跟著指南走—心力衰竭模型對住院心力衰竭患者院內(nèi)死亡的預(yù)測價(jià)值

李瑩瑩，羅瑤，柴坷，都明輝，程雅琳，王華，楊杰孚

心力衰竭是許多心血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或終末階段，是心血管疾病患者住院和死亡的常見原因[1]。國外已有多種評估模型[2-3]用于識別死亡高?；颊撸绺改献摺牧λソ撸╣et with the guidelines-heart failure，GWTG-HF）模型[3]來自美國心臟協(xié)會的“遵循心力衰竭指南”項(xiàng)目，利用臨床上的7 個(gè)常用指標(biāo)來預(yù)測心力衰竭患者的院內(nèi)死亡率。由于心力衰竭的病因構(gòu)成、人種、醫(yī)療水平在不同國家存在差異，該模型是否適用于我國人群尚不明確。本研究擬分析住院心力衰竭患者中發(fā)生院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，并評價(jià)GWTGHF 模型對中國住院心力衰竭患者院內(nèi)死亡的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

研究對象：本研究為回顧性研究，入選2013年1 月1 日至2019年3 月1 日在北京醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的心力衰竭患者，心力衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）有呼吸困難、疲勞或活動耐力下降；（2）有液體潴留(肺淤血和外周水腫)體征；（3）超聲心動圖顯示心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常；（4）利鈉肽升高：B 型利鈉肽（BNP）＞35 ng/L 和（或）N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）＞125 ng/L。

數(shù)據(jù)采集：收集臨床數(shù)據(jù)，包括人口學(xué)數(shù)據(jù)、診斷、癥狀體征、心電圖、超聲心動圖、化驗(yàn)指標(biāo)、治療等。根據(jù)是否出現(xiàn)院內(nèi)死亡，將患者分為生存組和死亡組。

GWTG-HF 模型評分計(jì)算及分組：根據(jù)2010年發(fā)表的算法[3]，納入年齡、入院時(shí)收縮壓、心率、血清尿素氮、血清鈉、人種、是否患有慢性阻塞性肺疾病等7 個(gè)指標(biāo)，總分為0～101 分，具體計(jì)算方法見表1（https://www.mdcalc.com/gwtg-heart-failurerisk-score）。由于人種均為非裔，該部分得分均為3分。根據(jù)GWTG-HF 評分進(jìn)行分組，其中評分在16～35分者為低危組，36～41 分者為中危組，≥42 分者為高危組。

表1 GWTG-HF 模型納入的七個(gè)指標(biāo)及評分計(jì)算方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析、q檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料，數(shù)據(jù)以中位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析心力衰竭患者發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立相關(guān)因素。采用ROC 曲線分析各指標(biāo)預(yù)測復(fù)合終點(diǎn)的準(zhǔn)確性。采用Medcalc19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對ROC 曲線下面積進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)生存與死亡住院心力衰竭患者臨床特征比較（表2）

表2 院內(nèi)生存與死亡住院心力衰竭患者臨床特征比較[例(%)]

納入住院心力衰竭患者共2 258例，排除臨床資料不全者370例，最終納入分析1 888例住院心力衰竭患者，平均年齡（73.8±11.7）歲，男性1 034例（54.8%）。

其中院內(nèi)死亡76例（4.0%），死亡組較生存組患者年齡較大、收縮壓更低、靜息心率較快、呼吸頻率更快，血清鈉和血紅蛋白水平較低，血清肌酐、血清尿素氮以及NT-proBNP 水平較高，有心肌梗死病史者較多，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較低，入院24 h 使用利尿劑劑量更高，P均＜0.05。

2.2 住院心力衰竭患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的多元Logistic 回歸分析（表3）

表3 住院心力衰竭患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的多元Logistic 回歸分析

對死亡組與生存組之間存在差異的臨床因素納入多元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、入院時(shí)收縮壓、心率、血清尿素氮、NT-proBNP、心肌梗死病史、入院24 h 內(nèi)利尿劑使用劑量是心力衰竭患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

2.3 GWTG-HF 模型的分析與驗(yàn)證

根據(jù)GWTG-HF 評分高低，將住院心力衰竭患者分為低危組（n=614）、中危組（n=635）及高危組（n=639）。其中低危組死亡4例（0.7%）,中危組死亡4例（0.7%），高危組死亡68例（10.6%）（χ2=109.444，P＜0.001）。

GWTG-HF 評分和NT-proBNP 均能夠預(yù)測院內(nèi)死亡，前者ROC 曲線下面積為0.832（95% CI:0.786～0.879，P＜0.01），后者ROC 曲線下面積為0.808（95% CI:0.758～0.857，P＜0.01），見圖1。二者對院內(nèi)死亡預(yù)測的ROC 曲線下面積的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.44）。GWTG-HF 評分以42.5 分為截?cái)嘀担畲蠹s登指數(shù)為0.584，預(yù)測死亡的敏感度為85.5%，特異度為72.8%。NT-proBNP 水平以2 272.1 ng/L為截?cái)嘀?，最大約登指數(shù)為0.501，預(yù)測死亡的敏感度為67.1%，特異度為82.9%。

圖1 GWTG-HF 評分和NT-proBNP 對院內(nèi)死亡預(yù)測的ROC 曲線

3 討論

目前我國心力衰竭患病率呈持續(xù)上升趨勢，心力衰竭是心血管疾病患者住院和死亡的常見原因，院內(nèi)死亡率高。心力衰竭患者是異質(zhì)性較大的一組臨床綜合征，2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《心力衰竭分級診療技術(shù)方案》，提出三級醫(yī)院主要提供疑難危重心力衰竭的診療服務(wù)，二級醫(yī)院負(fù)責(zé)病情相對穩(wěn)定的心力衰竭患者的診療服務(wù)。對于住院心力衰竭患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層有重要的臨床意義。對于死亡高危的心力衰竭患者，需要更好地監(jiān)測治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。對于死亡低危的患者，可以早期出院。國外學(xué)者開發(fā)了一些預(yù)測心力衰竭死亡風(fēng)險(xiǎn)的模型，但由于這些模型來源于一些特定的心力衰竭人群，尚缺乏在中國人群中的驗(yàn)證。本研究分析我國住院心力衰竭患者院內(nèi)死亡的相關(guān)因素，并對GWTG-HF 模型的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行了驗(yàn)證。

本研究顯示住院心力衰竭患者中死亡組與生存組在年齡、入院時(shí)收縮壓、心率、呼吸頻率、血清鈉、血清肌酐、血尿素氮、血紅蛋白、NT-proBNP、LVEF、既往心肌梗死史、入院24 h 內(nèi)使用的利尿劑劑量方面均有顯著差異。通過多元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡越大、入院時(shí)收縮壓越低、心率越快、血清尿素氮水平越高、NT-proBNP 水平越高、LVEF 越低、入院24 h 內(nèi)利尿劑使用劑量越大，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，這與很多研究結(jié)果類似[5-7]。關(guān)于心房顫動是否為心力衰竭患者死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，現(xiàn)有數(shù)據(jù)并不一致，SOLVD 試驗(yàn)[8]和Framingham 心臟研究結(jié)果[9]提示其可增加死亡率，而V-HeFT 研究[10]的數(shù)據(jù)則不然。本研究住院心力衰竭患者中死亡組與生存組中心房顫動的比例并無顯著差異。

利尿劑消除水鈉潴留，有效緩解心力衰竭患者的呼吸困難及水腫，改善運(yùn)動耐量。恰當(dāng)使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。有研究發(fā)現(xiàn)利尿劑劑量與腎功能不全、猝死、住院時(shí)間和總死亡率之間存在相關(guān)性[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，入院24 h 內(nèi)利尿劑的使用劑量，與院內(nèi)死亡明顯相關(guān)，提示利尿劑抵抗其實(shí)是心力衰竭和腎功能衰竭嚴(yán)重程度的標(biāo)志。但在大劑量使用利尿劑時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)，利尿劑導(dǎo)致的低鉀、低鎂血癥是心力衰竭患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的常見原因，而惡性室性心律失常（室性心動過速、心室顫動）是發(fā)生心臟性猝死最常見的機(jī)制。

GWTG-HF 模型是用于評估院內(nèi)死亡的預(yù)測模型，該模型風(fēng)險(xiǎn)評分具有良好的區(qū)分性，衍生數(shù)據(jù)集和驗(yàn)證數(shù)據(jù)集的C 值均為0.75，低、高風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率分別為0.4%和9.7%[3]。該模型被認(rèn)為有助于患者分流和對高危患者積極治療，也有助于減少低?；颊叩馁Y源分配。本研究中GWTG-HF 評分低危組和中危組的死亡率無顯著差異，但高危組的死亡率明顯升高，因此在中國心力衰竭住院患者可使用GWTG-HF 模型識別高危的患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，LVEF 和NT-proBNP 水平也是院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。既往研究顯示[12]，LVEF 與預(yù)后相關(guān)。但一些臨床研究顯示[13]，射血分?jǐn)?shù)保留、射血分?jǐn)?shù)中間值及射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭患者的死亡率并無明顯差異，因此，有關(guān)LVEF 值對院內(nèi)死亡率的影響，仍需進(jìn)一步探討。大量研究已經(jīng)表明，無論是急性心力衰竭還是慢性心力衰竭，NT-proBNP、BNP 都可作為預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素[14]?！?018年中國心力衰竭診斷和治療指南》[4]在心力衰竭診斷的流程和診斷標(biāo)準(zhǔn)中明確推薦了利鈉肽檢測和超聲心動圖，應(yīng)作為疑似心力衰竭患者的常規(guī)檢查。本研究發(fā)現(xiàn)，GWTG-HF 評分與NT-proBNP對院內(nèi)死亡的預(yù)測價(jià)值相當(dāng)。因此，在無條件測定NT-proBNP 水平的基層醫(yī)院，可根據(jù) GWTGHF 評分判斷死亡高危患者，及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。隨著NT-proBNP/BNP 檢測的廣泛開展，似乎單一的生物標(biāo)志物指標(biāo)更為簡便，但GWTG-HF 評分模型中選取的變量是臨床上較易獲得的指標(biāo)，結(jié)合NTproBNP/BNP 水平，將有助于早期識別高?；颊?，積極采取相應(yīng)救治措施。

事實(shí)上，盡管我國心力衰竭患者住院病死率有明顯的降低趨勢[15]，國內(nèi)學(xué)者仍然在不斷探索影響住院死亡的因素。有研究發(fā)現(xiàn)血清胱抑素C 聯(lián)合NT-proBNP 對心力衰竭患者院內(nèi)死亡有較好的預(yù)測價(jià)值，但對于一些無法監(jiān)測生物標(biāo)志物的基層醫(yī)院來說，GWTG-HF 評分更為簡便易行，為及時(shí)轉(zhuǎn)診提供依據(jù)[16]。

本研究的局限性是單中心回顧性研究，住院心力衰竭患者年齡偏大，總體死亡率偏低，未對死亡原因進(jìn)行分類，未分析出院后的死亡率及再住院率。

總之，在住院心力衰竭患者中，GWTG-HF 預(yù)測模型可以較好地預(yù)測院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對高危人群的識別。GWTG-HF 評分與NT-proBNP 對院內(nèi)死亡的預(yù)測價(jià)值相當(dāng)，對于一些無法監(jiān)測生物標(biāo)志物的基層醫(yī)院來說，GWTG-HF 評分更為簡便易行。GWTG-HF 模型有助于臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，優(yōu)化診療方案，有一定臨床推廣價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突