超聲引導L3-L4胸腰筋膜中層注射治療腰椎手術后疼痛綜合征的療效分析

王藝曉，唐曉恒，王國梁，王莉

(空軍軍醫大學第二附屬醫院超聲醫學科，陜西西安 710038)

隨著腰椎手術的增多，越來越多的學者開始關注術后部分患者仍存在的腰骶部疼痛[1]， 臨床將這種癥狀命名為腰椎術后疼痛綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)[2]。既往報道認為，炎性粘連以及瘢痕形成是FBSS疼痛產生的主要原因，由于手術未達滿意效果，患者通常排斥再次手術治療，目前大多采取口服藥物、物理治療等保守治療，但效果局限[3]。近年有研究顯示，胸腰筋膜中穿行了較多腰神經后支分支，經骨纖維孔通過豎脊肌穿越胸腰筋膜后層淺出后于皮下分布，當這些分支受到機械性卡壓也可能引發腰痛[4]。基于上述解剖學基礎，本院近年嘗試對FBSS患者以L3-L4胸腰筋膜中層為靶點進行注射治療，現將療效及相關經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月～2020年8月本院收治的100例FBSS患者，納入標準：年齡18～80歲；腰椎手術后腰骶部疼痛持續3個月以上，且影像檢查顯示非退行性疾病復發；藥物或物理治療效果欠佳；患者同意接受神經阻滯治療；患病及手術節段為L4～S1。排除標準：合并腰椎腫瘤、嚴重骨質疏松癥等引起的疼痛；合并明顯的下肢癥狀；嚴重肥胖或腰部創傷、皮膚病等影響穿刺者。采用隨機數字表法將所有患者分為兩組各50例：對照組給予超聲引導脊神經后內側支注射治療，觀察組采用超聲引導L3-L4胸腰筋膜中層注射。比較兩組治療前的一般資料顯示，各項資料的組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均選擇俯臥位，腹部墊軟枕，雙臂伸直后自然放于兩側，下肢自然伸展，使用二維便攜式超聲儀進行探查，選擇骨骼肌肉診斷模式，將耦合劑均勻涂抹于低頻扇形凸陣探頭，短軸平面依次探查并定位L4棘突、關節突、橫突等骨性標志物以及豎脊肌、腰方肌等軟組織標志物，采用22 G穿刺針參考平面內技術進行穿刺。觀察組超聲引導L3-L4胸腰筋膜中層注射，超聲動態監測下將穿刺針針尖穿自豎脊肌以及腰方肌之間，到達L3-L4胸腰筋膜中層(圖1a)，回抽無血、無氣后，注射阻滯藥物(復方倍他米松0.5 mL、1.5%羅哌卡因1.5 mL組成的20 mL混合液)，每次注射5 mL，可見藥液于筋膜間隙內擴散，觀察癥狀緩解情況，若效果不佳則間隔1周再注射1次。對照組給予超聲引導脊神經后內側支注射治療，針尖穿刺至上關節突、橫突移行處(圖1b)，回抽無血、無氣后，注射阻滯藥物，阻滯藥物、注射劑量及方法同觀察組一致。

圖1 (a)超聲引導L3-L4胸腰筋膜中層穿刺，箭頭所示為L4橫突尖，▲為穿刺針；(b)超聲引導L3-L4脊神經后內側穿刺，1為L4棘突；2為L4上關節突；3為L4橫突，箭頭所示為上關節突、橫突移行處；▲為穿刺針

1.3 觀察指標

比較治療前、治療后1 h、3個月時的VAS評分[5]以及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[6]，治療后3個月時采用MacNab療效標準[7]評估綜合療效。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組治療后1 h、3個月時的ODI指數以及VAS評分較治療前均顯著降低(P<0.05)，且觀察組治療后1 h、3個月時的兩項指標評分均顯著低于對照組(P<0.05)，上述差異均有統計學意義，見表2；治療后3個月時，觀察組的優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者的VAS評分比較

表3 兩組綜合療效比較

3 討論

腰椎退行性疾病經減壓(或椎間融合)手術治療能夠摘除突出髓核，擴大椎管及神經根管，解除神經根壓迫，恢復腰椎穩定性，治療有效率達到75%～95%[8]。但近年越來越多的學者開始關注術后FBSS，發生率可達到5%～40%[9]。傳統口服藥物、物理治療FBSS的效果較為局限，而注入消炎鎮痛阻滯藥物見效更快，短期療效確切，具有更廣闊的運用前景。

關于FBSS的發生機制，多數學者認為術后局部內環境異常引起的腰椎關節突關節骨關節炎癥可能是造成腰椎手術后殘留腰骶部疼痛的重要原因，因此多采用脊神經后內側支注射治療，為了提升穿刺效率，降低組織損傷及放射傷害，常采用能夠實時顯影、無輻射、軟組織分別率較高的超聲引導[10]。本研究對照組給予超聲引導脊神經后內側支注射治療，治療后1 h、3個月時的ODI指數以及VAS評分較治療前均顯著降低(P<0.05)，治療優良率達到86.00%，說明療效較好。阻滯藥物中，復方倍他米松能夠降低神經根水腫以及毛細血管通透性，對炎癥滲出、浸潤起到抑制作用；羅哌卡因能抑制神經元興奮性，降低痛覺過敏，起到鎮痛治療效果[11]。本研究觀察組采用超聲引導L3-L4胸腰筋膜中層注射，以L3-L4胸腰筋膜中層為阻滯治療靶點，結果顯示，治療后觀察組ODI指數、VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，治療優良率高于對照組(P<0.05)，說明L3-L4胸腰筋膜中層注射治療能獲得更好的治療效果。胸腰筋膜是機體最大的筋膜，作為背部深筋膜，其包繞著胸椎、腰椎段的椎旁肌肉[12]。在第12肋、髂嵴之間的胸腰筋膜可劃分為前、中、后三層，中、后層在豎脊肌外側緣組合成豎脊肌鞘，前、中層在腰方肌外側緣處組合成腰方肌鞘。胸腰筋膜的中層與腰椎的橫突、棘突等骨性結構共同構成了腰骶部骨筋膜室，其胸腰筋膜中層彈性程度變化也是造成腰痛的原因之一；另外，腹橫肌腱膜也是胸腰筋膜的重要組成部分，胸腰筋膜中層對于腰椎控制姿勢、正常應力的維持均具有重要作用[13]。采用L3-L4胸腰筋膜中層為阻滯治療靶點，一方面能夠通過筋膜間阻滯藥物的擴散作用于腰神經外側支、后內支，產生能夠覆蓋L3-L4以下后正中線的區域阻滯效果，緩解腰骶部疼痛[14]；另一方面，通過阻滯藥物中的糖皮質激素、麻醉藥物的作用改善胸腰筋膜中層彈性程度，提升胸腰筋膜中層對腰椎姿勢的控制以及正常應力的維持，進一步提升了治療效果[15]。

綜上所述，相較于傳統脊神經后內側支注射，超聲引導L3-L4胸腰筋膜中層注射在緩解腰部疼痛及功能障礙方面效果更佳，有望成為FBSS注射治療的新靶點。