食管球囊擴張聯合吞咽功能訓練對食管癌術后吞咽困難患者的療效觀察

聶軍鋒，辛玉甫

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，其主要臨床表現為吞咽時進行性加重的哽噎感、異物感或吞咽困難等，對患者機體的影響非常大，預后效果不佳，綜合治療后5 a生存率約20%。目前食管癌治療主要以外科根治性手術切除為主，術后往往輔以放化療。但是食管癌術后，喉返神經對電、熱、牽拉等刺激敏感性較高，容易出現吞咽困難、聲音嘶啞等術后并發癥，對患者的預后造成嚴重影響[1]。因此針對手術治療后伴有吞咽困難的患者，采取怎樣的治療手段改善吞咽困難癥狀，是提高其術后生存質量的關鍵。本研究針對食管癌術后吞咽困難的患者，采用食管球囊擴張聯合吞咽功能訓練進行治療，效果顯著，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在河南科技大學第一附屬醫院行食管癌手術治療，術后并發吞咽困難的患者66例，根據入院順序編號，奇數號入對照組，偶數號入觀察組，每組33例。對照組：男性20例，女性13例，年齡50～73(60.5±5.2)歲；觀察組：男性22例，女性11例，年齡49～75(60.4±5.1)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準所有入組病例均在術后確診為吞咽困難，即參照Stooler分級評分法進行評定，同時結合內窺鏡下觀察，結果分為5級，級別越高提示患者吞咽困難越嚴重。0級：能進普食，管腔直徑>11 mm；Ⅰ級：能進食軟質食物，管腔直徑9～11 mm；Ⅱ級：能進半流質食物，管腔直徑6～9 mm；Ⅲ級：能進食流質食物，管腔直徑<6 mm；Ⅳ級：進食流質及飲水困難，管腔直徑<1 mm。本組所有病例吞咽困難Stooler分級均為Ⅱ～Ⅳ級，智力健全、意識清楚，能夠配合完成吞咽功能訓練，均符合食管球囊擴張的適應癥。患者對本試驗研究知情且自愿參與。

1.1.2 排除標準排除術前確診為神經系統疾病引起的吞咽困難、排除合并認知功能障礙、行氣管插管或者氣管切開、術后病情不穩定的患者。

1.2 治療方法

對照組單純行食管球囊擴張術進行治療，觀察組在對照組基礎上聯合吞咽功能訓練進行治療。

1.2.1 食管球囊擴張術所有患者在食管球囊擴張術前均口服碘制劑(碘海醇)行透視檢查，食管球囊擴張使用長度80 mm、直徑18～20 mm的一次性球囊擴張導管，常規對患者咽后壁實施表面麻醉，輔助患者左前斜45°位平躺于X光機檢查床上，囑患者用牙齒咬住開口器(若有義齒將其取下)，通過X線透視對患者咽后壁進行觀察，找準引起患者吞咽困難的病變部位，經口腔將導絲置入，通過食管狹窄段進入胃腔，注入造影劑確保導絲頭部位于胃腔中，然后沿著導絲將球囊擴張導管置入，在狹窄段的下方、中心以及上方均勻地進行擴張，根據患者的耐受程度給予持續延遲加壓擴張，若患者感覺疼痛時在狹窄段注入稀釋后的利多卡因，經透視觀察獲得滿意的擴張效果后，將導絲和球囊擴張導管一起拔出，觀察30 min，治療完畢。

1.2.2 吞咽功能訓練①頭頸控制訓練：指導患者身體朝前正坐，從頭部正中開始慢慢地朝前后、左右不同方向進行旋轉、提肩、沉肩運動，每個動作保持5 s后恢復正中位。②口唇運動：指導患者進行單音單字訓練，囑患者盡量將嘴巴張開發“a-u-i”的聲音，也可以指導患者進行縮唇、吹口哨、吹蠟燭、微笑等面部運動。針對口唇肌群無力的患者，可以通過冰塊或者指尖叩擊唇周、按摩或牽拉口唇周圍肌群進行運動。下唇閉合訓練，將一舌壓板放置在患者閉合的兩唇中間，雙手手指在舌壓板的兩端往下壓，囑其盡可能保持口唇閉合，也可以在口內放置系線的紐扣，讓患者閉合唇部，然后將線向外牽拉，提醒患者盡量唇部用力使紐扣不被拉出。在訓練過程中，要確保患者的口唇始終處于正中位置。③用冰凍后的棉簽沾水刺激患者的舌根、軟腭、咽后壁、腭弓等部位，指導其進行空吞咽動作訓練，每日進行4次，每次持續時間5 min。④指導患者進行顳下頜關節的開閉運動，每次練習5～10次，同時練習空咀嚼、空吞咽、磕牙、鼓腮等動作，每次3次，每組動作重復訓練2次為1組，每日訓練2組。⑤指導患者進食后口腔清潔，包含自助刷牙、漱口、牙齦按摩等，每日進行2次。⑥指導患者進行口面肌群的功能訓練，即練習大笑、咧嘴、吹氣等動作，重復練習3次為1組，每日練習2組。⑦結合病情指導患者進行呼吸功能訓練，具體方法如下：用舌將硬腭抵住并屏住呼吸，將喉部抬升，保持5 s后再吞咽，深吸氣并用力咳嗽，盡可能將分泌物經口咳出，上述動作重復練習2次為1組，每日練習2組。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療前與治療后洼田飲水試驗結果分析洼田飲水試驗方法如下：患者端坐位，指導其飲用30 mL溫開水，記錄并觀察飲完所需時間以及嗆咳發生情況。判定標準：1級(優)：患者能夠順利地一次將水咽下；2級(良)：患者分兩次以上將水咽下，但是未發生嗆咳；3級(中)：患者能一次性咽下，但是伴有嗆咳；4級(可)：患者可分兩次以上咽下，但是有嗆咳；5級(差)：患者頻繁嗆咳，且無法完全咽下[2]。

1.3.2 1周后臨床總有效率分析關于食管癌術后吞咽困難的療效判定標準需要采用洼田飲水試驗進行評定，治愈：吞咽困難消失，洼田飲水試驗為1級；有效：吞咽困難的癥狀明顯改善，洼田飲水試驗為2級；無效：吞咽困難的癥狀無明顯改善，洼田飲水試驗為3級及以上[3]。總有效率為治愈率與有效率的總和。

1.3.3 比較兩組患者治療前后的吞咽功能關于吞咽功能的評定主要應用標準吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment，SSA)進行評定，該量表主要由3個部分組成，第一部分：臨床檢查，涵蓋了患者頭部控制、意識水平、身體控制、呼吸功能、喉功能、雙唇閉合程度、軟腭運動調節、主動咳嗽、咽反射功能等，分值為8～23分；第二部分：觀察患者吞咽5 mL水的情況，重復進行3次，評價患者吞咽后喉功能、吞咽時喘鳴、喉運動、重復吞咽、口角流水等，分值為5～11分；第三部分：若上述檢查內容未見異常情況時，需要將吞咽水量增加至60 mL，觀察患者是否能夠飲完，所需的時間、是否發生誤吸、吞咽時是否發生咳嗽或喘鳴，吞咽后的喉功能等，分值為5～12分。SSA量表的總分為46分，分值與患者吞咽功能呈負相關[4]。

1.4 統計學方法

本研究數據分析應用SPSS 21.0數據統計軟件，以n或者百分數表示患者的例數或計數資料，檢驗指標選擇χ2，以均數表示計量資料，檢驗指標用t表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前與治療后的洼田飲水試驗結果分析治療前，對照組與觀察組洼田飲水差異無統計學意義(P>0.05)，在經過不同的方法治療后，觀察組患者1級與2級明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前與治療后的洼田飲水試驗結果分析(n=33) 例(%)

2.2 兩組患者臨床總有效率對比在經過不同的方法治療1周后，觀察組的總有效率(90.91%)明顯高于對照組(72.73%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床總有效率對比(n=33) 例(%)

2.3 兩組患者治療前后SSA評分比較在治療前，對照組與觀察組的SSA評分差異無統計學意義(P<0.05)，在經過不同方法治療后，兩組患者的SSA評分均有所降低，與治療前相比差異有統計學意義(P<0.05)，但是觀察組的SSA明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后SSA評分比較 分

3 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，每年病死率高于其他國家[5]。由于食管癌患者早期無明顯癥狀，很多患者就診時已經處于中晚期，錯失了最佳的治療時機。當前，手術仍然為治療食管癌的主要手段，但是手術作為一種有創治療手段，容易引起各類并發癥。其中，吞咽困難為食管癌術后比較常見的一大類并發癥，主要表現為吞咽費力、進食速度緩慢、咳嗽、喘鳴、鼻腔反流、食物通過受阻、哽噎等，因此容易發生誤吸、誤咽、窒息等情況，嚴重時還可能出現營養不良、吸入性肺炎等并發癥，威脅患者身心健康[6]，降低生活質量。如何改善食管癌術后吞咽困難已經成為臨床研究的重點。

食管球囊擴張術是采用球囊擴張來達到食管狹窄處瘢痕組織的松解，從而達到顯著的擴張效果，這類手術具有重復治療的優點，已經被廣泛應用在食管狹窄的臨床治療中[7]。食管球囊擴張是在透視或內鏡輔助下開展的橫向擴張，其通過對環咽肌進行反復機械性的擴張和牽拉，促進環咽肌的開閉和咽縮肌的收縮，增加吞咽順應性，能夠根據患者食管狹窄的程度控制球囊擴張的壓力，準確地定位擴張的位置，具有安全性高、并發癥少等優點[8]。球囊擴張應用在食管癌術后吞咽困難中的研究甚少，但是根據其在治療食管狹窄中的作用機制，認為該操作具有較高的可行性。而吞咽功能訓練主要指的是一類針對吞咽功能障礙開展的康復手段，現有的研究顯示高效的吞咽功能訓練在改善術后并發吞咽障礙患者的吞咽功能方面具有顯著效果[9-11]。

本文探討了將食管球囊擴張與吞咽功能訓練聯合應用在食管癌術后吞咽困難患者中的臨床效果，結果顯示：觀察組患者洼田飲水試驗的1級與2級人數明顯高于對照組，而洼田飲水試驗作為當前臨床上評定食管癌患者術后康復期吞咽功能的重要手段[12]，能夠準確地測試出患者是否伴有吞咽困難，同時還能發現并降低因為嗆咳引起的相關風險。觀察組患者SSA評分低于對照組、臨床總有效率明顯高于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)。針對食管癌術后吞咽困難患者，利用食管球囊對環咽肌和食管平滑肌進行擴張和牽拉，可降低食管癌術后吻合口破裂、食管-氣管瘺等并發癥發生。并且通過擴張球囊的直徑變化及患者主動吞咽擴張的球囊向大腦輸入環咽肌功能信息，可以有效促進延髓與大腦皮質間的傳導通路重塑，進而重建腦干吞咽中樞的調節作用，改善環咽肌功能。在此基礎上聯合吞咽功能訓練，例如：用冷水浸濕棉棒刺激軟腭、咽部等誘發吞咽動作；開閉顳頜關節、鼓腮、磕牙等動作強化口面部肌群力量；有意識的咳嗽訓練幫助自行咳出痰液及誤吸入氣道的食物，對吞咽的各個部位和肌肉進行訓練，減少了飲水嗆咳、胃食管反流的發生[13-14]。將食管球囊擴張與吞咽功能訓練聯合應用在食管癌術后吞咽困難的患者中，進一步鞏固食管球囊擴張療效，延緩了術后吻合口發生再狹窄時間[15 ]，改善了患者進食功能，從而保障營養供給，提高了食管癌術后患者的生活質量[16]。

綜上所述，針對食管癌術后并發吞咽困難的患者，食管球囊擴張聯合吞咽功能訓練治療效果顯著，改善患者吞咽困難的療效明確，可以在臨床工作中加以推廣應用。