經側裂入路開顱血腫清除術治療基底節區腦出血療效觀察

陳東甫

（河南省長垣市人民醫院神經外科 長垣 453400）

高血壓基底節區腦出血（Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage, HBGH） 為臨床常見腦血管疾病，具有發病急驟、病情重、致殘率高等特點，患者臨床多表現為惡心、嘔吐、昏迷等癥狀，嚴重者會出現脈搏減慢、呼吸障礙、中樞性衰竭等，嚴重危及患者生命安全[1～2]。骨瓣開顱顳中回入路手術為臨床針對HBGH 患者的常用治療手段，可有效清除血腫，但對機體產生創傷較大，術后易引發肺部感染、癲癇、腦疝等并發癥，影響預后。近年來，隨醫療技術不斷發展，顯微技術已逐步應用于臨床神經外科開顱手術中， 顯微鏡下經側裂入路開顱血腫清除術（Craniotomy to Clean Hematoma, CCH） 具有創傷小、準確性高等優勢[3]。本研究旨在探究顯微鏡下經側裂入路CCH 治療HBGH 的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年6 月～2020 年5 月我院收治的100 例HBGH 患者，按手術方案不同分為A 組和B 組，各50 例。A 組女21 例，男29 例；年齡44～77 歲，平均（60.48±5.26）歲；病程1～5 h，平均（3.29±0.67）h；身體質量指數19.3～27.4 kg/m2，平均身體質量指數（22.46±1.13）kg/m2。B 組男28 例，女22 例；年齡43～77 歲，平均（61.08±5.21）歲；病程1～5 h，平均（3.35±0.61）h；身體質量指數18.9～27.6 kg/m2，平均身體質量指數（22.73±1.04）kg/m2。兩組基線資料（年齡、性別、病程、身體質量指數）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準（1）納入標準：經MRI、頭顱CT、DSA 等檢查確診為HBGH；符合手術指征；患者家屬知情本研究，簽署知情同意書。（2）排除標準：伴呼吸衰竭；有精神疾病史；患顱內腫瘤；合并嚴重器質性疾病、血液系統疾病；雙側瞳孔散大。

1.3 手術方法兩組均行氣管插管全麻，術后即刻及術后12 h 復查CT，了解血腫清除情況及再出血情況，并予以常規抗感染、脫水降顱壓、維持水電解質平衡、營養支持等綜合處理。

1.3.1 A 組接受顯微鏡下經側裂入路CCH 治療。顳骨處鉆孔，以銑刀作直徑3～5 cm 骨瓣，懸吊硬腦膜，并予以125 ml 20%甘露醇注射液（國藥準字H51022149）靜滴；切開硬腦膜（十字型），在顯微鏡輔助下將基底池打開，釋放腦脊液，松解蛛網膜（外側裂中上部），將血管分離；打開側裂池，顯露大腦中動脈及下方島葉前外側，切開島葉皮層1.0～1.5 cm（要求選擇無血管區），將血腫吸出（多角度實施）；電凝止血，同時以生理鹽水沖洗，分層關顱，引流管放置于硬膜外。

1.3.2 B 組接受骨瓣開顱顳中回入路手術治療。作10～15 cm 額顳切口（馬蹄形），骨瓣9 cm×10 cm，經顳中回入路，確認血腫腔，清除血腫原則同A組，減張修補縫合，常規留置引流管。

1.4 觀察指標（1）圍術期指標：手術時長、住院時長、術中失血量、術后昏迷結束時間。（2）血腫清除率。（3）術后3 個月以日常生活能力評估療效，Ⅴ級：植物生存；Ⅳ級：意識清楚，但需長期臥床；Ⅲ級：可拄拐行走；Ⅱ級：可獨立生活；Ⅰ級：日常生活完全恢復。（4）術后并發癥發生率，包括消化道出血、肺部感染、癲癇、腦疝、術后再出血。

1.5 統計學分析采用軟件SPSS22.0 分析數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，等級資料進行Ridit 分析，采用U檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比與B 組對比，A 組術后昏迷結束時間、手術時長、住院時長較短，術中失血量較少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比（ ±s）

表1 兩組圍術期指標對比（ ±s）

組別 n 手術時長（min）術后昏迷結束時間（h）A 組B 組住院時長（d）術中失血量（ml）50 50 tP 105.62±23.77 142.83±27.62 7.221＜0.001 17.81±4.62 24.37±5.06 6.770＜0.001 94.82±20.56 276.54±45.15 25.901＜0.001 6.12±2.56 8.94±2.65 5.412＜0.001

2.2 兩組血腫清除率對比A 組血腫清除48 例，血腫清除率為96.00%（48/50）；B 組血腫清除40例，血腫清除率為80.00%（40/50）。與B 組比較，A組血腫清除率明顯更高（χ2=6.061，P=0.014）。

2.3 兩組療效對比A 組療效優于B 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效對比[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生率對比與B 組對比，A 組術后并發癥總發生率較低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率對比[例（%）]

3 討論

HBGH 為臨床常見神經外科疾病，多是由于情緒激動、過度體力勞動、腦力勞動及其他因素導致血壓劇烈升高，造成腦血管發生破裂出血所致，其中以豆紋動脈破裂最為多見[4～5]。HBGH 發病兇險且急驟，發病20～30 min 即會形成血腫，嚴重者可造成死亡[6]。因此，臨床應采取積極有效措施，以控制病情進展。

臨床針對HBGH 患者多以骨瓣開顱顳中回入路手術治療，該術式可于直視下將血腫清除，但醫源性損傷相對較大，易對機體正常腦組織產生一定程度的損傷，進而易引發癲癇等后遺癥發生。與骨瓣開顱顳中回入路手術治療HBGH 相比，顯微鏡下經側裂入路CCH 具有以下幾點優勢：（1） 外側裂入路，經腦組織自然間隙進至血腫腔，與其中心區域更接近，利于縮短術中操作路徑，加之顯微鏡放大功能，可使術野更加清晰，更利于術者操作，進一步縮短手術時長[7]；（2）利用顯微鏡放大功能，術野更加清晰，更利于清除血腫，且更易找出出血責任血管，更利于精準止血，減少術后并發癥發生；（3）通過腦組織自然間隙進入血腫腔，加之顯微鏡輔助，可有效避免對傳導纖維束及顳葉產生損傷，減少腦壓板對腦組織長時間牽拉，進而有效避免加重腦組織損傷及神經功能損傷，減少醫源性損傷，更利于患者術后快速恢復[8～9]。本研究結果顯示，與B 組對比，A 組術后昏迷結束時間、手術時長、住院時長較短，術中失血量較少，血腫清除率明顯更高（P＜0.05）；A 組療效優于B 組（P＜0.05）；與B 組對比，A 組術后并發癥總發生率較低（P＜0.05）。可見顯微鏡下經側裂入路CCH 治療HBGH 在縮短手術時長方面更具優勢，且更能有效清除血腫，減少術中失血量，降低并發癥發生風險，更利于患者術后身體恢復，提高療效。但行顯微鏡下經側裂入路CCH 時仍需注意該術式操作相對復雜，對施術者技術要求較高。此外，該術式不適用于血腫量＞70 ml、顱內壓嚴重升高者，因上述類型患者外側裂分離較困難，易對腦組織在成牽拉性損傷，應嚴格掌握適應證。

綜上所述，顯微鏡下經側裂入路CCH 治療HBGH 能有效提高手術療效，具有出血少、手術時長短、術后恢復快、血腫清除率高、并發癥少等優勢，值得臨床推廣。