經皮椎間孔鏡下不同分型與PELD手術療效的相關性分析

林志勇，肖隆藝，林煥杰，郭濤，鄧睿，黃凱

(佛山市第二人民醫院骨科，廣東佛山 528000)

近年來，隨著微創技術的迅猛發展，愈來愈多的腰椎間盤突出癥(Lumbar intervertebral disc herniation,LDH)患者傾向于選擇微創術式治療。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy,PELD)因憑借創傷小、術后恢復迅速、對脊柱穩定性無破壞、不會造成神經粘連等優勢，受到臨床青睞[1]。但隨著PELD術后療效欠佳病例的不斷累積，愈來愈多的學者開始總結分析PELD遠期預后欠佳的原因。以直視觀察及影像學表現為基礎是既往LDH較常采用的分型方法，但此分型方法對PELD治療的指導意義有限[2-3]。有學者提出了椎間孔鏡下分型，為PELD治療的研究提供了新方向，但當前鮮有經皮椎間孔鏡下不同分型與PELD手術療效的研究。基于此，本研究對96例LDH不同鏡下分型患者的術后療效進行進行觀察，以期了解PELD手術療效與鏡下不同分型的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院2017年3月～2018年11月收治的96例LDH患者，納入標準：經CT及MRI顯示單節段LDH，直腿抬高試驗陽性，存在腰痛及下肢放射痛，藥物、理療等保守治療無效。排除標準：合并其他脊柱疾病，或合并重大軀體疾病而不能耐受手術；腰椎滑脫、腰椎嚴重失穩，曾接受過腰椎間盤手術，患有癲癇以及精神疾患等人群。96例中，男59例，女37例；年齡39～73歲，平均(56.03±7.54)歲；病程5個月～3年，平均(1.72±0.58)年；病變節段：L3-418例，L4-549例，L5-S129例；椎間孔鏡下分型：壓迫型41例，瘢痕型21例，鈣化型18例，側隱窩狹窄型16例。比較不同分型患者的性別、年齡、病程及病變節段等資料，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術方法

患者俯臥位，局麻，于C臂透視下引導穿刺，使穿刺針處于關節突出處，確認位置無誤后，于穿刺點處作約8 mm的皮膚切口，用導絲替換穿刺針，沿導絲逐級置入擴張管。用骨鉆將椎間孔擴大，插入工作套管，并沿工作套管插入椎間孔鏡。于鏡下觀察腰椎間盤突出形態及其與神經根的關系，明確LDH分型，根據分型指導手術開展。本研究將LDH分為壓迫型、瘢痕型、鈣化型、側隱窩狹窄型等4種類型，壓迫型：孔鏡下可見巨大突出組織直接擠壓神經根；瘢痕型：鏡下可見突出組織減小，神經根受壓不明顯，但神經根表面被眾多纖維束覆蓋；鈣化型：鏡下可見鈣化組織壓迫神經根，觸及質地堅硬；側隱窩狹窄型：腰椎間盤向后方突出，鏡下可見側隱窩狹窄。對于壓迫型，在內鏡下直接摘除椎間盤突出物；對于瘢痕型，主要清除神經根表面纖維增生；對于鈣化型，清除神經根周圍的鈣化物質，并沖洗病變椎間盤周圍的炎癥介質。此外，為防止炎性增生組織產生，需修補好破裂的纖維環；對于側隱窩狹窄型，則對側隱窩做擴大減壓處理。摘除破碎的纖維環組織，用雙極射頻電極止血、消融，后做纖維環皺縮成形術。探查神經根情況，如顯示良好，則取出工作套管，縫合切口，并以無菌敷料包扎。術后4 h可戴腰圍下床活動。術后2周可進行腰背肌功能鍛煉。術后3個月內避免勞累及劇烈體育運動。典型病例如圖1-4：

圖1 術前體表定位標記進針點

圖2 術前C臂透視下定位

圖3 鏡下使用抓鉗摘除椎間盤

圖4 摘除的髓核組織

1.3 觀察指標

①對不同分型患者手術相關指標(包括手術時間、術中出血量、住院時間等)進行記錄，其中術中出血量計算方法：用稱重法計算擴孔階段出血量[沾血紗布-干紗布重量(g)，1 g=1 mL]，鏡下階段出血量=術中吸引瓶液體質量-沖洗液質量(1g=1mL)，兩者相加即術中出血量。②于術前、術后1年應用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[4]對不同分型患者腰痛、下肢痛進行量化評分。VAS改善率=(術前VAS值-術后1年值)/術前×100%。③于術前、術后1年應用中文版Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)問卷[5]對患者功能受限進行量化評定。ODI指數改善率=(術前ODI指數-術后1年值)/術前×100%。④隨訪1年后，應用改良Macnab標準[6]對療效進行判定。優：癥狀消退，活動自如；良：癥狀顯著緩解，活動輕微受限；可：癥狀有所緩解，活動仍受到較大限制；差：癥狀未見緩解甚至加重。計算改良Macnab評分優良率。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

鏡下不同分型的手術時間、術中出血量與住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同分型的手術相關指標比較

2.2 腰部及下肢疼痛VAS改善率

術后1年，4種分型的腰部VAS改善率比較有顯著性差異(P<0.05)，改善率最高者為壓迫型，較差者為瘢痕型與側隱窩狹窄型；4種分型的下肢VAS比較亦有顯著差異(P<0.05)，側隱窩狹窄型的改善率最低，見表2。

表2 不同分型腰部及下肢VAS改善率比較

2.3 ODI指數改善率

術后1年，4種分型ODI指數改善率比較有顯著性差異(P<0.05)，改善率較高者為壓迫型、鈣化型，較差者為側隱窩狹窄型，見表3。

表3 不同分型ODI指數改善率

2.4 手術療效

4種分型按改良Macnab標準評價優良率，各分型的總體差異有統計學意義(P<0.05)，最高者為鈣化型，其次為壓迫型，最低者為側隱窩狹窄型，見表4。

表4 不同分型手術療效[n(%)]

3 討論

PELD作為一種重要微創術式被愈加廣泛地應用于LDH治療中，與傳統開放手術相比，其治療優顯著[7-9]。在進行PELD手術時，LDH傳統分型方法的指導意義不大。基于影像學表現、病理學檢查及臨床經驗等，楊波等[10]提出椎間孔鏡下分型，被認為是一種更科學、合理的分型方法。該分型方法依據椎間孔鏡下直接觀察到的神經根和突出椎間盤的位置關系，以及致壓物的性質、神經根走行特點等進行分型：孔鏡下可見巨大突出組織直接擠壓神經根為壓迫型；鏡下可見突出組織減小，神經根受壓不明顯，但神經根表面被眾多纖維束覆蓋為瘢痕型；CT示椎管內有高密度影，鏡下可見鈣化組織壓迫神經根，觸及質地堅硬為鈣化型；腰椎間盤向后方突出，鏡下可見側隱窩狹窄為側隱窩狹窄型[11]。此分型能更好地反映LDH的病理本質，是對傳統分型方法的一種有益補充，可為PELD治療方案的制定提供有力指導。

本研究采用椎間孔鏡下分型方法對LDH患者進行分型，并依據分型采取相應的治療策略，如針對壓迫型患者，直接將壓迫神經根的髓核摘除，使神經根致壓因素解除，從而可顯著緩解腰痛及下肢疼痛癥狀，并使功能受限情況得到有效改善；針對瘢痕型，徹底去除神經根表面包裹的增生纖維組織，松解神經根，還需沖洗干凈病變節段的炎性遞質；針對鈣化型，需磨去增生骨贅并摘除鈣化的間盤組織[12]；針對側隱窩狹窄型，需將增生關節突、黃韌帶少量切除，摘除向后方突出的椎間盤，并對側隱窩做擴大減壓處理，以使患者疼痛癥狀得到緩解[13-14]。本研究觀察了96例不同鏡下分型LDH患者的PELD治療效果，結果顯示，壓迫型和鈣化型的腰部VAS改善率、下肢VAS改善率、ODI指數改善率、改良Macnab標準的優良率均較高，且組間比較無顯著差異，與汪家健等結果基本一致[15]。結果提示，PELD治療壓迫型、鈣化型LDH患者的效果顯著，可顯著改善腰部及下肢疼痛，并有效解除功能障礙。瘢痕型LDH患者術后下肢疼痛、ODI指數改善率分別為(69.08±24.19)%、(65.91±20.27)%，略低于上述兩種分型，但比較差異不明顯；而腰部疼痛、改良Macnab優良率明顯低于上述兩種分型。分析其原因，PELD雖然去除了突出髓核組織及神經根表面包裹的炎性增生組織，但突出髓核組織仍會通過破裂的纖維環引起局部炎性反應，使神經根受到刺激而出現疼痛癥狀，早期主要表現為腰痛[16]。結果提示，在手術中，需做好此分型患者破裂纖維環的修補工作。側隱窩狹窄型患者腰部及下肢VAS改善率、ODI指數改善率、改良Macnab優良率均差于其他三種分型，分析其可能原因，與神經根減壓不徹底、殘存髓核組織再次突出等有關。結果提示，術前應對患者病情做全面評估，術中有效探查側隱窩并對其進行充分減壓，同時應取盡殘余髓核，避免遺漏[17-18]。

綜上所述，不同椎間孔鏡下分型LDH患者的PELD治療效果不同。壓迫型、鈣化型療效較優，腰部、下肢疼痛及受限功能改善程度顯著；瘢痕型下肢放射痛、功能改善情況及術后療效相對較好，而腰痛緩解不明顯。側隱窩狹窄型疼痛癥狀、功能改善情況及術后療效均不理想。