淺談宮頸糜爛與宮頸癌篩查

麻莉

宮頸糜爛是病嗎

在20世紀(jì)80年代以前，醫(yī)生和患者都認(rèn)為宮頸糜爛是一種常見的婦科疾病，需要予以積極治療，后來人們才認(rèn)識(shí)到宮頸糜爛不是一種疾病。2008年人民衛(wèi)生出版社第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材正式取消了“宮頸糜爛”這一病名，代之以宮頸柱狀上皮異位。原來，女性宮頸上有兩種上皮細(xì)胞，宮頸和陰道連接的部分是鱗狀上皮，子宮頸管內(nèi)是柱狀上皮。宮頸的鱗狀上皮和柱狀上皮交界地帶（鱗柱交界）會(huì)隨著女性體內(nèi)雌激素水平的變化發(fā)生移位。雌激素水平低的時(shí)候，鱗柱交界躲在宮頸管內(nèi);當(dāng)雌激素水平高時(shí)，鱗柱交界會(huì)移到陰道。這時(shí)新生的鱗狀上皮和本來就單層的柱狀上皮很薄，可以顯露出上皮下的血管，肉眼看起來是紅色的，就像糜爛一樣。當(dāng)雌激素分泌減少時(shí)，柱狀上皮又會(huì)縮回宮頸，交界地帶會(huì)往子宮方向移動(dòng)，糜爛好像又自愈了。目前醫(yī)學(xué)上已經(jīng)明確“宮頸糜爛”并不是病理學(xué)上的上皮潰瘍、缺失所致的真性糜爛。

因此，“宮頸糜爛”不是病，只是一個(gè)臨床征象，如果檢查發(fā)現(xiàn)“宮頸糜爛樣改變”，需要區(qū)分是生理性還是病理性的。生理性糜爛多見于青春期、生育期女性雌激素分泌旺盛者、口服避孕藥或妊娠期，因?yàn)榇萍に氐淖饔茫[狀交界部外移，子宮頸局部呈現(xiàn)“糜爛樣”外觀。病理性糜爛主要是子宮頸的慢性炎癥，可表現(xiàn)為白帶增多和腰酸等，有的則沒有任何癥狀。病理性糜爛的病因是多樣的，如多種病原體和病毒感染，以及人流、分娩、手術(shù)等造成的宮頸損傷，此外還有性生活過早、過度，性伴侶過多，不潔性生活等因素。

除了正常的宮頸可以表現(xiàn)出糜爛的外觀，宮頸病變及早期宮頸癌也可使宮頸呈“糜爛樣”改變，因此，對于查體發(fā)現(xiàn)的宮頸糜爛需進(jìn)行子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）HPV（人乳頭瘤病毒）檢測，必要時(shí)行陰道鏡及活組織檢查，以除外子宮頸病變或者宮頸癌。

檢查排除宮頸癌前病變和宮頸癌后，“宮頸糜爛”沒有臨床癥狀或僅表現(xiàn)為分泌物增多，是不需要治療的。如果有病原體感染或不適癥狀，需要專科醫(yī)生給予進(jìn)一步檢查和治療。

有癥狀需要治療的宮頸糜爛在治療之前，首先要做宮頸抹片，以排除癌前病變，還要進(jìn)行宮頸分泌物的病原學(xué)檢查，以便確診是由于哪種病原體引起的。必要時(shí)可以做病原體培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，以便選擇敏感的藥物進(jìn)行治療。當(dāng)存在白帶增多和外陰、陰道瘙癢等炎癥癥狀時(shí)，在排除宮頸病變的情況下，可以進(jìn)行物理治療，如激光、微波、LEEP刀等。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下，選擇適合的治療方法。對于有生育要求的女性，不建議針對所謂糜爛進(jìn)行物理治療，有些針對所謂“宮頸糜爛”進(jìn)行上藥、輸液，甚至LEEP、激光等過度治療，尤其LEEP手術(shù)，術(shù)后可能還會(huì)影響宮頸機(jī)能及影響精子通過宮頸管，降低受孕機(jī)會(huì)。宮頸糜爛會(huì)發(fā)展成宮頸癌嗎

從嚴(yán)格的意義上來說，宮頸糜爛和宮頸癌并無直接關(guān)系。只是宮頸癌好發(fā)于宮頸柱狀上皮與鱗狀上皮的交界區(qū)。高危型人乳頭瘤病毒（HPV）在交界區(qū)的持續(xù)性感染，是引起宮頸癌的元兇。但是否感染HPV，并不能從“宮頸糜爛”的程度上判斷，有的宮頸很光滑，但照樣是感染HPV的。換句話說，由HPV感染導(dǎo)致的宮頸外觀上的“糜爛樣”，有可能是宮頸癌的表現(xiàn);或者說宮頸癌或者癌前病變可以表現(xiàn)為“宮頸糜爛”，但并非是由宮頸糜爛發(fā)展而來。因此，宮頸的定期檢查很有必要，不是為了預(yù)防宮頸糜爛，而是為了預(yù)防宮頸癌。

早期宮頸癌治愈率幾乎接近100%。而宮頸癌一旦進(jìn)入晚期，即使醫(yī)術(shù)再高明的醫(yī)生也無能為力。但早期宮頸癌常無明顯癥狀和體征，宮頸可光滑或難以與宮頸柱狀上皮異位，也即所謂“宮頸糜爛”相區(qū)別，所以宮頸癌的早期篩查十分重要。

宮頸癌篩查的目標(biāo)和目的

子宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害婦女的生命健康。近年來，我國子宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢。子宮頸癌是病因明確、早期發(fā)現(xiàn)可治愈的惡性腫瘤，有效的篩查方法及預(yù)防計(jì)劃能減少子宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使消除子宮頸癌成為可能。子宮頸癌的防治作為公共衛(wèi)生問題，已引起我國政府的高度重視和關(guān)注。

篩查是用于危險(xiǎn)人群和目標(biāo)人群的一種公共衛(wèi)生干預(yù)手段，不是用來診斷疾病，而是用于識(shí)別很可能患有或?qū)?huì)患有某種疾病的個(gè)體。子宮頸癌篩查是針對適齡健康婦女的公共衛(wèi)生干預(yù)手段。子宮頸癌篩查的主要目標(biāo)，一是發(fā)現(xiàn)進(jìn)展?jié)撃艿母叨劝┣安∽兓颊咭约霸缙诮櫚┱撸瑢ζ溥M(jìn)行治療;二是對低度病變患者及潛在的風(fēng)險(xiǎn)人群（如病理診斷正常的高危型HPV感染者）進(jìn)行隨訪。子宮頸癌篩查的目的，一是降低子宮頸癌的發(fā)生率及死亡率;二是通過篩查明確近期有無發(fā)生浸潤癌的可能，以及未來有無進(jìn)展為浸潤癌的可能。因此，宮頸癌篩查十分必要。

目前常用的宮頸癌篩查項(xiàng)目

目前常用的人群宮頸癌篩查項(xiàng)目有TCT檢測和HPV檢測兩種。

TCT即宮頸脫落細(xì)胞學(xué)篩查，是采用液基薄層細(xì)胞檢測系統(tǒng)檢測宮頸細(xì)胞并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類診斷，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)部分癌前病變，微生物感染，如霉菌、滴蟲、病毒、衣原體等。通過小毛刷刷取宮頸表面和宮頸管的部分脫落上皮，經(jīng)過處理后，在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)，從而發(fā)現(xiàn)異常的細(xì)胞。是目前國際上較先進(jìn)的一種宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)。

HPV即人乳頭瘤病毒。研究發(fā)現(xiàn)HPV是導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌的元兇。目前已發(fā)現(xiàn)120余種HPV，大約有35種類型與生殖道感染相關(guān)。HPV感染后沒有任何癥狀，絕大部分能夠被人體的自身免疫系統(tǒng)自我清除，只有不到10%的女性，無法完全清除體內(nèi)HPV而持續(xù)感染，直到最終進(jìn)展到癌前病變或者宮頸癌。

但是單一的細(xì)胞學(xué)檢查還不足以評(píng)估女性罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)現(xiàn)行的篩查方案，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常的女性需要進(jìn)行陰道鏡檢查和宮頸組織學(xué)評(píng)價(jià)。而宮頸上皮內(nèi)瘤變達(dá)到3級(jí)（CIN3）才是立即處理的標(biāo)準(zhǔn)。HPV作為宮頸癌篩查中細(xì)胞學(xué)檢查的補(bǔ)充手段，可提高篩查的敏感性和總體有效性，HPV也可認(rèn)為是對病因的檢查。

我國現(xiàn)行的子宮頸癌篩查指南建議篩查年齡為25～64歲。具體的篩查策略如下。

25～29歲：細(xì)胞學(xué)篩查，間隔3年。

30～64歲：細(xì)胞學(xué)篩查，間隔3年;細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測，間隔5年;HPV初篩，間隔3～5年。

≥65歲：若過去10年篩查結(jié)果陰性（連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢測陰性或2次聯(lián)合篩查陰性），無CIN病史，終止篩查。

子宮切除術(shù)后女性（因良性病變切除）：不篩查。