經尿道等離子電切術聯合鹽酸吉西他濱灌注治療淺表性膀胱腫瘤的效果

洪翔，于永濤，俞麗婷，顧曉露，林清國

中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院泌尿外科,嘉興 314000

淺表性膀胱腫瘤為泌尿外科常見的惡性腫瘤，發病率較高，約占膀胱腫瘤總發生率的80%[1]，該病好發于40歲以上的中老年人群。近幾年隨著人們生活水平的提高、工作壓力的增加以及作息時間與飲食習慣的變化，其發病率出現了逐年提升的發展趨勢。膀胱黏膜病變是引發淺表性膀胱腫瘤的主要原因，患者臨床上常表現出一定程度的泌尿出血、排尿困難等癥狀，會嚴重影響生活質量，應積極治療[2]。經尿道等離子電切術(TURBT)為微創外科手術，是當前臨床治療該病的首選術式，能有效清除病灶，但其術后復發率較高，導致預后不佳[3-4]。因此，探討TURBT術后的藥物治療方案尤為重要。鑒于此，本研究為了進一步觀察TURBT聯合鹽酸吉西他濱灌注治療的效果，就82例淺表性膀胱腫瘤患者的病歷進行對照分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院泌尿外科2018年11月至2019年11月收治的82例淺表性膀胱腫瘤患者病歷資料，根據不同治療方法將其分為A組與B組各41例。A組：男30例，女11例；年齡范圍35～76歲，年齡(54.2±5.4)歲；病程范圍3～8個月，病程(5.3±1.5)月；腫瘤長徑范圍0.3～3.5 cm，腫瘤長徑(1.76±0.53)cm；腫瘤數目中，單發29例，多發12例；TNM分期中，T1期14例，T2期27例；BTCC病理分級中，G1級19例，G2級12例，G3級10例。B組：男31例，女10例；年齡范圍35～76歲，年齡(54.2±5.4)歲；病程范圍3～8個月，病程(5.3±1.5)月；腫瘤直徑范圍0.3～3.5 cm,腫瘤直徑(1.74±0.57)cm；腫瘤數目中，單發28例，多發13例；TNM分期中，T1期15例，T2期26例；BTCC病理分級中，G1級19例，G2級11例，G3級11例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①病歷完整；②經病理檢查證實，符合臨床診斷標準；③初診治；④符合手術指征，手術成功；⑤預計生存期>1年；⑥自愿參與研究。排除標準：①伴有嚴重臟器疾病；②嚴重泌尿系統感染；③合并其他腫瘤；④凝血功能障礙；⑤免疫系統疾病；⑥精神疾病；⑦妊娠與哺乳期婦女；⑧對研究藥物過敏。

1.3 方法 兩組均行TURBT手術治療。硬膜外麻醉，患者取截石位；經尿道置入醫用電切鏡(電凝功率為60～80 W)并導入膀胱內，切開腫瘤基底至肌層，觀察輸尿管開口位置，確定腫瘤位置、大小和數量，腫瘤有蒂者需切至腫瘤基底處；切除腫瘤基底部及其周圍2 cm的正常組織，切除時從病灶外側的正常組織向內側切，由淺至深，深度至淺肌層，確保完整切除、無腫瘤殘留；術后留置尿管，0.9%氯化鈉注射溶液沖洗膀胱。

術后1周，兩組均予以藥物灌注治療。A組應用吡柔比星(哈爾濱譽衡制藥有限公司產)20 mg+0.9%氯化鈉注射溶液50 mL，稀釋后經尿管注入膀胱；B組應用鹽酸吉西他濱(連云港杰瑞藥業有限公司產)1 g+0.9%氯化鈉注射溶液50 mL，稀釋后經尿管注入膀胱。藥物注入保留2 h，之后按照仰臥位、俯臥位、左側臥位及右側臥位的順序轉換體位，每個體位保持20 min，1周/次，持續治療8周，之后改為1月/次，共治療12個月。

1.4 觀察指標 (1)腫瘤標志物水平：包括血管內皮生長因子(VEGF)、重組人Dickkopf相關蛋白1(DDK1)，晨起空腹采血，離心處理后分離血清，應用酶聯免疫吸附法檢測[5]。(2)免疫功能指標：包括免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)，晨起空腹采血，離心處理后分離血清，應用OLYMPUS AU560全自動生化分析儀，采取乳膠增強免疫比濁法檢測[6]。(3)總體療效：①完全緩解：病灶完全消失；②部分緩解：病灶長徑和縮小>30%；③疾病穩定：病灶長徑和縮小≤30%，增長<20%；④疾病進展：病灶長徑和增長>20%甚至出現新病灶；緩解率=(完全緩解+部分緩解)/n×100%，控制率=(完全緩解+部分緩解+疾病穩定)/n×100%[7]。(4)并發癥發生率、不良反應發生率以及復發率：并發癥包括膀胱穿孔、尿路刺激征、輸尿管損傷、骨髓抑制；不良反應包括發熱、血尿、尿痛、膀胱；療程結束后，隨訪1年，統計復發例數，計算復發率。

2 結果

2.1 腫瘤標志物水平對比 B組治療后的VEGF、DDK1水平均低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腫瘤標志物水平比較

2.2 免疫功能指標對比 B組治療后的IgG、IgM、IgA水平均高于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組免疫功能指標比較

2.3 總體療效對比 B組的緩解率與控制率均高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組總體療效比較

2.4 并發癥發生率、不良反應發生率以及復發率比較 B組的并發癥發生率、不良反應發生率以及復發率均低于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率、不良反應發生率以及復發率比較[例(%)]

3 討論

根據組織學原理，淺表性膀胱腫瘤屬于移行細胞癌，這就意味著該病具有較高的術后復發率，且復發的腫瘤分化一般更不成熟，惡性程度與浸潤能力增強，部分患者的腫瘤分期易被低估，導致預后變差[8-9]。TURBT治療淺表性膀胱腫瘤療效確切，且具有微創特點，對機體的影響小，患者疼痛輕微，術后恢復快。但有報道指出，TURBT術后的復發率可達65%，3～5年的復發率最高可達90%，分析原因，可能和新發腫瘤及原發病灶切除不完整有關，免疫缺損和手術缺陷等因素也和術后復發有一定的關系[10]。所以，術中在切除病灶時要求將瘤體全部切除，同時盡可能地減少對尿道與膀胱黏膜的損傷，以減少出血，降低術后并發癥的發生，促使患者盡早恢復。

為了有效預防復發，術后應及時進行藥物灌注治療[11]。吡柔比星與鹽酸吉西他濱是TURBT術后灌注治療的常用藥。吡柔比星是一種半合成蒽環類抗生素，細胞核是其主要作用部位，具有抑制癌癥細胞生長、誘導癌癥細胞凋亡的功效，對移行細胞癌具有較高的敏感性、親和力，能有效殺滅癌癥細胞[12-13]。鹽酸吉西他濱是一種特異性抗腫瘤藥物，能有效破壞和殺滅S期細胞，同時可有效抑制細胞增殖，阻礙病情惡化，在中晚期膀胱癌、胰腺癌和乳腺癌等其他實體腫瘤的治療中均可發揮顯著效果顯著[14]。鹽酸吉西他濱預防淺表性膀胱腫瘤術后復發的主要作用機制是抑制癌癥細胞DNA合成與復制，藥物進入體內后可形成能夠對細胞內活性復合物與DNA復制產生影響的二磷鹽酸與三磷鹽酸，繼而抑制蛋白質合成，促進癌癥細胞凋亡[15-16]。

孫健等[17]研究發現，鹽酸吉西他濱在降低淺表性膀胱腫瘤術后復發率方面的應用效果優于吡柔比星，且能使患者的生存質量得到一定的改善。本研究對比結果顯示，B組治療后的VEGF、DDK1水平與IgG、IgM、IgA水平均優于A組，提示在改善患者腫瘤標志物水平與免疫功能方面，鹽酸吉西他濱可發揮顯著效果，且優于吡柔比星。B組的緩解率與控制率分別為80.49%、95.12%，明顯高于A組的58.54%、80.49%，提示TURBT術后聯合鹽酸吉西他濱灌注治療的療效優于聯合吡柔比星灌注治療，與張定、王軍[18]報道一致。安全性對比方面，B組的并發癥發生率、不良反應發生率均低于A組，與郭學敬等[19]研究結果相同，提示鹽酸吉西他濱較吡柔比星具有更高的用藥安全性，且能有效預防TURBT術后并發癥的發生。復發率對比結果顯示，B組的復發率為2.44%，與章其鑫等[20]報道的2.32%相近，且明顯低于A組的14.63%，提示鹽酸吉西他濱灌注治療能夠有效控制術后復發，對改善患者預后具有顯著意義。

綜上所述，TURBT聯合鹽酸吉西他濱灌注治療淺表性膀胱腫瘤的效果理想，可明顯改善患者的腫瘤標志物水平與免疫功能指標，病情的緩解率與控制率高，且并發癥發生率、不良反應發生率以及復發率均較低。