顱內壓監測下階梯減壓與去骨瓣減壓治療重癥顱腦損傷的安全性及有效性分析

朱春偉

廣東省人民醫院珠海醫院珠海市金灣中心醫院神經外科，廣東 珠海 519040

顱腦損傷通常因交通和工礦作業事故、高空墜落、跌落、銳器或鈍器擊打頭部所致，是一種常見外科急癥，其發生率在全身各部位損傷中占第二位[1-2]。臨床上依據顱腦損傷嚴重程度分為輕度型、中度型、重型和特重型，重型和特重型為受重視程度最高的兩種，重型主要具有長時間昏迷、意識發生嚴重障礙或明顯神經系統陽性體征，包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷或顱內血腫等；特重型主要為腦原發嚴重受損，患者受傷后通常表現深度昏迷，同時也會伴有其他部位臟器傷或出現休克等[3-4]。臨床通常將大骨瓣減壓術作為治療重型顱腦損傷顱內高壓患者的主要方式，盡管該方式對搶救成功率的提高具有明顯效果，但由于該方式減壓過快，因而也會產生一些不良影響，如血壓驟降、急性腦膨出、遲發性出血以及術后缺血性腦梗死等[5-6]，因此尋求更加有效的治療急性顱腦損傷方法極為重要。本研究主要比較顱內壓監測下階梯減壓與去骨瓣減壓對重癥顱腦損傷的安全性及有效性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月至2021年5月廣東省人民醫院珠海醫院收治的68 例重癥顱腦損傷患者作為研究對象。納入標準：(1)通過對臨床特征觀察及影像學CT 檢查診斷為重型顱腦損傷者；(2)符合《現代顱腦損傷學》[7]中關于重癥顱腦損傷診斷標準者；(3)基礎臨床資料完整者。排除標準：(1)心肝腎等器官功能存在嚴重缺陷者；(2)出現休克以及凝血功能存在障礙者；(3)依從性差者。剔除標準：(1)患者住院時間小于1 周或1 周內死亡者；(2)中途轉院者。將所納入患者按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組34例。對照組患者采取標準化去骨瓣減壓術治療，觀察組在對照組治療基礎上采取腦室型顱內壓監測儀輔助行階梯式顱內減壓治療。兩組患者的性別、年齡、受傷原因以及損傷類型等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經珠海市金灣中心醫院倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情且同意簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法兩組患者手術前均給予常規治療，主要包括抗炎、脫水、利尿以及止血等。對照組患者按照標準化去骨瓣減壓術要點進行減壓治療，觀察組患者在對照組治療的基礎上采取腦室型顱內壓監測儀輔助行階梯式顱內減壓治療，腦室型顱內壓監測儀主要由ICP EXPRESSTM 數字式顱內壓監護儀和Codman 826653顱內壓傳感器帶腦室導管組成。具體方法：術前先于手術對側顳頂部顱骨鉆孔，硬膜下朝向顱底側輕輕置入探頭5～7 cm，于皮下潛行一段距離后另戳孔引出，嚴格固定，將探頭一端連接監測儀，再對患者病灶處行標準大骨瓣開顱術，使蝶骨平臺及顳窩充分暴露出后，翻開骨瓣，采用“十”字法將硬腦膜切開，觀察顱內壓監測儀上數值，采取逐步間斷釋放血性腦脊液和硬膜下血腫的方法以達到減壓的目的，再將骨窗擴大，對血腫最厚處上方硬腦膜切一個小口或進行穿刺，于切口處置入吸引器，將血腫或挫傷組織緩慢吸除，穿刺部位盡量選擇靜脈較少處，每次顱內壓下降控制在5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)內。術后若未發現腦組織膨出等現象，再將硬腦膜提起，以放射狀切開并沖洗，同時吸除其內部血腫，使用明膠海綿對腦出血部位進行貼敷，待硬腦膜完全敞開后再懸吊硬腦膜，以清除血腫和挫傷的腦組織，最后減張縫合硬膜，常規關顱。所有患者術后早期均給予機械輔助呼吸，在患者病情穩定的情況下，早期盡量行康復及高壓氧治療。

1.3 觀察指標(1)神經缺損和昏迷程度：于手術前后采用神經功能缺損評分(NIHSS)[8]和格拉斯哥昏迷分級評分(GCS)[9]評價兩組患者的神經缺損和昏迷程度，其中NIHSS評分分值越高表示神經缺損程度越嚴重，CGS 評分越高則表示昏迷程度越輕。(2)顱內壓：于術后1 d、3 d 和7 d 時分別比較兩組患者顱內壓情況。(3)臨床療效：術后1個月來院復查，根據格拉斯哥預后量表(GOS)[10]對患者的臨床療效進行評價，若治療后患者神志清晰且無肢體障礙，歸為良好；若治療后患者神志清晰，但是肢體存在輕微障礙，生活基本能自理，歸為中殘；若治療后患者神志清晰，但是肢體存在重度障礙，生活不能自理，歸為重殘；若治療后一直處于昏迷狀態，歸為植物生存。(4)術后并發癥：比較兩組患者術后并發癥發生率，主要包括急性腦膨脹、遲發性顱內血腫和術后大面積腦梗死。

1.4 統計學方法應用SPSS20.0 統計學軟件分析數據，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的NIHSS和GCS評分比較對照組中途3例退出，最終31例納入研究。手術前，兩組患者的NIHSS評分和GCS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；手術后，兩組患者的NIHSS評分明顯低于術前，GCS 評分明顯高于術前，且觀察組患者的NIHSS和GCS評分與對照組比較，改善效果更明顯，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的NIHSS評分和GCS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者手術前后的NIHSS評分和GCS評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數34 31術前44.26±4.29 43.87±4.17 0.371 0.712術后11.54±4.57a 23.64±3.25a 12.193 0.001術前6.14±1.23 6.05±1.34 0.282 0.779術后10.57±2.31a 8.43±1.54a 4.350 0.001 GCS評分NIHSS評分

2.2 兩組患者術后不同時間點的顱內壓比較兩組患者術后3 d 和7 d 顱內壓明顯低于術后1 d 顱內壓，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后不同時間顱內壓明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點的顱內壓比較(±s，mmHg)

表3 兩組患者術后不同時間點的顱內壓比較(±s，mmHg)

注：與本組術后1 d比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數34 31術后1 d 20.64±2.57 24.38±3.14 5.274 0.001術后3 d 16.54±2.16a 21.31±3.52a 6.650 0.001術后7 d 12.36±2.18a 18.37±2.30a 10.814 0.001

2.3 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的恢復良好率為44.12%，明顯高于對照組的16.13%，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 兩組患者術后并發癥比較觀察組患者術后急性腦膨出發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術后的遲發性顱內血腫和術后大面積腦梗死發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷作為腦外科疾病中常見的一種外傷疾病，在臨床上具有較高的致殘率和致死率[11]。由于顱腦損傷患者腦部會產生一種諸如阿片肽的化學物質，使腦部血液供應發生障礙，血流灌注壓降低，因而對患者腦部以及神經功能會造成一定影響；另外因顱腦損傷患者呼吸通常受到抑制，造成腦水腫加重，進一步加重神經功能損傷。故在臨床上需及時采取手術減壓的方式進行治療，只有將顱腦內血腫以及壞死的組織清除掉，才能保證患者生命安全[12-14]。

本研究結果顯示，治療后，兩組患者的NIHSS 評分和GCS評分均明顯優于治療前，且觀察組改善情況明顯優于對照組；兩組術后3 d和7 d顱內壓均明顯低于術后1 d 顱內壓，且觀察組術后不同時間顱內壓均顯著低于對照組；觀察組術后恢復良好率為44.12%，明顯高于對照組恢復良好率的16.13%，急性腦膨出發生率為5.88%，明顯低于對照組急性腦膨出發生率的25.81%，說明在標準化去骨瓣減壓術基礎上，采取顱內壓監測輔助行階梯減壓的方法治療重癥顱腦損傷，不僅有利于促進神經功能恢復和顱內壓降低，同時還有利于提高患者恢復良好率，降低急性腦膨出發生率。分析原因，認為其主要可能與顱內壓監測輔助下行階梯減壓具有以下優勢有關：(1)對重癥顱腦損傷患者行階梯減壓，一方面可避免顱內壓因短時間快速降低而導致缺血性再灌注發生損傷，另一方面則可緩解因壓力填塞效應減輕或消失而造成急性腦膨出或遲發性顱內血腫的發生，對神經功能和血管均有一定的保護作用；(2)手術中采取階梯減壓，可以避免由于降壓太快造成腦組織發生較大偏移，從而有利于降低術中腦血管發生扭曲和牽扯；(3)采取顱內壓監測輔助，可以較直觀地對顱內壓的釋放進行觀察和控制，由于每次均將顱內壓緩慢釋放到壓力臨界值，可有效避免顱內壓發生劇烈變動，從而有利于降低急性腦膨出發生率。根據薛澤彬等[15]和王星等[16]研究結果顯示，均證明階梯式減壓有利于降低術中并發癥發生率，改善患者預后。不過，本研究也存在一定的不足，即所選病例數較少且相對集中，另外隨訪時間也較短，故關于其長遠療效還需進一步的觀察和分析。

綜上所述，在傳統標準化去骨瓣減壓術的基礎上采取腦室型顱內壓監測儀輔助行階梯式顱內減壓治療重型腦損傷患者，不僅有利于提高臨床療效，降低急性腦膨出發生率，具有更高安全性，而且還有利于逐步降低顱內壓，改善神經功能恢復，值得臨床上推廣應用。