史。Christensen等[8]研究發現實施嚴格的輸血策略后生后早期輸血量減少，同時伴隨重度IVH發病率的下降。已知IVH的發生受多種因素影響，如胎齡、剖宮產、有創機械通氣等[14]，本研究對相關影響因素進行了Logistic回歸分析，結果仍然提示出生第1周內首次輸血顯著增加了早產兒發生IVH的風險。

既往研究報道，輸血次數和累計輸血劑量與BPD的發病呈正相關[10]。本研究中生后第1周內首次輸血組發生中重度BPD的比例高于第1周后首次輸血組(12.60% vs.7.52%)，但差異無統計學意義。關于輸血對ROP的影響目前仍不確定，有研究認為輸血與ROP具有相關性，出生28天內輸血次數≥3次是ROP的高危因素[11,15]。也有研究顯示ROP與輸血史無顯著相關性[16]，生后早期及時糾正貧血可以減少ROP的發生[17]，本研究結果提示首次輸血日齡對ROP的發病沒有顯著影響。既往有研究報道輸血增加了NEC的發病率[18-19]，也有研究顯示輸血與NEC之間無顯著相關性[2]。本研究中，第1周內首次輸血組與第1周后首次輸血組NEC發病率差異無統計學意義。有研究提出輸血相關NEC多發生在輸血后48h內[3]，本研究因樣本量偏小，NEC的病例數較少，未對NEC的發病時間做進一步分析。本研究同時證實，生后第1周內首次輸血未增加輸血患兒感染的風險。

3.3 兩組早產兒及母親臨床特征比較

本研究中，對早產兒及母親臨床特征的單因素分析顯示，出生體重越低的早產兒生后早期輸血的風險越高。其原因考慮主要與醫源性失血有關，因為新生兒全身血量與體重呈正比，體重越低的早產兒抽取相同體積血樣所占全身血量的比例越高。本研究中母親患妊娠期高血壓是極低和超低出生體重兒早期輸血的保護因素。其原因可能是，母親患妊娠期高血壓往往伴隨胎兒宮內慢性缺氧，紅細胞代償性增多，因此出生時血紅蛋白水平相對較高，降低了早期輸血的風險。本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較少，有待多中心、大樣本的前瞻性研究進一步驗證。

綜上所述，生后第1周內首次輸血可能增加極低和超低出生體重兒發生IVH的風險，但與輸血患兒中重度BPD、ROP、NEC(Ⅱ期以上)和晚發敗血癥的發病未發現顯著相關性。因此，在早產兒救治過程中，嚴格掌握輸血指征，綜合運用好延遲臍帶結扎、減少早期機械通氣、減少醫源性失血、適當補充鐵劑等措施，權衡利弊，盡量推遲首次輸血日齡，減少早期輸血，可能有助于減少IVH的發生。