早期肺康復對慢性阻塞性肺疾病不同級別急性加重期患者的影響

石媛娟，劉衛庭，姚 宇

（南華大學附屬邵陽市中心醫院呼吸與危重癥醫學科1，康復科2，湖南 邵陽 422000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，其特征為持續存在的氣流受限，可導致呼吸困難和運動耐力下降[1]。COPD 患者急性加重后呼吸困難加重，肺功能逐漸減退，對患者生活質量造成了嚴重的影響[2]。肺康復已被證實對COPD 穩定期的患者是有利的[3]，但就COPD 不同級別急性加重等亞組肺康復療效的分析和介入時機研究甚少[4]。本研究通過開展COPD不同級別急性加重患者以及急性加重期不同介入時機的肺康復治療，比較其對患者肺功能及運動耐力，動脈血氣等方面的影響，為COPD 不同級別急性加重患者的康復治療及介入時機提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年8 月-2021 年2 月邵陽市中心醫院呼吸與危重癥醫學科住院的COPD 急性加重（AECOPD）患者120 例為研究對象。納入標準：①符合AECOPD 的診斷標準，嚴重程度分級為Ⅰ級和Ⅱ級（因Ⅲ級患者有意識狀態改變，PaCO2＞60 mmHg，或存在酸中毒，病情危重，不納入本研究）；②急性加重原因為非細菌感染；③按2019 年GOLD 指南分組為D 組，分級為3 或者4 級；④能堅持康復計劃每周至少6 天。排除標準：①急性加重原因為細菌感染（臨床表現和實驗室檢查符合：發熱或者咳膿痰；WBC 升高或者PCT＞0.5 ng/ml，經抗感染治療5 d 后48 h 內沒有發熱，不咳膿痰，復查WBC 和PCT 正常）；②合并肺炎、肺結核、肺間質疾病等呼吸系統疾病，影響患者的肺功能、治療以及預后；③合并心血管疾病，精神神經系統疾病等其他系統疾病影響COPD 的治療及康復計劃的實施；④存在使用常規吸入藥物的禁忌證，影響COPD 常規治療；⑤依從性不高，存在康復治療禁忌證。依據急性加重的嚴重程度分為1 組（急性加重程度為Ⅰ級）和2 組（急性加重程度為Ⅱ級）兩個小組，各60 例。每個小組按照隨機數字表法分成治療一組、治療二組和治療三組，每組20 例。各組患者的性別、年齡和肺功能分級等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 各組患者一般資料比較（n，）

表1 各組患者一般資料比較（n，）

1.2 方法 所有患者均按照2019 年GOLD 指南進行COPD 急性加重的常規治療，肺康復訓練時間從入院第1 天算起，治療一組入院第7 天開始進行肺康復訓練，治療二組入院第14 天進行肺康復訓練，治療三組入院第30 天進行肺康復訓練。如患者已出院，則在康復門診進行，每組患者康復方法相同，均在監測血氧飽和度下進行。肺康復訓練包括：①腹式呼吸：患者將右手置于腹部提供觸覺反饋，用鼻子吸氣，感受到腹部鼓起，手往外移，呼氣時感受到腹部內凹，手往內移；呼吸頻率為7～8 次/min，5 min/次，3 次/d[5]。②縮唇呼吸：用鼻吸氣，再將嘴縮成吹口哨般呼氣，吸呼比為1∶2，鼓勵患者隨時可以進行此項訓練，特別是康復訓練后或勞累時[6]。③上肢訓練：包括舉重物、扔球訓練，10～15 min/次，2～3 次/d；通過上肢的運動增加胸廓的活動度和進氣量[7]。④下肢訓練：爬樓梯時注意配合呼吸，抬腿時吸氣，用力上臺階時呼氣，10～15 min/次，2～3 次/d。⑤氣道廓清訓練：采取主動循環呼吸技術[8]，患者將手置于腹部，吸氣的時候感受腹部凸出來，再縮唇呼氣至腹部凹進去，重復3～5 次后將手置于胸廓兩側，用力深吸氣，感覺整個胸腔擴張，吸氣末屏氣3 s，緩慢呼氣，重復3～5 次，短暫吸氣再進行長而深的哈氣，重復3～5次，接著進行有效的咳嗽，然后再進行深呼吸、哈氣和有效咳嗽5 個循環，每個循環大約3 min。

1.3 觀察指標 治療前后分別對所有患者的肺功能和運動耐力及2 組患者的動脈血氣（因1 組患者無呼吸衰竭）進行評估。

1.3.1 肺功能測定 采用肺功能儀（spiroLabⅡ型，意大利MIR 公司）測定治療前后，即入院第7 天和第30 天所有患者的第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）。

1.3.2 血氣分析測定 采用動脈血氣分析儀（美國GEM3500 公司）測定治療前后，即入院第7 天和第30 天所有患者的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.3.3 COPD 評估測試（CAT）評分 CAT 問卷包括咳嗽、痰量、胸悶、運動量、日常活動、情緒、睡眠、精力等八項評價指標。患者依據自己的病情，對每一項評分（0～5 分），CAT 評分的范圍是0～40 分，分數越高說明病情越重[9]。

1.3.4 6 min 步行距離（6MWD）要求患者在6 min 內沿著30 m 長的走廊步行盡量遠的距離，在連續數天進行的2 次試驗中，選取6MWD 最大步行距離。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用（）表示，組內比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組治療前后肺功能的比較 各組治療后FVC、FEV1水平均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），1 組及2 組中，治療一組FVC、FEV1水平高于治療二組及治療三組，差異有統計學意義（P＜0.05），治療二組FVC、FEV1水平高于治療三組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組治療前后肺功能的比較（，ml）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療二組及治療三組比較，#P＜0.05；與治療三組比較，△P＜0.05

2.2 各組治療前后運動耐力的比較 各組治療后CAT 評分低于治療前，6MWD 高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），1 組及2 組中，治療一組CAT評分低于治療二組及治療三組，6MWD 高于治療二組及治療三組，差異有統計學意義（P＜0.05），治療二組CAT 評分低于治療三組，6MWD 高于治療三組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 各組治療前后運動耐力的比較（）

表3 各組治療前后運動耐力的比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療二組及治療三組比較，#P＜0.05；與治療三組比較，△P＜0.05

2.3 2 組中各組治療前后動脈血氣的比較 治療后，三組PaO2水平均高于治療前，PaCO2水平低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），三組間PaO2、PaCO2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組中各組治療前后動脈血氣的比較（，mmHg）

表4 2 組中各組治療前后動脈血氣的比較（，mmHg）

3 討論

COPD 在中國已成為僅次于高血壓和糖尿病的三大慢性病之一[10，11]，我國40 歲以上成年人COPD的患病率達13.6%[12]，已成為我國重大公共衛生問題，需要采取緊急行動，以免進一步增加疾病負擔。由于AECOPD 的炎癥反應、缺氧及糖皮質激素的應用等原因，導致COPD 患者的骨骼肌功能減退，且由于氣促加重，常使患者活動量下降，甚至不活動，這導致骨骼肌功能進一步障礙。有研究發現[13]，與穩定期COPD 患者相比較，AECOPD 患者在住院期間外周肌力下降，全身炎癥水平升高，外周肌力在出院后90 d 才部分恢復。因此，對AECOPD 患者行康復治療，有利于打破這個惡性的循環，盡早恢復穩定期的狀態，并且相關研究表明有氧運動可改善COPD 患者的預后[14]。

Puhan MA 等[15]研究發現，發病2 周內（加重期）進行呼吸康復運動較發病6 個月后（穩定期）進行康復更能緩解急性癥狀，使患者生活質量恢復得更快。劉衛庭等[16]對細菌感染所致急性加重的COPD 患者在不同時期開始行肺康復，發現早期肺康復有利于改善患者的肺功能以及運動耐力。李琴等[17]研究證明，AECOPD 患者經肺康復后，其癥狀和運動耐力得到顯著改善，且均未發生嚴重不良反應，表明對AECOPD 患者實施肺康復具有可行性；相關研究表明[18]，AECOPD 肺康復的介入時間最早為48 h，但是具體康復介入時間應根據患者病情及耐受性而定。不同病因所致的AECOPD、AECOPD 的不同嚴重程度及不同介入時期康復療效是否存在差異，目前的相關研究很少，特別是基層醫療單位，對肺康復的研究與治療有所欠缺。據調查表明[19]，醫院級別越低，對肺康復的研究和實施越差。

COPD 急性加重的原因分為感染因素和非感染因素，感染因素包括細菌感染、病毒感染等，而非感染因素比如吸煙、冷空氣或合并其他疾病，導致COPD 患者氣道炎癥的急劇增加[20]。本研究選取非細菌感染所致急性加重的患者，觀察治療前（入院后第7 天）及入院第30 天所有患者的肺功能、CAT 評分、6MWD 及2 組患者的動脈血氣，評估患者的肺功能、血氣和運動耐力等。因急性加重患者呼吸道癥狀惡化，不宜入院后立即行肺康復訓練，AECOPD癥狀通常持續7～10 d，治療療程需10～14 d[21]，4 周后，AECOPD 患者癥狀得到有效控制，逐漸進入穩定期，故治療一組選擇在癥狀基本控制（入院后第7天）后行康復訓練，治療二組在第14 天行康復訓練，治療三組（對照組）第30 天進行肺康復訓練。結果顯示，在急性加重Ⅰ級和Ⅱ級患者中，分別在入院第7 天和第14 天行肺康復訓練的患者均優于第30 天行肺康復訓練的患者，表明對AECOPD 患者早期行康復治療可緩解癥狀，改善肺功能及運動耐力；本研究中，因Ⅰ級患者無呼吸衰竭，病情相對較輕，入院第7 天后呼吸道癥狀較前改善，此時開始肺康復治療患者的癥狀、肺功能、運動耐力改善更明顯，表明急性加重Ⅰ級患者病情得到控制后應盡早開始肺康復訓練，使呼吸肌、運動肌盡早得到鍛煉，避免陷入惡性循環，延緩病程進展；Ⅱ級患者有呼吸衰竭，高碳酸血癥，病情較重，可能存在呼吸肌肉疲勞，需要更長時間的臨床治療，當臨床治療有效，缺氧改善后，此時行康復治療效果顯著，因此急性加重Ⅱ級患者在入院第14 天行肺康復治療的相關指標較其他兩組改善更明顯，表明在Ⅱ級患者適當推后介入時機，在病情得到有效控制后介入康復訓練效果更佳；Ⅱ級患者中三組間動脈血氣比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示短期肺康復對于該類患者的血氣影響不大。

綜上所述，AECOPD 患者早期行肺康復有利于改善患者的癥狀以及肺功能，提高運動耐力。由于本研究選取非細菌感染所致的AECOPD 患者，同時滿足入選標準者少，因此樣本量較少，且康復療程較短，結論具有一定局限性，延長康復周期后是否減少患者的急性加重次數等影響有待進行更深入地研究。