前路小切口在胸腰椎結核病灶清除、植骨融合內固定術的運用

盧波，樊強，代銀洪

(四川現代醫院骨科，四川成都 610041)

脊柱結核的手術治療，以清除結核病灶、改善脊柱畸形、挽救并提升脊髓功能為主要治療目的[1,2]。前后路聯合手術的適應證較廣泛，療效確切，是治療胸腰椎結核的重要術式。但傳統前路手術切口較長，出血量較大，且結核本身屬于消耗性疾病，患者體質較弱，手術耐受性較差，因此，如何降低手術損傷已成為胸腰椎結核手術的一項重要研究課題[3]。本院近年采用前路小切口聯合后路手術治療，熟練運用Synframe拉鉤系統、克氏針阻擋等器械及技術[4]，獲得了良好的運用效果。為進一步明確其療效及優點，本研究現將該術式與傳統手術進行臨床對照，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院倫理委員會批準，選擇2015年1月～2019年12月于本院手術治療的64例胸腰椎結核患者，采用隨機數字表法均分為對照組與觀察組：對照組采用常規前后路聯合手術，觀察組采用前路小切口結核病灶清除、植骨融合聯合后路內固定術治療。觀察組中，男17例，女15例；年齡22～69歲，平均(47.23±4.12)歲；患病節段：單節段患病6例，連續兩節段26例。對照組中，男18例，女14例；年齡24～66歲，平均(46.86±4.54)歲；患病節段：單節段患病8例，連續兩節段24例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準

納入標準：經病理學、影像學診斷確診為胸腰椎結核，患病節段T4～L4；疼痛嚴重，伴或不伴脊髓、神經損傷；病灶累及≤2個椎體；后凸畸形、骨質破壞程度較高；無骨折史，脊柱其他疾病史或手術史；病灶主要破壞前、中柱，椎弓根完整；膿腫或死骨分布以椎管前方為主；患者對本研究知情同意。排除標準：合并腰椎側凸畸形；合并布氏桿菌感染、嚴重的脊柱骨質疏松癥或腫瘤等；年齡80歲以上或合并嚴重臟器功能障礙；美國脊柱損傷協會(American spinal injury association,ASIA)分級A級。

1.3 手術方法

兩組后路內固定術操作一致。患者取俯臥位，全麻后，以患病節段為中心作縱向正中切口，逐層打開皮下組織，椎旁肌銳性剝離，顯露患病椎體的椎板、棘突、關節突關節及橫突。定位椎弓根螺釘進針點，在鉆孔、探查等步驟后擰入螺釘，透視明確螺釘置入滿意。根據椎體破壞特點確定固定節段。采用2根長度適宜的固定棒，塑形后置入并進行撐開復位固定，透視明確矯正后凸畸形。置入2根引流管，清洗并逐層關閉切口。

對照組采用常規前路切口。T4～T11患病者取側臥位，經胸入路；以患病節段為中心，肋骨切除后開胸，切口長度為20～30cm，清理、縫扎患病部位血管，顯露患病椎體及相應的椎間盤。T12～L1患病者胸腹聯合進入，切口長度為20～30cm，第12肋切除、后膜推開，打開腹壁肌肉、胸腹膜后，顯露患病椎體。③L1～L2患病者采用“腎切口”，L3～L5患病者選擇倒“八”字腹膜外切口，切口長度為20～30 cm，逐步分離腹內外斜肌、腹橫肌纖維等，向內側對后腹膜進行鈍性分離直至病灶組織顯露。

觀察組采用前路小切口入路，選擇病變相對嚴重側進入。T4～T8選擇肋間隙入路，肋間隙定位較患病節段最上位胸椎增加1個肋骨平面，切口長度為7～10 cm。T9～T11患病者選擇肋骨切除進入，以病變節段中心增加2個肋骨平面、在椎旁8 cm左右處作斜形切口，長度為7～10 cm。T12～L1患病者采用前外側切除第11肋骨進入，由肋骨角到肋骨尖，切口長度為8～10 cm。以T12、L1椎間隙為標準，病灶靠上者將部分肋骨切除，從胸膜外進入；病灶靠下者切開腹壁肌肉進入。L1～L2選擇前外側切除第12肋進入，由肋骨角到肋骨尖，切口長度為7～ 8 cm，經腹膜外進行腰大肌顯露。L2～L4選擇倒“八”字手術切口，長度為6～8 cm。若腰大肌膿腫較嚴重，先沿膿腫切開，顯露患病椎間盤及椎體。根據患者具體情況選擇采用克氏針阻擋技術(8例)、 Synframe拉鉤系統輔助顯露病灶(19例)、改良克氏針阻擋拉鉤輔助顯露(5例)。

兩組清除病灶、植骨融合步驟基本一致。術中肉眼進行椎旁膿腫探查，空針穿刺觀察膿液流出情況，處理患病節段血管。根據手術前三維重建CT圖像以及術中觀察明確切除范圍，切除患病椎體病灶、椎間盤組織直至創面出現新鮮滲血，仔細刮除椎管后壁的空洞病灶，清理椎管內膿液、肉芽組織等，術腔采用溫生理鹽水沖洗，選擇明膠海綿，以1 g鏈霉素、1 g異煙肼混合物浸潤后填塞病腔。取切口同側髂骨，取骨規格以植骨窗骨缺損為標準，修剪后在骨缺損處植入并嚴實打壓，探查無硬膜囊受壓，植骨塊植入穩固后留置常規引流管，逐層關閉切口；術后15～18個月開展規范化抗結核治療。

1.4 觀察指標

比較兩組患者圍手術期相關指標；評價術前、術后1 d、3個月、末次隨訪時的疼痛VAS評分(VAS)[5]、檢測紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、測量后凸Cobb角；術前、末次隨訪比較兩組ASIA分級[6]；比較Bridwell骨融合分級[7]。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組圍術期指標及隨訪時間比較

觀察組切口長度、手術時間、術中出血量顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組隨訪指標比較

兩組患者術后1 d、3個月、末次隨訪時的ESR、VAS、Cobb角數值均顯著低于術前，(P<0.05)；觀察組術后1 d的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組隨訪指標比較

2.3 兩組ASIA分級、Bridwell 骨融合分級比較

兩組末次隨訪時的ASIA分級較術前均顯著改善(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組Bridwell骨融合分級差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組ASIA分級、Bridwell 骨融合分級比較

3 討論

目前，對于后凸畸形、骨質破壞嚴重以及病灶主要破壞前、中柱的胸腰椎結核患者，采用前路結核病灶清除、植骨融合聯合后路內固定術治療已成為較佳的術式選擇，能夠兼顧穩固的內固定以及病灶清除、植骨融合效果。前路手術不僅能夠有效清除椎體前中柱病灶，也能徹底清除兩側腰大肌膿腫，能夠充分地進行病灶顯露，在直視下進行相關手術步驟[8]。但常規前路手術切口長達25～30cm，創傷大、出血量多也是尚需解決的難題之一，鄰近組織損傷風險性大，術后恢復較慢。隨著微創理念的逐漸推廣，胸腰椎結核手術前路切口的選擇也應向減輕創傷的方向發展[9]。

本研究中，觀察組切口長度、手術時間、術中出血量等數據均顯著低于對照組(P<0.05)，說明前路小切口在降低手術創傷、縮短術后恢復時間方面具有良好效果。而作為消耗性疾病，患者手術耐受性相對較差，降低手術創傷對于手術順利進行以及術后康復而言，均有積極意義。傳統前路手術切口因考慮視野顯露不充分，影響病灶清除，需較長的切口，這也受到手術技術、輔助工具以及患病節段數的限制。本研究前路小切口得以順利實施，得益于新型拉鉤以及改良輔助撐開工具的應用，顯著降低了小切口下的術野顯露難度。Synframe拉鉤系統能夠提供全方位360°牽引，可調節拉鉤深度，能夠沿牽引軸平面旋轉，基本能夠滿足了燒瓶狀視野的需求，利于顯露前路病灶[10]。克氏針阻擋技術即在正常的病灶上下位椎體上插入克氏針，在拉鉤牽拉基礎上阻擋周圍軟組織，尤其對于腹膜外進入者更為有效。改良克氏針阻擋拉鉤系統是在克氏針阻擋的基礎上聯合1個2 cm寬的深部拉鉤，能夠提高阻擋效果[11-12]。隨訪發現，除觀察組術后1 d的VAS評分顯著低于對照組外，兩組其余隨訪時間的ESR、VAS等指標差異無統計學意義(P>0.05)，說明前路小切口病灶清除以及植骨融合能夠獲得傳統手術切口一致的近期療效，其優勢表現在降低手術創傷方面。盡管如此，但前路小切口的運用依然要建立在把握一定的手術適應證方面，納入患者的病灶累及范圍相對較小，分布于T4～L4水平，累及連續1～2個節段；此外，該術式不適用于大范圍椎旁膿腫以及小切口下病灶完全顯露較困難者，有胸腹部手術史導致瘢痕粘連者也屬于該技術的相對禁忌。

綜上所述，前路小切口與常規前路切口用于胸腰椎結核病灶清除、植骨融合內固定，均能夠有效減輕疼痛癥狀，糾正脊柱后凸畸形，改善脊柱功能，但小切口能夠有效減少手術創傷，加快術后康復。