不同動脈血流峰流速變異度評估膿毒性休克患者容量反應性的價值

婁俠儒，林藝韻，羅錦麟，吳 翔，陶 飛

（佛山市禪城區中心醫院重癥醫學科1，超聲科2，廣東 佛山 528031）

膿毒性休克（septic shock）是侵入血液循環的病原微生物及其毒素激活宿主的細胞和體液免疫系統，產生各種細胞因子和炎癥介質，引起全身炎癥反應綜合征，并進一步作用于機體各個器官、系統，造成組織細胞破壞、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能障礙，導致以休克為突出表現的危重綜合征，也是導致危重患者死亡的重要原因之一。據報道[1]，每年有600 萬患者死亡，病死率超過1/4。膿毒性休克治療的初始環節之一是液體復蘇，其目的是通過補液使心排量增加，從而增加組織灌注以達到減輕器官損傷。但是血流動力學不穩定的重癥患者僅有50%左右對液體復蘇有反應，有研究表明[2，3]，使用動態指標評估重癥患者的容量狀態及其反應性可降低死亡率。因此，選擇簡單、無創、有效的血流動力學指標評估膿毒性休克患者容量反應性至關重要。本研究評估不同動脈峰流速變異度在評估膿毒性休克患者容量反應的準確性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-12 月佛山市禪城區中心醫院收治的膿毒性休克患者58 例為研究對象，所有患者早期均根據膿毒性休克集束化治療[4]，然后實施容量負荷試驗（VE），以VE 后心臟每博量（SV）增加值（△SV）≥15%為容量反應性陽性設為有反應組（32 例），△SV＜15%為容量反應性陰性設為無反應組（26 例）。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分、平均動脈壓、乳酸水平、感染來源比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合膿毒性休克診斷標準診斷；②年齡≥18 歲；③需要行氣管插管機械通氣，并無自主呼吸觸發的患者。

1.2.2 排除標準 ①存在容量負荷試驗禁忌證，如心力衰竭、肺水腫等；②因疾病限制無法設置呼吸機潮氣量≥8 ml/kg；③存在嚴重心律失常，如心室顫動、室性心動過速等；④無法同時顯示心尖四腔心切面及五腔心切面的患者；⑤存在動脈血栓或狹窄等嚴重病變；⑥妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 基礎治療 根據膿毒性休克集束化治療，患者入院后立即開始晶體液進行液體復蘇（30 ml/h）[4]。

1.3.2 VE 對液體復蘇后所有患者在30 min 內經中心靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500 ml（中國科倫藥業股份有限公司，國藥準字H51021158），并觀察患者病情變化，如有肺水腫并發癥則停止輸液。通過超聲（機型：飛利浦CX50，線陣探頭L12-3，凸陣探頭S5-2）測量VE 前后的SV 的數值（SV1、SV2），輸液后△SV≥15%為容量負荷試驗陽性，判斷為有容量反應性，其計算公式為：△SV=（SV2-SV1）/SV1×100%。

1.4 觀察指標 比較兩組患者VE 前后血流動力學指標△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA 和PPV、CVP 變化。

1.4.1 SV 及不同動脈血流峰流速變異度指標測量 使用床邊超聲測量左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）的內徑（diameter，D）、LVOT 的速度時間積分（velocity-time integral，VTI）、主動脈血流峰流速（peak velocity of aortic，Vpeak-AO）最大值及最小值、頸總動脈血流峰流速（peak velocity of cephalic artery，Vpeak-CA）最大值及最小值，肱動脈血流峰流速（peak velocity of brachial artery，Vpeak-BA）最大值及最小值，股動脈血流峰流速（peak velocity of femoral artery，Vpeak-FA）最大值及最小值，并計算SV1=LVOT VTI×π（LVOT D/2）2、△Vpeak-AO=（Vpeak-AOmax-Vpeak-AOmin）/[（Vpeak-AOmax+Vpeak-AOmin）/2]×100%、△Vpeak -CA=（Vpeak -CAmax-Vpeak -CAmin）/[（Vpeak -CAmax+Vpeak -CAmin）/2]×100%、△Vpeak-BA=（Vpeak-BAmax-Vpeak-BAmin）/[（Vpeak-BAmax+Vpeak-BAmin）/2]×100%及△Vpeak-F=（Vpeak -FAmax-Vpeak -FAmin）/[（Vpeak -FAmax+Vpeak-FAmin）/2]×100%。VE 結束后立即再次測量LVOT D 及LVOT VTI，計算SV2，并再次測量容量負荷試驗后的Vpeak-AO 最大值及最小值、Vpeak-CA最大值及最小值，Vpeak-BA 最大值及最小值，Vpeak-FA 最大值及最小值，然后再次計算△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA 及△Vpeak-FA。

1.4.2 脈壓變異率（pulse pressure variation，PPV）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）測量 放置深靜脈及動脈導管，分別連接壓力傳感器，通過邁瑞監護儀對CVP、PPV 進行動態監測。

1.5 統計學方法 應用統計學軟件SPSS 20.0 進行數據分析，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

VE 前，有反應組△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA 及PPV 高于無反應組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組CVP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。VE 后，有反應組與無反應組△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA 及PPV、CVP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組VE 前后血流動力學指標比較（）

表2 兩組VE 前后血流動力學指標比較（）

3 討論

膿毒癥及其并發膿毒性休克是當前臨床常見的一種急危重癥，國際指南建議早期完成初始的30 ml/kg 晶體液復蘇后需反復評估容量反應性以指導膿毒性休克患者進一步的液體治療[4，5]。因此，在膿毒性休克患者早期復蘇及后續液體治療中評估血流動力學狀態的首要任務就是容量反應性的評估，指南建議盡可能使用動態指標而非靜態指標來評估容量反應性[5]。隨著心肺交互作用理論相關指標的發現及超聲在重癥患者中的應用，不斷涌現出各種新的容量反應性評估方法，如何選擇一種安全、簡單、無創、快速且可靠的指導方法是目前的研究重點。

臨床上，根據心率、血壓和尿量等指標對血容量進行評估，雖然獲取簡單、無創，但準確性較差。有創手段包括Swan-Ganz 導管、脈搏指示連續心輸出量等，雖然具有較好評估作用[6，7]，但均具有創傷性，且價格昂貴。被動抬腿試驗也可作為容量反應性指標，但當患者出現腹腔高壓、下肢靜脈回流障礙等情況時，不能準確地預測容量反應性[8-10]。CVP 是容量狀態壓力評估的指標，盡管CVP 獲取容易，但是CVP 是靜態指標，預測容量反應性較差[11]。PPV 是一項動態功能性容量指標，其能夠對膿毒癥患者進行容量反應性進行預測[12]。重癥超聲監測下腔靜脈也能較好地預測膿毒癥休克患者容量反應性，但其本身受到的影響因素較多，容易導致誤差[13，14]。利用床邊超聲測量動脈血流峰流速操作較為簡單、安全、無創，受影響因素較少，且通過測量動脈血流峰流速評估容量反應性已經有研究支持，可作為比較理想的預測容量反應性的方法[15-17]。本次研究結果顯示，VE前有反應組△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA及△Vpeak-FA 和PPV 高于無反應組（P＜0.05），提示動脈血流峰流速及脈壓的變異度越大，可能對補液的容量反應性越好；而兩組CVP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示靜態指標評估容量反應性指導作用較差；VE 后有反應組與無反應組△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA、PPV 及CVP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與盧年芳等[18]研究結果相一致，提示當患者補液達到一定程度后，動脈血流峰流速及脈壓的變異度隨之下降，容量反應性會下降，表明超聲測量動脈血流峰流速變異度指標在容量反應性監測方面具有一定的研究價值，而且測量動脈血流峰流速變異度較為簡單方便，可反復操作測量，不需要依賴超聲醫生也可以掌握，并不增加患者的經濟負擔，可為膿毒性休克患者的液體治療提供一種安全、簡單、無創、快速且可靠的指導方法[19]。本研究中除了測量Vpeak-AO需要顯示心尖五腔心切面，需具備一定超聲基礎外，其余測量頸總動脈、肱動脈及股動脈的內徑較大，而且表淺，超聲檢查圖像清晰，測量動脈峰流速較為簡單，安全性高。針對非超聲專業人員，在經過簡單培訓后，也能夠進行操作。

綜上所述，超聲監測△Vpeak-AO、△Vpeak-CA、△Vpeak-BA、△Vpeak-FA 和PPV 均能有效預測膿毒性休克機械通氣患者的容量反應性，可為臨床診斷提供參考依據。