中國急性心肌梗死患者發病前動脈粥樣硬化性心血管疾病危險分層分析

張旻，趙延延，田少芳，高曉津，楊進剛，蘇淑紅，許海燕，吳元，喬樹賓，胡奉環，宋雷，王楊，李衛，金辰，楊躍進，代表中國急性心肌梗死注冊登記研究組

近30年來，我國居民心血管疾病患病率及死亡率逐漸上升，心血管疾病已成為我國居民死亡的首要原因。目前，我國心血管疾病患病人數約高達3.3億，其中冠心病患者達1 100 萬；同時，急性心肌梗死（AMI）患者的死亡率居高不下且不斷上升[1]。我國亟需加強心血管疾病的預防措施，從而減少AMI等嚴重事件的發生。

血脂譜異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危險因素[2-3]。既往多項大規模臨床研究顯示，服用他汀類藥物可有效降低LDL-C水平，同時兼具抗炎、抗血小板聚集、改善血管內皮細胞功能等作用，可明顯降低ASCVD 發生風險[4-5]。因此，對于ASCVD 高危和極高危患者，相關心血管疾病指南明確推薦使用他汀類藥物進行一級和二級預防；對于ASCVD 中低危患者，則主要推薦生活方式干預[6-8]。但既往有研究發現，多達75%的患者在AMI 發作前的ASCVD 危險分層僅為中低危，即使嚴格遵照指南也無需服用他汀類藥物進行干預，體現出指南對于使用他汀類藥物進行一級預防仍有局限性[9]。

本研究利用中國急性心肌梗死（CAMI）注冊登記研究數據，分析中國AMI 患者在此次心肌梗死發作前的ASCVD 危險分層情況，從而為我國冠心病和心肌梗死患者的防控提供重要依據。

1 資料與方法

研究對象：本研究數據全部來自CAMI 注冊登記研究[10]。該研究為一項大規模、前瞻性注冊研究，覆蓋全國31 個省、直轄市和自治區共107 家醫院，包括省級、地市級及縣級醫院，建立了中國AMI 網絡數據平臺，研究經過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準。研究連續入選診斷為AMI 且發病7 d 內的患者，及時采集、注冊登記臨床信息并錄入CAMI 注冊網絡數據平臺。按照第三次全球心肌梗死統一定義[11]診斷AMI，包括ST 段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死。

資料收集：2013年1 月1 日至 2016年1 月30 日，連續入選30 952例臨床診斷為1 型AMI 的患者，收集患者的既往病史、心血管危險因素合并情況以及既往用藥情況等信息。

研究方法：根據中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[8]提供的風險分層流程，對患者進行ASCVD 危險分層，分析各危險分層患者的比例及相關特征。既往已診斷ASCVD 的患者直接列為極高危人群，其余患者根據LDL-C、總膽固醇（TC）、糖尿病、年齡、高血壓、體重指數（BMI）、吸煙等危險因素進行評估，10年ASCVD 發病風險＜5%、5%～9%、≥10%分別定義為低危、中危和高危。

統計學方法：采用SAS 9.4 統計軟件進行數據分析。連續變量使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗法進行正態檢驗，符合正態分布的變量用均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗。計數變量用百分比表示，各組率之間的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

AMI 患者的基線情況（表1）：共入選1 型AMI患者30 952例，其平均年齡（62.82±12.40）歲，其中男性患者23 140例（74.8%）。男性AMI 患者相對年輕，BMI 及舒張壓水平較高，吸煙、飲酒者以及合并早發冠心病（男性＜55 歲、女性＜65 歲發病）家族史、心肌梗死和冠心病病史者比例較高，LDL-C達標率也較高（P均＜0.05）。女性AMI 患者則收縮壓、糖化血紅蛋白、TC、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯水平較高，合并高血壓、糖尿病、腦卒中病史、外周血管疾病史的患者比例均較高（P均＜0.05）。患者的其余基線情況見表1。

表1 急性心肌梗死患者的基線情況[例(%)]

AMI 患者發病前的ASCVD 危險分層情況及臨床特征（表2）：根據中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）的ASCVD 危險分層方法，低危、中危患者分別有11 950例（38.6%）和5 360例（17.3%），高危患者7 990例（25.8%），極高危患者5 652例（18.3%）。與低危、中危患者相比，高危患者男性比例更高，高血壓、糖尿病、目前吸煙、早發冠心病家族史的比例更高，BMI、收縮壓、舒張壓、血糖、糖化血紅蛋白、TC、LDL-C 水平也更高（P均＜0.0001）。高危患者中僅5.7%在AMI 發病前規律應用他汀類藥物治療，且LDL-C 達標率僅為22.4%。極高危（既往有ASCVD 病史）患者中僅16.4%規律應用他汀類藥物進行ASCVD 二級預防，LDL-C 達標率僅為18.3%。

表2 急性心肌梗死發病前不同ASCVD 危險分層患者的臨床特征比較[例(%)]

不同年齡組患者的ASCVD 危險分層情況及臨床特征比較（表3）：將患者按照年齡分為＜55 歲組（n=8 232）、55～74 歲組（n=16 903）、≥75 歲組（n=5 817）三組，其中＜55 歲組患者中近一半（47.0%）為低危患者，而55～74 歲組和≥75 歲組低危患者分別占34.6%和38.4%；同時，＜55 歲組中極高危患者比例明顯低于55～74 歲組及≥75 歲組（10.7% vs.19.9% vs.24.2%）。隨著年齡增長，男性患者比例逐漸降低（90.4% vs.72.7% vs.58.7%）。與55～74 歲組和≥75 歲組相比，＜55 歲組患者的BMI、TC、LDL-C、甘油三酯、舒張壓及吸煙、飲酒、有早發冠心病家族史的患者比例均更高（P均＜0.0001）。≥75 歲組患者收縮壓較高，有高血壓、腦卒中、心肌梗死、外周血管疾病史的患者比例也更高（P均＜0.0001）。

表3 不同年齡組患者的ASCVD 危險分層情況及臨床特征比較[例(%)]

3 討論

目前，我國心血管疾病的防控形勢十分嚴峻，而ASCVD 風險評估和危險分層是進行預防干預的重要前提和基礎。大量研究表明，對于ASCVD 高危和極高危人群，早期干預特別是他汀類藥物的使用可有效減少ASCVD 事件的發生[12-13]。AFCAPS/TexCAPS[4]、JUPITER[3]等研究將他汀類藥物應用從ASCVD 患者擴展到一級預防和更廣泛的人群，從而奠定了他汀類藥物在ASCVD 預防及治療中的基石地位。

依據我國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版），對于ASCVD 高危患者，建議服用他汀類藥物進行ASCVD 一級預防；對于既往已經診斷為ASCVD 的患者（即極高危患者），強烈建議將他汀類藥物作為二級預防藥物使用。本研究顯示，按照我國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）需要服用他汀類藥物進行一級預防的患者（高危患者）占25.8%，但實際應用他汀類藥物進行ASCVD 一級預防者的比例僅為5.7%，而ASCVD 低危和中危患者比例則高達55.9%，這兩類患者中分別有3.3%和5.1%應用他汀類藥物進行ASCVD 一級預防。被該指南劃分為低危和中危的患者，即使嚴格遵照指南推薦，也主要是進行生活方式干預，無需服用他汀類藥物進行一級預防，因此這部分患者在AMI 發病前能做的預防措施十分有限，這與前期的研究結論類似[14]。有研究顯示，在1 475例≤50 歲初發心肌梗死患者中，依據2013年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）指南[15]，在心肌梗死發作前僅有31%的患者達到推薦應用他汀類藥物的標準，19%的患者符合可考慮應用他汀類藥物的標準，而半數患者則不符合應用他汀類藥物進行一級預防的標準[16]。由此可見，在真實世界中，有大量患者在指南中被劃分為低危或中危患者，但仍然發生了AMI，說明現行指南在心肌梗死一級預防方面有局限性。

對于年輕的AMI 患者，長期的藥物治療以及生活質量的下降會在很大程度上增加家庭及社會成本，并且再次發生主要不良心血管事件（MACE）的風險很高。有研究顯示，在年輕AMI 患者中，15年內累計再次發生MACE 的風險達27.4%[17]。所以針對年輕人群的ASCVD 風險評估尤為重要。本研究顯示，依據現有指南，在相對年輕（＜55 歲）的AMI患者中，ASCVD 低危者的比例接近四成（38.6%）。年輕患者具有BMI、TC、LDL-C、甘油三酯、舒張壓以及吸煙、飲酒者比例較高等特點，與既往研究相似[18]。這提示，對于年輕人群，即使心血管危險因素較少，也應重點關注、密切隨訪，同時應積極干預青年肥胖、吸煙及飲酒情況。該研究還顯示，年輕AMI 患者中有早發冠心病家族史的患者比例也較高。2018年ACC/AHA 血脂管理指南將早發冠心病家族史作為一項風險增強因素，而國內相關指南暫未將這一因素納入ASCVD 風險評估體系。

本研究還發現，在指南推薦應用他汀類藥物進行ASCVD 一級預防的高危人群中，僅有5.7%在AMI 發病前應用他汀類藥物進行治療；而在既往有ASCVD 病史的患者中，應用他汀類藥物進行ASCVD 二級預防的比例也僅有16.4%，LDL-C 達標率僅18.3%。既往有研究顯示，在曾診斷冠心病的患者中，僅58.4%服用他汀類藥物進行二級預防[19]。可見，在真實世界中，服用他汀類藥物進行二級預防的依從性也并不理想。究其原因，可能與患者相關知識缺乏、對疾病重視程度不足、過分擔心藥物的不良反應以及經濟負擔增加等有關。

本研究的不足之處：本研究納入已經發生AMI的患者，來分析心肌梗死發病前的危險分層情況，而并非對不同危險分層人群進行前瞻性研究，觀察心肌梗死的發生情況，因此并不能完全反映真實世界中各危險分層患者進行一級預防的情況和發生AMI 的比例。另外，本研究在進行心肌梗死發病前的危險分層分析時，采用的LDL-C 水平是發病后檢測所得，并非發病前的數據，盡管有研究表明，AMI 發病前后短時間內的LDL-C 水平是相對穩定的[20]，但仍不排除兩者之間存在誤差，從而影響ASCVD 危險分層結果。

對于ASCVD 的一級預防，我們仍需要更多的臨床研究特別是大規模前瞻性研究提供更多的證據來完善指南，從而使更多有可能出現ASCVD 的人群得到早期識別，并及早進行一級預防，從而盡可能避免ASCVD 的發生。對于ASCVD 高危和極高危患者，應用他汀類藥物進行一級和二級預防的依從性仍有較大提升空間。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突