血管內(nèi)超聲與單純冠狀動脈造影指導(dǎo)下無保護左主干病變介入治療的療效對比研究

劉圣文，胡奉環(huán)，陳玨，竇克非，吳永健，楊偉憲，楊躍進，徐波，陳紀林，喬樹賓

長期以來，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）一直是無保護左主干冠狀動脈疾病（ULMCAD）的標準策略。然而，在過去的20年里，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）取得了顯著的進展，包括藥物洗脫支架（DES）、輔助抗栓藥物、圍手術(shù)期處理，且臨床研究證實，對于經(jīng)過選擇的ULMCAD 患者，PCI 有良好的臨床療效[1-4]。

血管內(nèi)超聲（IVUS）是一種成熟的腔內(nèi)影像學(xué)檢查，能準確評估血管直徑、病變長度和嚴重程度，優(yōu)化支架的置入[5-7]。既往的臨床研究和Meta 分析證實，IVUS 指導(dǎo)的ULMCAD 介入治療能顯著降低死亡、靶血管血運重建、心肌梗死等臨床事件的發(fā)生率，進一步改善患者預(yù)后[8-10]。然而，由于臨床研究中通常排除高危患者以及此類研究自身的局限性，因此其結(jié)果不能外推到復(fù)雜、未經(jīng)選擇的真實世界患者的臨床實踐中。本研究旨在在真實世界患者中評估IVUS 指導(dǎo)下的ULMCAD PCI 的遠期安全性和有效性，為IVUS 指導(dǎo)下的ULMCAD PCI 提供更多的證據(jù)。

1 資料與方法

研究對象和分組：回顧性納入2004年1 月至2015年12 月在本院因ULMCAD 接受PCI 并置入DES 的患者3 960例，排除未置入支架或置入裸金屬支架（BMS）的患者，其中1 568例（39.6%）患者在IVUS 指導(dǎo)下完成左主干支架置入術(shù)（IVUS組），其余2 392例（60.4%）僅在單純冠狀動脈造影指導(dǎo)下行介入治療（對照組）。

操作方法：介入策略和器械的使用（包括支架的類型）由心臟介入醫(yī)師決定。操作成功判定標準：至少用相互垂直的兩個投照體位，肉眼判定殘余狹窄＜20%以及TIMI 達到 3 級。患者接受雙聯(lián)抗血小板治療（每天口服阿司匹林100 mg 和氯吡格雷75 mg）至少1年。所有患者在術(shù)后1、3、6、12 個月通過門診或電話進行隨訪評估，此后每年進行一次。如果臨床上有心肌缺血的癥狀或記錄，建議患者返院進行冠狀動脈造影。所有基線臨床檢查和隨訪冠狀動脈造影結(jié)果分析由兩名獨立、經(jīng)驗豐富的工作人員完成。

隨訪內(nèi)容：隨訪期間，記錄主要不良心臟事件（MACE，包括全因死亡、心肌梗死和再次血運重建）及其各組分的發(fā)生情況。靶血管血運重建定義為：同一心外膜血管的任何病變血運重建（CABG或PCI）。靶病變血管重建術(shù)是指：任何涉及靶病變的血管重建術(shù)；靶病變定義為支架近端5 mm 至遠端5 mm。由于本研究方案不包括常規(guī)冠狀動脈造影隨訪，因此，幾乎所有血運重建都定義為臨床驅(qū)動的血運重建。支架內(nèi)血栓形成根據(jù)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（ARC）提出的標準來定義，通過對患者門診和出院記錄進行分析。所有終點事件均由兩位獨立的心臟病專家進行討論，并通過協(xié)商一致的方式解決分歧。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SAS 9.4 軟件包統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的基線臨床特征比較（表1）：與對照組相比，IVUS組的男性比例較高（77.7% vs.80.5%，P=0.03）；兩組患者的平均年齡、血肌酐、左心室射血分數(shù)以及高血壓、高脂血癥、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病家族史、腦血管疾病比例方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者的基線臨床特征比較[例(%)]

兩組患者的病變特征和介入治療結(jié)果比較（表2）：兩組在病變程度、病變位置、分叉病變、再狹窄病變、鈣化病變、經(jīng)橈動脈入路、第一代和第二代支架使用比例及操作并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。IVUS組的SYNTAX評分[（22.6±6.9）分 vs.（23.3±7.4）分，P=0.03]和殘余SYNTAX 評分[（3.6±4.8）分 vs.（4.5±6.1）分，P＜0.01]均低于對照組，最終球囊對吻擴張率（64.9%vs.49.2%，P＜0.01）、后擴張率（84.9% vs.63.4%，P＜0.01）、雙支架使用率（37.8% vs.21.4%，P＜0.01）、IABP 使用率（9.4% vs.6.5%，P＜0.01）、操作成功率（99.7% vs.99.0%，P＜0.01）均高于對照組，置入支架的平均直徑更大[（3.6±0.5）mm vs.（3.4±0.5）mm，P＜0.01]。

表2 兩組患者的病變特征和介入治療結(jié)果比較[例(%)]

兩組患者的3年隨訪結(jié)果（表3）：3年隨訪結(jié)果顯示，IVUS組的MACE 發(fā)生率（12.2% vs.15.9%，P＜0.01）、全因死亡率（2.8% vs.4.3%，P=0.02）、心肌梗死發(fā)生率（3.2% vs.5.3%，P＜0.01）、再次血運重建率（7.8% vs.9.7%，P=0.04）均顯著低于對照組。然而，兩組的靶血管血運重建率（3.5% vs.4.3%，P=0.21）和靶病變血運重建率（2.7% vs.3.5%，P=0.20）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。IVUS組中確定或可能的支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率明顯低于對照組（1.0%vs.1.9%，P=0.02）。

表3 兩組患者的3年隨訪結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

本研究證實，與單純冠狀動脈造影指導(dǎo)相比，IVUS 指導(dǎo)下ULMCAD PCI 的3年MACE、死亡、心肌梗死、再次血運重建發(fā)生率均明顯下降，支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率也降低，表明IVUS 指導(dǎo)下的ULMCAD PCI 能進一步改善此類患者的預(yù)后，也更安全。

既往研究提示，IVUS 指導(dǎo)左主干介入治療有明顯的獲益。兩項小規(guī)模的單中心隨機對照研究表明，IVUS 指導(dǎo)下的左主干介入治療能明顯改善患者的預(yù)后[11]。MAIN-COMPARE 研究中201 對傾向匹配的左主干病變患者分別在IVUS 和單純冠狀動脈造影指導(dǎo)下行介入治療，結(jié)果顯示，IVUS組的3年總死亡率明顯降低（4.7% vs.16.0%，P＜0.05），但兩組的心肌梗死或靶病變血運重建發(fā)生率均相似[8]。NOBLE 研究PCI 亞組分析顯示，應(yīng)用IVUS 患者的5年主要不良心腦血管事件、死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率與未應(yīng)用IVUS 患者的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但前者的左主干再次血運重建率明顯降低（5.1% vs.11.6%，P=0.01），且支架最小管腔面積越大，再次血運重建率越低，再次證實應(yīng)用IVUS 指導(dǎo)左主干PCI 能改善支架膨脹不良，從而進一步改善患者的預(yù)后[12]。

既往研究證實，支架膨脹不全是支架內(nèi)血栓形成的重要危險因素，一旦發(fā)生在ULMCAD，通常是致死性事件[13-14]。在本研究中，IVUS組置入支架的平均直徑明顯大于對照組[（3.6±0.5）mm vs.（3.4±0.5）mm，P＜0.01]，原因可能是支架置入前的IVUS 評估提供了更準確的病變形態(tài)和特征，包括管腔大小、參考管腔面積和以及后擴張使用得更多（84.9% vs.63.4%，P＜0.01）。本研究也顯示，IVUS組確定或可能的支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率較對照組明顯降低（1.0% vs. 1.9%，P=0.02）。既往研究亦證實，IVUS指導(dǎo)下介入治療置入的支架直徑和置入支架后的最小管腔面積更大，患者預(yù)后更佳。支架膨脹不良是導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成的重要危險因素，因此置入更大、更合適尺寸的支架可能是接受IVUS 指導(dǎo)下ULMCAD 介入治療患者臨床預(yù)后更佳的一個重要機制[8,15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組的左主干遠端分叉病變比例類似，而IVUS組需要行雙支架術(shù)的患者比例更高。既往研究發(fā)現(xiàn)，IVUS 發(fā)現(xiàn)的左主干遠端分叉病變多呈彌漫性而非局灶性，左主干到左前降支和（或）左回旋支的連續(xù)性斑塊比例明顯高于冠狀動脈造影所示，左主干分叉處病變壞死核心和鈣化的比例明顯高于近端節(jié)段[16-17]。因此，在支架置入術(shù)前，應(yīng)用IVUS 進行評估有助于判斷左主干遠端和分支斑塊的分布，更容易地判斷左主干遠端分叉的角度以及選擇更積極的支架置入策略，尤其是雙支架術(shù)。

單純冠狀動脈造影時注射造影劑產(chǎn)生的層流、左主干遠端血管相互重疊以及缺乏正常參考血管等因素，也可能不能清晰地展示左主干病變，進而限制其確定左主干病變嚴重程度和選擇治療策略的作用。在一項包括213例左主干病變患者的研究中，23%的患者冠狀動脈造影直徑狹窄＜50%，而冠狀動脈血流儲備分數(shù)＜0.80，此類患者存在血流動力學(xué)性狹窄，需要血管重建[18]。IVUS 能通過測定左主干病變的最小管腔直徑和面積，判斷狹窄程度和彌補單純冠狀動脈造影不能展示的病變特征，根據(jù)左主干遠端斑塊分布情況和預(yù)測單支架跨越左回旋支后是否會出現(xiàn)有血流動力學(xué)意義的狹窄，還可以評估左主干支架置入后是否存在支架膨脹不全、貼壁不良以及病變覆蓋程度，從而優(yōu)化左主干介入治療，改善患者預(yù)后[19-20]。

本研究的局限性包括：為一項單中心、非隨機、回顧性研究；是否需要應(yīng)用IVUS 指導(dǎo)由術(shù)者決定；隨訪時間短。未來需要開展多中心、前瞻性、更長隨訪周期的研究，來揭示IVUS 指導(dǎo)下左主干介入治療的長期療效。

總之，本研究表明，IVUS 指導(dǎo)下ULMCAD 介入治療的3年MACE、全因死亡、心肌梗死、血運重建發(fā)生率均明顯下降，具有良好的安全性和有效性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突