胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的護理策略分析

陳 靜 儲霞飛

（中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）普外科三病區(qū)，安徽 合肥 230001）

壺腹部中腫瘤的關(guān)鍵治療手段之一即為實施胰十二指腸切除手術(shù)，該手術(shù)簡稱為PD，是一種操作過程極其復雜的手術(shù)治療方法[1]。該手術(shù)不僅需要切除的范圍較大，且在手術(shù)中需在消化道中重建多個吻合口，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率一直居高不下[2]。對接受該手術(shù)治療的患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可使其術(shù)后恢復進度更快，效果更佳，但需要采用科學的護理手段[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年2 月PD后實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者43例，男/女=22/21，年齡（43±72）歲，平均年齡（59.1±8.7）。十二指腸乳頭癌7例，胰頭癌19例，胰頭部良性腫瘤4例，膽管下段癌13例，無統(tǒng)計學差異（P>0.05），可比較。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)治療：（1）術(shù)中，在患者體內(nèi)插入鼻腸營養(yǎng)管，營養(yǎng)管體內(nèi)長度應(yīng)依據(jù)吻合口的遠端而定，間距應(yīng)為20～30cm，將導絲拔除，使營養(yǎng)管處于封閉狀態(tài)。（2）術(shù)后48h 內(nèi)，護理人員按照治療要求，通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵為患者補充生理鹽水，用量為250mL，以25ml/h 實施營養(yǎng)泵泵入用藥，時間間隔為4h。（3）監(jiān)測患者體征，問詢患者感受，若無不良反應(yīng)，則從次日起使用針對腸內(nèi)的蛋白類營養(yǎng)液，也可使用短肽類營養(yǎng)液，用量為500～1000mL，用藥方式為滴注。（4）以4h 為間隔檢測患者是否耐受，若未見營養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，則以10ml/h 的速度遞增，達到預期用量停止。依據(jù)相關(guān)標準，接受該手術(shù)的患者，若未見并發(fā)癥，則術(shù)后應(yīng)滿足能量供應(yīng)8400～12600kj/d。研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足患者全部的營養(yǎng)需求，只可供應(yīng)65.6%左右。因此，通過腸外營養(yǎng)配合患者營養(yǎng)供應(yīng)。（5）腸內(nèi)營養(yǎng)治療圍手術(shù)期進行常規(guī)護理，滴注時應(yīng)依據(jù)標準實施護理操作。調(diào)整患者床頭角度至30～45°，溫度控制在35～37℃之間，監(jiān)測患者術(shù)后反應(yīng)，問詢患者主觀感受，若患者出現(xiàn)腹部不適或惡心甚至嘔吐等癥狀，則應(yīng)評估嚴重程度，并根據(jù)患者的具體病情和病癥反應(yīng)采取相應(yīng)措施。

1.2.2 護理 護理小組以循證方法制定護理方案，對護理人員進行全員培訓，優(yōu)化整體專業(yè)度。具體方法（1）以個體化護理為基本護理原則。明確胃部不耐受和腸不耐受的誘因，前者通常是因為胃動力不足，后者通常是因為用藥手段不科學。（2）監(jiān)測患者上消化情況，該部分如出現(xiàn)異常，患者常見嘔吐或惡心癥狀。（3）監(jiān)測患者腹部情況，詢問患者是否有腹脹腹痛感，是否出現(xiàn)腸鳴音。（4）監(jiān)測患者下消化道情況，該部分若存在異常，則患者易發(fā)生便秘或腹瀉，應(yīng)了解患者的大便次數(shù)，詢問其形狀與性質(zhì)。（5）防止患者出現(xiàn)誤吸、反流等情況，對患者出現(xiàn)的腹脹腹瀉問題應(yīng)予以重視。（6）在對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，應(yīng)注意輸液或滴注速度，嚴格遵照醫(yī)囑控制液體濃度，注意調(diào)節(jié)液體溫度，監(jiān)測患者的耐受程度，使患者保持適合的體位，通常該角度為30～45°。在進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，不同患者具有差異化表現(xiàn)，依據(jù)具體表現(xiàn)，實施科學護理。

1.3 觀察指標 對患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，患者的耐受情況主要劃分為3 個等級，其中耐受度中等和耐受度良好的患者人數(shù)相加，即為該手術(shù)中的患者總耐受例數(shù)。標準為（1）未見異常表現(xiàn)，耐受性良好；（2）存在腹脹、腹瀉、腹痛或嘔吐中一種或多種表現(xiàn)，但經(jīng)調(diào)解后可繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)治療，為耐受度中等；（3）有相關(guān)表現(xiàn)，且無法經(jīng)調(diào)節(jié)而緩解，腸內(nèi)營養(yǎng)治療不可繼續(xù)，為耐受性差。目標喂養(yǎng)是在72h 中，腸內(nèi)營養(yǎng)為人體提供的能量滿足84kj/（kg·d）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以（%）表示。計量資料采用t 檢驗，以（）表示。P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

43例患者耐受性表現(xiàn)分別為：良好13例，占比30.23%；中等21例，占比48.84%；差9例，占比20.93%；總耐受率為79.07%。其中，未見嘔吐癥狀患者，腹脹表現(xiàn)共計17例，腹瀉表現(xiàn)8例。見表1

表1 患者耐受情況

3 討論

患者在實施該手術(shù)后，前期無法以口服的方式進食補充營養(yǎng)[4]，通過腸內(nèi)營養(yǎng)的治療方式，可使腸黏膜發(fā)揮屏障功能，降低細菌及內(nèi)毒素對傷口的侵害，也可避免肝內(nèi)膽汁出現(xiàn)淤積情況[5]。但在實際腸內(nèi)營養(yǎng)治療中，許多患者具有不耐受表現(xiàn)，其比例約為30.5～70%之間，導致這些患者無法繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)[6]。針對該種情況，建立PD 術(shù)后護理方案，采取集束化的干預手段實施護理操作，對患者耐受表現(xiàn)進行全方位監(jiān)測，可達成更優(yōu)越的護理成效，提升患者康復水平。

綜上，患者接受PD 手術(shù)后，多發(fā)營養(yǎng)不耐受情況，以集束化護理實施科學護理干預，是針對患者情況實施個性化護理，對患者的不耐受表現(xiàn)進行全維度的監(jiān)測與評估，當患者出現(xiàn)腹瀉腹脹或者惡心嘔吐等情況時，實施對應(yīng)處理策略，可使護理人員更精準地判斷患者情況，有效預防患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。采取該種手段，降低不耐受的負向影響，改善治療成效，臨床意義明顯。