磷酸氯喹致輕癥新型冠狀病毒肺炎患者房室傳導阻滯1例

劉葉子，袁 旭，陳紅梅

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院蘇州醫療區，江蘇 蘇州215007）

為進一步合理應對新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎），國家衛生健康委員會于2020年2月發布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［1］，首次將磷酸氯喹作為抗病毒藥物推薦，其作用機制可能是通過升高病毒／細胞融合所需的內體pH及干擾新型冠狀病毒（SARS－CoV）宿主細胞受體的糖基化來阻斷病毒感染［2－4］。在此分析了1例輕癥新冠肺炎患者服用磷酸氯喹后所致藥品不良反應及處理措施。現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，59歲，身高158 cm，體質量57 kg，已婚。自訴于2020年2月27日起無明顯誘因出現咳嗽、乏力癥狀，咳嗽以陣發性干咳為主，無發熱、咳痰、流涕、咽痛、胸悶、呼吸困難、咯血、心悸、惡心、嘔吐等不適，于3月5日就診于本地其他醫院，胸部CT未見明顯異常，SARS－CoV核酸檢測呈陰性。自行服用連花清瘟膠囊、肺力咳膠囊等藥，仍有間斷咳嗽癥狀，為進一步診斷，3月9日至我院復查胸部CT，結果提示雙肺多發斑片狀磨玻璃影，符合病毒性肺炎表現，SARS－CoV核酸檢測呈陽性，以“新冠肺炎”入住我院新冠肺炎專科病區。

患者否認明確新冠肺炎患者接觸史，自發病以來精神欠佳，食欲可，睡眠稍差，大小便正常，體質量無明顯變化。入院體格檢查示，體溫（T）36.6℃，脈搏（P）88次／分，呼吸頻率（R）18次／分，血壓（BP）126／65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），血氧飽和度97%，胸廓對稱、無畸形，心、腹無異常。肺CT提示雙側肺野胸膜下、內、中及外帶可見多發性磨玻璃影、斑片狀及結節密度增高影，部分融合及實質化，邊緣模糊，其間可見細網格影及索條影，雙側下肺背側改變明顯（見圖1）。實驗室檢查提示血常規、尿常規和生化功能均正常；心電圖正常、心率（HR）70次／分，律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音，腹部平軟，腸鳴音正常等。結合以上體征和檢查，確診為輕癥新冠肺炎。

圖1 肺CT診斷檢查Fig.1 CT diagnosis of lung

2 藥物治療經過

患者之前自行服用藥物的規格和廠家均不詳，入院后停用。3月9日給予中藥湯1號方（組方：薏苡仁30 g，柴胡18 g，黃芩、玄參各15 g，姜半夏、大棗、木香、藿香、陳皮、白術、南沙參、桔梗各10 g，生姜8 g，甘草6 g）口服，1次100 mL，1日2次；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（Bayer Vital GmbH，批號為BXJALR3，規格為每瓶250 mL∶莫西沙星0.4 g與氯化鈉2.0 g）靜脈滴注，1次0.4 g，1日1次；連花清瘟膠囊（石家莊以嶺藥業股份有限公司，國藥準字Z20040063，批號為A2002030，規格為每粒0.35 g）口服，1次1.4 g，1日3次；甘草酸二銨腸溶膠囊（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20040628，批號為191222110，規格為每粒50 mg）口服，1次150 mg，1日3次。3月12日檢測，新冠病毒抗體IgM（定量）0.26 s／copy，新冠病毒抗體IgG（定量）4.11 s／copy，加用磷酸氯喹片（四川升和藥業股份有限公司，國藥準字H51021350，批號為2002101，規格為每片0.25 g）口服，1次0.5 g，1日2次。3月14日上午，患者出現頭暈不適，自感胸悶、心慌、發抖，急查心電圖示房室傳導阻滯、最長RR間期3.1 s（見圖2），HR約35次／分，BP 63／45 mmHg。立即停用可能導致不良反應的磷酸氯喹片，其他藥品繼續使用，并給予多巴胺10 μg／（kg·min）靜脈注射，異丙腎上腺素0.5 mg＋5%葡萄糖注射液250 mL緩慢靜脈滴注。患者胸悶等癥狀逐漸改善，HR和BP逐漸恢復正常。3月19日核酸檢查呈陰性，胸部CT提示明顯吸收，符合新冠肺炎出院標準，停用所有藥品、出院，并囑患者在家隔離14 d以上。3討論

圖2 心電圖檢查Fig.2 Results of electrocardiographic examination

患者住院前心電圖、HR均正常，在使用磷酸氯喹后出現心電圖異常、房室傳導阻滯癥狀，與文獻［5－7］報道的藥品不良反應一致；且房室傳導阻滯的出現與磷酸氯喹的使用有明確的時間關系，但也不排除其他藥品引起的遲發性房室傳導阻滯和由疾病本身造成。按國家藥品不良反應監測中心制定的藥品不良反應判斷標準進行關聯性評價［8］，判斷本病例房室傳導阻滯與磷酸氯喹片的關聯性評價為“很可能”。

筆者以“氯喹”“羥氯喹”“房室傳導阻滯”等為主題詞檢索中國期刊全文數據庫和萬方數據庫等，發現有由氯喹引起房室傳導阻滯的報道［9－12］。進一步驗證了本例藥品不良反應可能由磷酸氯喹引起，但該藥藥品說明書中未提示，屬于新的藥品不良反應。

磷酸氯喹作為新冠肺炎的試用藥物，使用時應嚴格把握適應證、劑量和療程，建議：1）需根據藥理、毒理、藥物代謝動力學特征和患者病理、生理情況，實施個體化給藥，精準施治，提高療效的同時，確保用藥安全［13－14］；2）用藥前檢查心電圖、血常規、電解質等指標，用藥后每天跟蹤檢查，觀察是否存在異常；3）關注聯合用藥（尤其合用可能致QT間期延長的藥物）、黃斑病變、葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺陷、出院后的隨訪等［15］；4）關注最新研究（如國家衛生健康委員會隨后發布的《關于調整磷酸氯喹治療新冠肺炎用法用量的通知》），根據文件及時調整治療方案；5）護理人員要嚴格遵守“三查八對”制度［16］，加強巡視，注意患者的病情變化，對老年和兒童等特殊人群用藥尤其須慎重。特別注意藥品說明書中未注明的藥品不良反應，準備必要的搶救藥品和器材。