人工瓣膜-患者不匹配對風濕性心臟病患者機械瓣二尖瓣置換術后早、中期臨床結果的影響分析

朱喜亮，程兆云，王圣，陳現杰，陸國慶

人工瓣膜-患者不匹配（patient-prosthesis mismatch,PPM）是指人工瓣膜在置入后有效瓣口面積不能滿足患者實際生理需求，導致其和循環血流需求不匹配的現象[1-2]。既往對PPM 的研究主要集中于主動脈瓣位，認為術后PPM 的存在與病理性左心室重構、心臟收縮功能減低、遠期死亡率增加等不良事件密切相關，但是目前人們對發生于二尖瓣位的PPM 研究仍然較少[3]。為此，我們回顧并總結了我院2015年1 月至2019年6 月116例因風濕性心臟病行機械瓣二尖瓣置換術患者的臨床資料，分析其PPM 的發生率及其相關影響因素，并探索PPM與無PPM 患者術后早、中期臨床結果是否存在差異，從而為此類患者今后的治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入116例患者（≥18 歲），術前平均年齡（51.9±10.4）歲，其中女性患者73例（62.9%）。納入標準：術前經胸超聲心動圖診斷為風濕性心臟病患者，且術中需行二尖瓣機械瓣置換術伴或不伴三尖瓣手術患者。根據NYHA 心功能分級100例（86.2%）患者術前心功能分級≥Ⅲ級。心電圖提示87例（75.0%）患者為心房顫動心律。術前經胸超聲心動圖提示所有患者均為風濕性心臟瓣膜病。

1.2 手術方法

手術均常規在全身麻醉氣管內插管后進行，選擇傳統胸部正中切口路徑實施，經冷停跳液灌注，在心臟停跳體外循環下手術治療。

64例(55.2%)患者置入St.Jude Medical 機械瓣膜（美國），46例（39.7%）患者置入Carbomedics 機械瓣膜（意大利），6例（5.2%）患者置入國產GK 機械瓣膜，瓣膜型號為：25 號26 枚（22.4%），27 號84枚（72.4%），29 號6 枚（5.2%）。

1.3 超聲心動圖檢查方法及分組

運用彩色多普勒超聲心動圖通過壓差降半時間法測量人工二尖瓣膜有效瓣口面積(EOA)，計算EOA 和體表面積的比值，獲得人工瓣膜有效開口面積指數（EOAI）[4]。以人工二尖瓣EOAI ≤1.2 cm2/m2作為PPM 診斷標準，EOAI ≤ 0.9 cm2/m2時認為人工瓣膜存在重度PPM[4]。根據出院前患者復查超聲心動圖的EOAI 值將其分為，無PPM組（n=90）與PPM組（n=26）。

1.4 隨訪

術后早期事件定義為患者于術后住院期間所發生的嚴重并發癥與死亡事件。出院后患者第1 個月內每周行抗凝監測，以后可每個月定期復查，患者術后需終生口服華法林抗凝治療，國際標準化比值（INR）控制在1.8～2.5。患者術后第1年于3、6 及12 個月復查超聲心動圖、心電圖及X 線胸片，以后每年定期復查1 次。隨訪通過門診電子病歷系統與電話隨訪，如隨訪中發現患者已經死亡，需要詢問患者死亡具體原因及死亡時間。

1.5 統計學方法

應用SPSS 17.0 軟件進行所有數據統計分析。實驗數據中連續變量資料采用均數±標準差（±s）表示，計量資料采用獨立樣本t檢驗，如果方差不齊進行校正t檢驗；計數資料采用χ2檢驗及Fisher精確概率法檢驗，應用Kaplan-Meier 曲線估算總體遠期生存率，且對比無PPM組與PPM組患者早、中期生存率與免于中-重度三尖瓣反流的發生率。采用Logistic 回歸方程分析PPM 發生的相關危險因素，在單因素分析中P＜0.20 的變量將被納入到多因素分析中。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 無PPM組與PPM組患者圍術期臨床資料（表1）

表1 116例患者圍術期臨床資料 [例（%），±s]

表1 116例患者圍術期臨床資料 [例（%），±s]

注：PPM：人工瓣膜-患者不匹配；E 峰：舒張早期最大峰值速度。1 mmHg=0.133 kPa

PPM組患者男性比例明顯高于無PPM組患者，體表面積也明顯大于無PPM組患者；而平均年齡小于無PPM組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。兩組患者術前左心室舒張末期內徑、左心室射血分數、肺動脈收縮壓、合并中-重度三尖瓣反流、手術類型等比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 術后早期主要并發癥（表2）

表2 無PPM組與PPM組患者術后早期并發癥及早期死亡比較 [例（%）]

入選患者中出現低心排血量綜合征3例，肺部感染2例，術后持續引流多需要二次開胸止血2例，急性腎功能衰竭需要持續腎替代治療1例。無PPM組與PPM組患者術后早期并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

早期死亡患者2例均為無PPM組患者，死亡原因為：低心排血量綜合征并發多器官功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例。兩組患者術后早期死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 116例患者EOAI 及PPM 發生率情況

116例患者平均EOAI為（1.6±0.2）cm2/m2，其中無PPM組為（1.7±0.2）cm2/m2，PPM組為（1.1±0.4）cm2/m2，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。PPM 的發生率為22.4%（26例），其中重度PPM 發生率為3.4%（4例）。

2.4 二尖瓣置換術后PPM 發生的多因素非條件Logistic 分析結果（表3）

表3 二尖瓣置換術后PPM 發生的多因素非條件Logistic 分析結果（n=116）

Logistic 多元回歸分析表明男性（95%CI：0.010～0.477）、體表面積（95%CI：1.010～1.191）、術前左心室舒張末期內徑（95%CI：0.713～0.965）是術后患者出現PPM 的相關危險因素（P＜0.05）。

2.5 術后早、中期隨訪結果

術后成功隨訪89例（78.1%），隨訪時間（33.5±21.7）個月（平均3～60 個月）。隨訪期間3例患者死亡，死亡原因包括，二次手術術后并發低心排血量綜合征1例，腦栓塞1例，外傷導致顱內出血1例。應用Kaplan-Meier 方法估算患者術后1年、2.5年與5年生存率分別為：（97.4±1.5）%，（96.4±1.8）%和（94.9±2.3）%。術后中期患者心功能為：NYHA 心功能分級 Ⅰ～Ⅱ級80例（89.9%），Ⅲ～Ⅳ級患者6例（6.7%）。

無PPM組患者術后早、中期成功隨訪68例，平均隨訪時間（32.7±20.6）個月；PPM組患者術后早、中期成功隨訪21例，平均隨訪時間（36.5±24.1）個月。應用Kaplan-Meier 方法（圖1）估算無PPM組 與PPM組患者術后1年、2.5年與5年生存率分別為：[（96.5±2.0）% vs.（96.2±3.8）%]、[（96.5±2.0）% vs.（96.2±3.8）%]和[（94.4±2.8）%vs.（96.2±3.8）%],兩組比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

圖1 Kaplan-Meier 方法對比無PPM組與PPM組患者早、中期生存率（χ2=0.028，P=0.868）

隨訪中行經胸超聲心動圖發現中度及以上三尖瓣反流患者13例（無PPM組9例，PPM組患者4例）。應用Kaplan-Meier 方法估算，無PPM組與PPM組患者術后1年、2.5年與5年免于中-重度三尖瓣反流發生率分別為：[（97.7±1.6）% vs.（91.7±5.6）%]、[（91.3±3.5）% vs.（87.1±7.0）%]和[（83.8±5.2）%vs.（81.3±8.6）%，盡管無PPM組患者術后中期免于中-重度三尖瓣反流患者發生率高于PPM 患者，但差異無統計學意義（χ2=0.365，P=0.546，圖2）。4例重度PPM 患者中除1例失訪外，3例隨訪成功，且均存活，1例患者術后中期三尖瓣為中度反流，2例患者術后中期三尖瓣為輕度反流。

圖2 Kaplan-Meier 方法對比無PPM組和PPM組患者早、中期免于中-重度三尖瓣反流發生率（χ2=0.365，P=0.546）

3 討論

既往研究認為二尖瓣置換術后PPM 多見于兒童患者，由于其生長發育較快，隨著體表面積的不斷增大，原有瓣口面積相對過小，不能滿足患者實際生理需求，但是近年來的研究表明，成人二尖瓣置換術后PPM 并不少見[5]。Li 等[6]發現成人二尖瓣置換術后PPM 的發生率高達71%，存在PPM 的患者術后遠期肺動脈高壓的發生率為68%，而無PPM患者僅為19%，指出二尖瓣位PPM 與瓣膜置換術后遠期肺動脈高壓的持續存在密切相關。Angeloni 等[7]對210例患者的EOAI 值分析發現二尖瓣置換術后42%的患者存在PPM，其能夠引起類似二尖瓣狹窄的病理生理改變，阻礙術前升高的左心房壓和肺動脈壓的下降。

本研究中PPM 的發生率為22.4%，與其他研究相比，PPM 的發生率處于相對較低水平，可能原因為：（1）與歐美國家相比，本研究中患者體表面積相對偏小，我們與相關研究均發現較大的體表面積是PPM 發生的獨立預測因子[8]；（2）術中置入相對較大型號的人工瓣膜，本研究中77.6%患者置入27 號及其以上型號人工瓣膜，有研究發現PPM 的發生與人工瓣膜型號相關，特別是對于男性、體表面積較大的患者術中置入較大型號的人工瓣膜能夠有效避免PPM 的發生[8-9]；（3）本研究中有效瓣口面積的測量方法采用壓差降半時間法，由于受心率、左心室負荷與主動脈瓣膜反流等情況影響存在高估有效瓣口面積的可能[10]。

PPM 對于二尖瓣置換術后患者遠期生存率的影響目前仍然存在爭議。有研究指出存在PPM 患者術后遠期總體死亡率與心臟相關死亡率均明顯增高，二尖瓣置換術后PPM 的存在為術后遠期患者死亡的獨立預測因子[11]。Li 等[6]發現PPM 與二尖瓣置換術后肺高壓的持續存在密切相關，而肺高壓的持續存在可能是導致患者遠期死亡率增高的主要原因。Jamieson 等[12]根據二尖瓣置換術后EOAI 的大小將2 440例患者分為無、中度及重度PPM組，三組患者15年的生存率分別為：（32.0±4.4）%,（32.9±2.1）%,和（36.6±6.3）%，因此其指出二尖瓣位的PPM 對患者遠期預后無明顯影響，Lee 等[13]對445例患者5年生存率分析發現，PPM 和無PPM患者均為94%，且遠期三尖瓣反流程度差異均未見統計學意義。本研究發現術后中期PPM 和無PPM患者生存率未見明顯差異，并且盡管術后中期PPM患者中三尖瓣中重度反流的發生率高于無PPM 患者，但差異無統計學意義。

在我國風濕性心臟病是導致瓣膜病變的主要原因，其能夠引起二尖瓣瓣膜的嚴重鈣化、攣縮和變形，瓣下腱索及乳頭肌的粘連和融合，目前二尖瓣置換術仍然是此類患者的主要治療方法[14]。與主動脈瓣位相比，二尖瓣位對于存在PPM 高危因素的患者，沒有擴大瓣環及置入環上瓣等相應技術以提高人工瓣膜的有效瓣口面積，同時由于自體移植物和無支架瓣膜對技術的更高要求和較差的長期耐用性導致其無法廣泛應用[2-3]，因此在目前條件下預防二尖瓣位患者PPM 的主要方法為在限定瓣環大小的情況下置入相對較大型號的瓣膜。雖然近年來二尖瓣綜合成形術被應用于部分風濕性心臟病患者，其能夠在根本上避免PPM 的發生，但是其遠期效果還需要進一步觀察[15-16]。

此外，本研究為回顧性研究，此研究方法可能導致部分指標因為其它相關指標的干擾而造成的偏差；另外本研究中患者術后復查的超聲心動圖不是同一人完成，同時樣本量偏小，且術后早、中期隨訪率與歐美研究相比偏低，這些均可能影響研究結果。

總之本研究表明，風濕性心臟病患者行機械瓣二尖瓣置換術后PPM 并不少見，其的發生與男性、較大的體表面積等密切相關。PPM 對機械瓣二尖瓣置換術后早期死亡率、中期生存率及中期中-重度三尖瓣反流的發生率可能無明顯影響，但是需要進一步前瞻性與大樣本的研究進一步深入分析。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突