女性盆腔膿腫56例臨床分析

趙婷婷,蔣來，方政，彭影，彭程

中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)婦產科，合肥 230001

盆腔膿腫是盆腔炎性疾病(PID)最嚴重的類型，臨床表現差異較大，診斷準確率不高(與腹腔鏡相比，陽性預測值為65%～90%)[1]，臨床上常與急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢子宮內膜異位囊腫等急癥相混淆[2-3]。目前臨床上治療方法主要為抗菌治療及手術治療。盆腔膿腫常見于慢性盆腔炎、宮腔及盆腹腔術后，如治療不及時，可能導致膿腫破裂、腹膜炎、感染性休克等嚴重的并發癥。因此，正確認識并治療這一疾病亟待解決。本文整理分析了56例盆腔膿腫手術患者的臨床診療資料，探討盆腔膿腫患者的治療方式和效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2021年4月中國科學技術大學附屬第一醫院收治的56例盆腔膿腫患者病歷資料，年齡范圍16～75歲,其中<30歲4例，30～39歲12例，40～49歲28例，≥50歲12例；無性生活2例，其余均有性生活史及生育史；絕經者8例，圍絕經期14例，其余月經均正常來潮；入院癥狀：腹痛52例，發熱37，消化道癥狀5例，無明顯癥狀4；手術史：剖宮產13例，結扎10例，附件手術4例，膽囊手術1例，乳癌手術1例；使用避孕環宮內節育器(IUD)17例；入院診斷：盆腔包塊21例，巧克力囊腫2例，盆腔膿腫17例，發熱待查1例，卵巢癌1例。

1.2 方法 所有患者均行術前B超檢查，完善血常規、C反應蛋白(CRP)，降鈣素原(PCT)，糖類抗原125(CA125)、人附睪蛋白4(HE4)檢查；所有患者中，非手術組19例：均使用抗生素靜脈治療，手術組37例在使用抗生素基礎上采用腹腔鏡或者開腹探查術，術后繼續使用抗菌藥物治療。2例患者因包塊巨大伴腹痛手術，5例患者擬診子宮內膜異位囊腫、卵巢囊腫扭轉手術，4例患者因突發高熱伴腹痛手術，1例患者因未婚且CA125異常升高手術；其中經腹手術12例，腹腔鏡手術25例，手術標本均經病理科醫生確診。

1.3 實驗室陽性指標判斷標準 白細胞總數(WBC)參考值為(4.0～10.0)×109/L，>10.0×109/L為陽性；女性血紅蛋白(Hb)參考值為(110～150)g/L，<110g/L為陽性；HE4參考值為(0～150)pmol/L，>150pmol/L為陽性；CA125參考值為(0～35) u/mL，>35u/mL為陽性；CRP參考值為(0～10)mg/L，>10 mg/L為陽性；PCT參考值為(0～0.50)ng/mL低風險，(0.50～2.00)ng/mL中風險，>2.00 ng/mL高風險;比較非手術組與手術組的臨床效果,有效：患者癥狀、體溫、白細胞及包塊均顯著改善；無效：患者體征、包塊未縮小。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0處理數據。計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗；計量數據采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前實驗室檢查分析 WBC為(12.74±3.93)×109/L；范圍(3.65～24.45)×109/L；<4×109/L為1例，(4～10)×109/L為9例，(>10～20)×109/L為42例，>20×109/L為4例。Hb為(106.14±15.13)g/L；范圍73～129 g/L；<90 g/L為8例，90～110 g/L為24例，>110 g/L為24例。CA125為(107.85±85.75)u/mL；范圍3.51～431.8 u/mL；0～35 u/mL為15例，>35～200 u/mL為37例，>200 u/mL為4例。CRP為(129.91±70.24)mg/L；范圍14.7～349.84 mg/L；10～100 mg/L為16例，>100 mg/L為40例。HE4為(57.72±36.35)pmol/L；范圍4～180.3 pmol/L；0～150 pmol/L為53例，>150 pmol/L為3例。PCT為(0.45±0.76)ng/mL；范圍0.02～5.02 ng/mL；0～0.5 ng/mL為46例，0.5～2 ng/mL為7例，>2 ng/mL為3例。

2.2 術前B超結果分析 所有患者術前均行B超檢查。盆腔膿腫<5 cm共4例，5～10 cm共45例，>10 cm共7例；范圍：單側26例，雙側30例；內部回聲：混合為34例，低為22例；內容物：密集點狀23例，帶狀分隔16例，不規則液性暗區6例；CDFI：未見明顯血流27例，點條狀血流25例，豐富血流4例；包塊邊界清為37例，包塊形態規則為39例。

2.3 手術基本情況 兩組患者的WBC、PCT、CRP相比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組盆腔膿腫患者手術基本情況

12例患者行開腹手術，25例患者行腹腔鏡手術，無中轉開腹病例，均無手術并發癥。比較開腹手術組及腔鏡手術組的手術時間、術中出血量、住院時間，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 盆腔膿腫手術組的手術時間、出血量、住院時間的比較

2.4 術后情況 3例患者膿液培養為大腸埃希菌，1例患者為肺炎克雷伯菌；所有患者術后均予以廣譜抗生素治療，診斷臨床治愈，切口無紅腫滲出后予以出院；所有患者術后隨訪半年，無復發。

3 討論

盆腔炎性疾病好發于生育年齡婦女，盆腔膿腫作為PID的最嚴重的類型，50%是由屢次急性發作或重復感染所致[4-5]，疾病過程較長；文獻報道30%的盆腔膿腫患者有盆腔炎病史[6]，當疾病進入慢性期，盆腔組織機化包裹形成膿腫；在炎癥未得到控制時，膿液的產生超過機體自凈能力而使膿腫進一步增大[4]。Fagotti[6]及De Seta[7]分別在2010及2012年報道盆腔膿腫患者常有腹部手術史，認為既往黏膜上皮的損傷，導致局部防御機制障礙，使盆腔膿腫發病率高于無病史者近20倍。本研究平均年齡為42歲，51.8%(29/56)患者存在1次或多次手術史，30.3%患者行IUD避孕。而在手術史中剖宮產為81.3%，居首位；近年來我國已全面開展控制剖宮產率，降低無指征剖宮產率，在孕期因加強宣教，告知自然分娩益處，可有效減少因剖宮產手術導致的盆腔炎性疾病，同時對于無生育要求或分娩、流產后的婦女，應避免IUD的使用，可通過開設PAC門診，選擇合理的避孕方式。

盆腔膿腫作為盆腔炎性疾病，白細胞總數、PCT及CRP作為炎癥指標對其有很好的陽性預測值；本研究中上述數據均數皆為陽性；同時發現，盆腔膿腫患者血紅蛋白均數為(106.14±15.13)g/L，存在貧血表現，但尚不能確定膿腫發生是由于患病前貧血導致機體免疫力下降，從而發生膿腫；還是由于膿腫的長期慢性炎癥消耗所致貧血，其因果關系需進一步研究。CA125及HE4作為常見的腫瘤標志物，前者主要用于間皮細胞及苗勒管衍生物病變的診斷和監測[8]，后者常用來鑒別卵巢良惡性腫瘤。目前的研究發現，盆腔膿腫患者存在CA125和HE4升高現象[9-11]；上述指標結合2015年美國疾病預防和控制中心(CDC)推薦的盆腔炎性疾病的診斷標準，可更好地診斷盆腔膿腫。

目前超聲對于盆腔炎性包塊誤診率為15.14%，由于盆腔膿腫表現多樣，形態隨時間的改變有不同變化，僅采用超聲檢查進行診斷具有一定的困難[12]，B超常見表現為混合性回聲，多為囊性腫塊且腔中存在液性暗區并有弱點狀回聲影存在[13]，常與卵巢子宮內膜異位囊腫，畸胎瘤等疾病混淆；本研究中3名患者入院考慮卵巢囊腫蒂扭轉，2例患者考慮卵巢子宮內膜異位，1例患者考慮卵巢癌可能；原因為疾病進展程度與膿腫液化程度不同；膿液未充分液化、膿液吸收伴壞死組織殘存，膿液完全液化時分別可表現不同超聲圖像，需結合患者體征及實驗室檢查避免誤診。

盆腔膿腫治療方式包括支持治療、抗生素治療及手術治療，手術治療指征為抗生素控制不滿意的患者[14]。目前越來越多的報道提示腹腔鏡治療盆腔膿腫安全、微創，效果同傳統手術[15]。腹腔鏡手術屬于微創手術，比傳統開腹手術視野更清晰，切口更小，術后恢復更快，更容易被患者及家屬接受。治療同時可根據藥敏試驗結果選用敏感抗生素治療；或根據臨床經驗用藥，選擇廣譜抗生素以及聯合用藥，用藥療程為10～14 d。本研究中，非手術組抗菌治療有效率達79%，抗菌藥物聯合手術治療的有效率達100%。手術聯合抗生素治療可直接清除膿腫，有效縮短治療時間，從而提高治療效果。盆腔膿腫現多首選腹腔鏡探查。

盆腔膿腫是最嚴重的盆腔炎性疾病，嚴重時危及生命。臨床上需提高對該疾病的重視，仔細詢問病史，重視婦科檢查基本功，合理的運用相關檢查[16-17]。防患于未然，做好孕期宣教，降低剖宮產率，對無生育要求育齡期婦女，選擇合適的避孕方式，保護女性生殖健康。