冠心病穢濁痰阻證患者血清代謝特征分析

曹宇，王寶寶，高玉，陳戰西，王曉峰*

(1.新疆維吾爾自治區中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆昌吉州中醫院，新疆 昌吉 831100)

冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease，CHD)是常見心血管疾病之一，位居我國居民疾病死亡構成的首位[1]。冠心病是一種復雜的代謝紊亂疾病，其發生、發展與機體在代謝過程中引起的體液和組織中代謝產物的變異及表達異常有關[2]。

中醫學將冠心病歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病癥的范疇。穢濁痰阻證是新疆冠心病的特殊證型，其癥候具有明顯的地域特點。臨床表現為胸悶，胸痛，口中異味，氣穢，惡心欲嘔，或暖氣，腹脹，脘悶不饑，頭昏嗜睡，大便不暢或秘結而臭，舌質暗、苔厚濁膩而腐，脈象或濡或滑或澀。其病因主要由于外感穢濁之氣與內生痰濁穢氣所致[3-4]。既往研究發現，穢濁痰阻證與痰濕質、氣虛質、血瘀質體質等具有顯著相關性[5]。前期研究顯示，冠心病穢濁痰阻證與性別、吸煙、甘油三酯、糖尿病關系密切。本研究旨在評價CHD穢濁痰阻證患者血清代謝特征的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年5月于新疆醫科大學附屬中醫醫院住院的CHD患者402例為研究對象，其中穢濁痰阻證患者228例，占56.72%(228/402)，平均年齡(60.32±8.54)歲，男性165例，女性63例，吸煙史99例，飲酒史35例，合并高血壓病145例，合并糖尿病69例；非穢濁痰阻證患者174例，占42.28%(174/402)，平均年齡(62.20±8.05)歲，男性120例，女性54例，吸煙史68例，飲酒史35例，合并高血壓病118例，合并糖尿病63例；2組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。健康對照組225例，平均年齡(48.41±8.01)歲，男性70例，女性155例，吸煙史27例，飲酒史12例。本項研究經新疆維吾爾自治區中醫醫院倫理委員會評審通過(批件號：2019XE0164)。

1.2 診斷標準

(1)冠心病診斷標準：參照歐洲心臟病學會(ESC)發布的《穩定性冠狀動脈疾病管理指南(2013版)》[6]和中華醫學會心血管病學分會制定的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2012版)》及《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015版)》[7-8]。(2)中醫診斷標準：參照周仲瑛主編的新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫內科學》(新世紀第二版)中的標準[9]。穢濁痰阻證診斷標準：參照新疆冠心病穢濁痰阻證新疆名老中醫既往研究成果及文獻[3-4]。穢濁痰阻主證：胸痛、胸悶；次證：頭昏嗜睡，口中氣穢，惡心欲嘔，脘悶不饑，舌苔厚濁膩而腐，脈象多滑。將穢濁痰阻之外的證型均納入非穢濁痰阻證組。

1.3 納入標準

冠心病納入標準：(1)年齡35～75歲；(2)符合冠心病的診斷標準[5-8]；(3)無其他系統嚴重疾病者。健康人群納入標準：健康體檢者，無高血壓、冠心病、糖尿病、肝腎疾病及血栓病史。

1.4 排除標準

(1)臨床資料不全者；(2)心、肝、腎功能不全者；(3)合并免疫功能障礙者；(4)不符合上述有關疾病診斷。

1.5 觀察指標與方法

本研究采取病例對照研究方法，對患者年齡、體質指數(BMI)、腹圍(WC)、血壓(SBP、DBP)、甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)、血尿酸(uric acid，UA)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、血清游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)及冠狀動脈狹窄程度評分情況，并分析各項指標之間的差異。其中，冠狀動脈狹窄程度積分(Censini法)根據血管狹窄程度<50%、50%～70%、71%～99%和>99%分別計為1分、2分、3分和4分；將所有病變血管得分相加為病變積分。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 各組間臨床特征及冠脈積分比較

CHD穢濁痰阻證患者DBP、BMI及冠脈積分顯著高于CHD非穢濁痰阻證患者，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05,P<0.01)。CHD穢濁痰阻證組、費穢濁痰阻證組患者SBP、DBP、BMI、WC水平均高于健康對照組，差異具有統計學意義(P<0.05,P<0.01)。

2.2 各組間血清代謝特征比較

CHD穢濁痰阻證患者TG、TC、LDL-C、FBG、UA及FIB水平顯著高于CHD非穢濁痰阻證患者，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05,P<0.01)。且兩組患者在HDL-C、HbA1c、APTT、PT、FT3、FT4及TSH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。CHD穢濁痰阻證、非穢濁痰阻證患者的TG、HDL-C、LDL-C、FBG、HbA1c及UA水平均顯著高于健康人群，差異具有統計學意義(P<0.05,P<0.01)，且冠心病穢濁痰阻證患者的TC、FIB及TSH水平高于健康人群，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 各組間臨床特征及冠脈積分比較

表2 各組間TG、TC、HDL-C、LDL-C、FBG及HbA1c比較

表3 各組間APTT、PT、FIB、FT3、FT4、TSH及UA比較

3 討論

中醫認為胸痹的發生多與寒邪內侵、飲食失調、情志失節、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》將其病因病機歸結為“陽微陰弦”。本病證病位在心，涉及肺、肝、脾、腎等臟腑，以心脈痹阻為病機，表現為本虛標實，虛實夾雜。新疆地處我國西北邊陲，氣候多變，人口結構以多民族聚集為主，飲食習慣以肉食為主，嗜食肥甘厚味，是冠心病的高發地。安冬青教授通過觀察總結分析提出穢濁痰阻證為新疆冠心病特有證型[10]，認為本病致病因素穢濁之邪多與環境、氣候、飲食生活習慣等因素密切相關，既是致病因素，又是病理產物。其病機主要為臟氣虧損，津液輸布失常，日久化為痰濁，與穢濁之邪相結合，凝結成塊，致氣血運行不暢，心脈痹阻。

本研究402例CHD患者中，穢濁痰阻證患者228例，占56.72%(228/402)，非穢濁痰阻證患者174例，占42.28%(174/402)。袁長武研究發現，穢濁痰阻證是新疆地區冠心病患者主要中醫證型，375例CHD患者中穢濁痰阻證210例，占56.00%，與本研究一致[11]。本研究提示，CHD患者臨床多見中老年人群，平均年齡(61.20±8.65)歲，男女性別比約2.5∶1，健康組人群平均年齡(48.41±8.01)歲，女性人群155例，占68.88%(155/255)，與男性相比，女性發病率較低，可能與女性特殊的生理特征有關。其中CHD患者合并高血壓病人數占65.42%，合并糖尿病人數占32.83%。既往研究表明，年齡和性別屬于不可改變的危險因素。由于雌激素具有抗動脈粥樣硬化作用，女性絕經期后LDL-C升高，發病率可迅速增加，60歲以后女性發病率大于男性[12]，與本研究結果一致，健康組人群年齡、性別與CHD患者存在顯著差異。

年齡、性別、高血壓、吸煙、超重與肥胖[13](BMI≥24 kg/m2)、血脂異常、糖尿病被定義為心血管疾病危險因素。研究顯示CHD患者血壓水平、BMI及WC水平高于健康人群，且高于正常血壓范圍上限，其中穢濁痰阻證組BMI水平、冠脈積分顯著高于非穢濁痰阻證組。研究發現，收縮壓和舒張壓增高均與本病密切相關。近年來研究認為，糖尿病和肥胖人群多伴有胰島素抵抗、高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥，與冠狀動脈粥樣硬化的發生關系密切，且導致發病率明顯增高。李慧等人對249例新疆冠心病人群調查發現，穢濁痰阻證與冠脈狹窄程度關系密切，穢濁痰阻證患者冠脈多支病變嚴重程度明顯高于非穢濁痰阻證患者[14]。既往研究顯示，冠脈狹窄程度越高、BMI越大、TG水平異常程度越高、UA水平越高，心血管事件相關風險越大[15]。因此，對CHD患者應積極進行干預，戒煙、適當運動、減輕體重、合理膳食、維持血壓正常水平，避免冠脈病變狹窄程度進一步進展。

從表2、3可看出，CHD穢濁痰阻證患者多伴有血脂紊亂、血糖異常、高尿酸水平、纖維蛋白原升高。大量證據表明[16-17]，上述危險因素可作用于交感神經系統、腎素-血管緊張素系統，升高促炎性脂肪因子和細胞因子水平，繼而導致心率、循環血容量、心室舒張末期容量、心輸出量和血管阻力的增加，心肌底物代謝改變，微血管功能障礙，供氧/需求平衡受損，心臟(舒張)收縮功能障礙和全心肥大，從而增加心血管疾病風險。安冬青教授團隊研究發現[18-20]，穢濁痰阻證組TG、HDL-C、UA、FINS水平及HOMA-IR顯著高于非穢濁痰阻證組，且LDL-C水平低于非穢濁痰阻證組。本研究與前人研究結果一致，結果提示穢濁痰阻證是高尿酸水平、血脂紊亂、胰島素分泌異常的高危證型。EPOCH研究表明，血清尿酸水平與心血管死亡率之間存在J或U形關系[21]。此外，一項前瞻性隊列研究發現，血清TG、LDL-C水平與心血管疾病發病有正相關趨勢，對心血管疾病發病有獨立預測作用，控制血脂在正常水平可以減少心血管疾病發病約10%[22]。由此得出，穢濁痰阻證不僅占新疆CHD患者中醫證型的多數，且是CHD患者疾病發展過程的重要階段，與CHD患者的血清代謝異常情況存在相關性。現代醫學研究證實，肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥使冠心病(CHD)患病率的風險增加有關，而穢濁痰阻證易合并上述危險因素，較好解釋了穢濁痰阻證患者冠脈病變嚴重，從而有較高的心血管事件發生率和死亡風險。

綜上，穢濁痰阻證是新疆CHD患者的主要癥候類型，多合并血脂、血糖異常、高尿酸血癥及纖維蛋白原水平升高。CHD是一種復雜的病理生理狀態，主要發病機制為動脈內膜損傷，粥樣硬化病變形成，也受基因遺傳、生活方式等影響。因此，長期健康宣教、合理的飲食結構、規律的生活方式、有效的藥物治療等一系列方法，可延緩和阻止病變進展，促使動脈側支循環的建成，是減少本病發生的有效措施，亦是降低心血管疾病危險因素的有效策略。